45例成人法乐氏四联症围手术期的监护体会
作者：刘晓莉 杜俊兰 朱学敏 袁华
单位：刘晓莉(第三军医大学附属新桥医院心血管外科，重庆 400037)；杜俊兰(第三军医大学附属新桥医院心血管外科，重庆 400037)；朱学敏(第三军医大学附属新桥医院心血管外科，重庆 400037)；袁华(第三军医大学附属新桥医院心血管外科，重庆 400037)
关键词：成人；法乐氏四联症；围手术期；监护
第三军医大学学报000540 中图法分类号： R473.6 文献标识码： B
文章编号：1000-5404(2000)05-0489-01
Perioperative monitoring for 45 adults with Fallot's tetralogy
, http://www.100md.com
成人法乐氏四联症由于其病理生理的特殊性，其手术和围手术期监护与儿童不同。我科1987年1月至1998年12月共行16岁以上成人法乐氏四联症根治手术45例，现对其围手术期的监护观察和处理体会报告如下。
1 术前准备
成人法乐氏四联症，症状及体征明显，病程长，顾虑多，病人的必理负担较之儿童重，除耐心做好病人思想工作外，应嘱其卧床休息，间断吸氧，术前一周静滴极化液以增加心肌储备，术前2 d使用抗菌素防止感染，同时使用维生素kl针10～20 mg静滴。
2 术后管理
2.1 循环系统的监护
成人法乐氏四联症心肌细胞变性和纤维化，左心室肥厚较儿童更严重，加之手术转流时间长，组织牵拉水肿更明显引起心肌收缩无力和顺应性下降，术后低心排，心律失常等并发症发生率高达25%[1]。因此术后要密切观察血压、心率、心律、中心静脉压、尿量及血球压积的变化，根据以上观察指标及时补充血容量，防上低容量性休克。术后收缩压维持在12 kpa以上，中心静脉压在1.0 kpa左右，尿量72 ml/h。术后使用洋地黄类药物强心治疗的患者，护理中应定期检查血钾，防止低钾、洋地黄中毒，本组发生低心排10例，因护理周全及时发现，治疗全愈8例，另2例术后发生顽固性低心排，抢救无效而死亡。
, 百拇医药
2.2 呼吸系统的监护
本组病人术后均带气管插管进入ICU病房，给予呼吸机支持呼吸，病人未清醒时呼吸方式选用定容控制呼吸， 必要时可给予少量PEEP，一般为5cm H2O压力，以改善肺泡通气，吸氧浓度开始为60%，2～3 h后改为40%，呼吸机的时间长短病情的轻重、心脏畸形的程度、循环是否稳定、出血情况而定，大部分病人术后24 h内拔掉气管插管。重症病人呼吸机需要支持48 h，甚至更长的时间，对于72 h后不能脱机病人改鼻插管或行气管切开，以利口腔及气管管理。成人法四，病程长，病情多危重，术后呼吸机支持一般较儿童长，气管切开者亦较儿童多，注意气管插管位置的深度，一般为第3、4胸椎之间较适宜，同时注意有无胸腔积液等，法四根治术后左心负荷增加，肺血骤然增多，或者纵隔毛细淋巴管破裂，常出现胸腔大量积液，而影响肺功能，使病人不能脱离呼吸机，本组发现大量胸腔积液5例，给予多次胸穿或胸腔引流，加强强心利尿后治愈。
2.3 水电解质的监测
, http://www.100md.com
成人法四，心肌应激性高，水电解质的微小变化均可引起心律紊乱，术中术后要求严密监测钾、钠、氯和中心静脉压，尽量维持在最佳状态，术后早期1～2h测量各项指标1次。
2.4 术后引流管管理
体外转流时间长，凝血因子进一步破坏，因此术后容易出血[2]。术后引流量较儿童明显增多，本组病人第一个24小时胸腔引流量多在500～800 ml，个别病人达1 000 ml以上。发生心填塞而再次开胸4例，较之儿童为多。因此，术后要加强引流管管理。及时挤压引流管，保持引流管通畅，防止弯折、扭曲，严格观察引流液的性质、颜色和流出速度，密切注意血压、中心静脉压的变化。如引流连续每小时超过200 ml，或出现引流量突然减少，心律增快血压下降，中心静脉压升高，尿量减少等心包填塞征象，应尽早再次开胸止血。
2.5 肾脏功能的监护
, 百拇医药 由于长期慢性缺氧，不少病人术前就有不同程度的肾功能损害，重症病人常有下肢浮肿，尿蛋白～，文献[3]报道达6.7%，加之体外循环手术对肾脏的损伤，术后体内代谢产物增多，进一步增加肾脏负担，血红蛋白尿对肾小管的损害，特别是术后低心排进一步加重肾脏缺血缺氧，可导致急性肾功能衰竭。本组1例术后发生急性肾衰，抢救无效死亡。因而术后定期检查肾功能，加强对尿量的观察，注意尿的颜色、性质、比重、保持尿管通畅，病情允许应尽早拔除尿管。防止尿路感染，对严重血红蛋白尿的患者应给予碱化尿液。防止肾小管堵塞，尤其注意积极纠正低心排综合症，防止缺氧和低血压是保护肾功能的关键。
总之，成人法四术后并发症多，监护难度大，但只要手术治疗满意，加强围手术期监护，手术仍可取得与儿童相似效果[3]。
作者简介：刘晓莉(1962-)，女，重庆市人，主管技师，主要从事临床护理技术方面的研究，发表论文6篇。电话：(023)68755000-74607
参考文献：
[1] 尤 伟.成人法乐氏四联症术后并发症原因分析及护理[J].解放军护理杂志，1999，14(2)：186-188.
[2] 李年发，邵和安.成人法乐氏三联症的外科治疗[J].中华外科杂志，1993,31(2)：118-119.
[3] 吴清玉，郭加强.大龄法乐氏四联症75例手术经验[J].中国循环杂志，1992，7(4)：315-317.
收稿日期：1999-10-17；修回日期：2000-03-06, 百拇医药
单位：刘晓莉(第三军医大学附属新桥医院心血管外科，重庆 400037)；杜俊兰(第三军医大学附属新桥医院心血管外科，重庆 400037)；朱学敏(第三军医大学附属新桥医院心血管外科，重庆 400037)；袁华(第三军医大学附属新桥医院心血管外科，重庆 400037)
关键词：成人；法乐氏四联症；围手术期；监护
第三军医大学学报000540 中图法分类号： R473.6 文献标识码： B
文章编号：1000-5404(2000)05-0489-01
Perioperative monitoring for 45 adults with Fallot's tetralogy
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成人法乐氏四联症由于其病理生理的特殊性，其手术和围手术期监护与儿童不同。我科1987年1月至1998年12月共行16岁以上成人法乐氏四联症根治手术45例，现对其围手术期的监护观察和处理体会报告如下。
1 术前准备
成人法乐氏四联症，症状及体征明显，病程长，顾虑多，病人的必理负担较之儿童重，除耐心做好病人思想工作外，应嘱其卧床休息，间断吸氧，术前一周静滴极化液以增加心肌储备，术前2 d使用抗菌素防止感染，同时使用维生素kl针10～20 mg静滴。
2 术后管理
2.1 循环系统的监护
成人法乐氏四联症心肌细胞变性和纤维化，左心室肥厚较儿童更严重，加之手术转流时间长，组织牵拉水肿更明显引起心肌收缩无力和顺应性下降，术后低心排，心律失常等并发症发生率高达25%[1]。因此术后要密切观察血压、心率、心律、中心静脉压、尿量及血球压积的变化，根据以上观察指标及时补充血容量，防上低容量性休克。术后收缩压维持在12 kpa以上，中心静脉压在1.0 kpa左右，尿量72 ml/h。术后使用洋地黄类药物强心治疗的患者，护理中应定期检查血钾，防止低钾、洋地黄中毒，本组发生低心排10例，因护理周全及时发现，治疗全愈8例，另2例术后发生顽固性低心排，抢救无效而死亡。
, 百拇医药
2.2 呼吸系统的监护
本组病人术后均带气管插管进入ICU病房，给予呼吸机支持呼吸，病人未清醒时呼吸方式选用定容控制呼吸， 必要时可给予少量PEEP，一般为5cm H2O压力，以改善肺泡通气，吸氧浓度开始为60%，2～3 h后改为40%，呼吸机的时间长短病情的轻重、心脏畸形的程度、循环是否稳定、出血情况而定，大部分病人术后24 h内拔掉气管插管。重症病人呼吸机需要支持48 h，甚至更长的时间，对于72 h后不能脱机病人改鼻插管或行气管切开，以利口腔及气管管理。成人法四，病程长，病情多危重，术后呼吸机支持一般较儿童长，气管切开者亦较儿童多，注意气管插管位置的深度，一般为第3、4胸椎之间较适宜，同时注意有无胸腔积液等，法四根治术后左心负荷增加，肺血骤然增多，或者纵隔毛细淋巴管破裂，常出现胸腔大量积液，而影响肺功能，使病人不能脱离呼吸机，本组发现大量胸腔积液5例，给予多次胸穿或胸腔引流，加强强心利尿后治愈。
2.3 水电解质的监测
, http://www.100md.com
成人法四，心肌应激性高，水电解质的微小变化均可引起心律紊乱，术中术后要求严密监测钾、钠、氯和中心静脉压，尽量维持在最佳状态，术后早期1～2h测量各项指标1次。
2.4 术后引流管管理
体外转流时间长，凝血因子进一步破坏，因此术后容易出血[2]。术后引流量较儿童明显增多，本组病人第一个24小时胸腔引流量多在500～800 ml，个别病人达1 000 ml以上。发生心填塞而再次开胸4例，较之儿童为多。因此，术后要加强引流管管理。及时挤压引流管，保持引流管通畅，防止弯折、扭曲，严格观察引流液的性质、颜色和流出速度，密切注意血压、中心静脉压的变化。如引流连续每小时超过200 ml，或出现引流量突然减少，心律增快血压下降，中心静脉压升高，尿量减少等心包填塞征象，应尽早再次开胸止血。
2.5 肾脏功能的监护
, 百拇医药 由于长期慢性缺氧，不少病人术前就有不同程度的肾功能损害，重症病人常有下肢浮肿，尿蛋白～，文献[3]报道达6.7%，加之体外循环手术对肾脏的损伤，术后体内代谢产物增多，进一步增加肾脏负担，血红蛋白尿对肾小管的损害，特别是术后低心排进一步加重肾脏缺血缺氧，可导致急性肾功能衰竭。本组1例术后发生急性肾衰，抢救无效死亡。因而术后定期检查肾功能，加强对尿量的观察，注意尿的颜色、性质、比重、保持尿管通畅，病情允许应尽早拔除尿管。防止尿路感染，对严重血红蛋白尿的患者应给予碱化尿液。防止肾小管堵塞，尤其注意积极纠正低心排综合症，防止缺氧和低血压是保护肾功能的关键。
总之，成人法四术后并发症多，监护难度大，但只要手术治疗满意，加强围手术期监护，手术仍可取得与儿童相似效果[3]。
作者简介：刘晓莉(1962-)，女，重庆市人，主管技师，主要从事临床护理技术方面的研究，发表论文6篇。电话：(023)68755000-74607
参考文献：
[1] 尤 伟.成人法乐氏四联症术后并发症原因分析及护理[J].解放军护理杂志，1999，14(2)：186-188.
[2] 李年发，邵和安.成人法乐氏三联症的外科治疗[J].中华外科杂志，1993,31(2)：118-119.
[3] 吴清玉，郭加强.大龄法乐氏四联症75例手术经验[J].中国循环杂志，1992，7(4)：315-317.
收稿日期：1999-10-17；修回日期：2000-03-06, 百拇医药