钛轮钉制作鼻烟壶动静脉内瘘用于血液透析的效果观察
作者：崔建强 张凡 王涛 张人杰 郭东阳 陈昭颉
单位：中国人民解放军成都军区总医院，中国四川 成都 610083
关键词：动静脉瘘；外科学；血液透析；钛；吻合术，外科
湖南医学000501[摘 要]目的探讨长期血液透析患者钛轮钉鼻烟壶动静脉内瘘的优势。方法总结本 院68例血液透析患者的钛轮钉鼻烟壶动静脉内瘘制作方法、内瘘成熟时间、血流量及成活时 间等，并与317例前臂钛轮钉动静脉内瘘进行比较。结果钛轮钉鼻烟壶动静脉内瘘制作 简便、存活时间长、血流量丰富、并发症少，但成熟时间稍长。结论钛轮钉鼻烟壶动静 脉内瘘是上肢血液透析用动静脉内瘘的最佳选择。
[中图分类号] R459.5；R654.4 [文献标识码] A [文章编号] 1001-9421(2000)05-0321-03
, http://www.100md.com
Observation on the Effects of Snuffbox Arteriovenous Fistulae
with Titanium Wheel Nail for Hemodialysis
CUI Jian-qiang, ZHANG Fan,WANG Tao,ZHAN Ren-jie,GUO Dong-yang,CHEN Zhao-jie
(Dept. of Nephrology, The General Hospital of PLA, Chengdu Military Command, Chengdu, 610083, China)
[Abstract]ObjectiveTo investigate the advantages of snuffbox arteriovenous fistulae with titanium wheel nail in patients subj ected to long-term hemodialysis. Methods The operation technique, matur e time , blood stream flux and survival time of these fistulae in 68 patients s ubjected to long-term hemodialysis in our hospital were summarized, comparing to those of forearm arteriovenous fistulae with titanium wheel nail in 317 patients treated by similar hemodialysis. Results The snuffbox arterioveno us fistula with titanium wheel nail was easy to create, showing long surviv al time, sufficient flux of blood stream and less complication; but its mature time was slightly longer than that of forearm arteriovenous fistulae. Conc lusion The snuffbox arteriovenous fistula with titanium wheel nail is the best choice among the forearm arteriovenous fistulae used in patients subjected t o long-term hemodialysis.
, 百拇医药
[Key words] arteriovenous fistula/SU; hemodialysis; ti tanium; anastomosis,surgical
动静脉内瘘(AVF)是慢性肾功能衰竭血液透析患者的生命线。通过钛轮钉制作 的动静脉内瘘因其瘘口稳定、使用寿命长、制作方便等而广泛采用。如何提高动静脉内瘘的 使用寿命、减少并发症是研究血液透析通路的主要课题之一。传统的钛轮钉吻合建立血管通 路的手术部位以前臂桡侧腕横纹上2 cm 处桡动脉与头静脉吻合最为常用。作者从1993年起 采用前臂鼻烟壶桡动脉分支与头静脉分支吻合制作动静脉内瘘用于长期血液透析，与上述传 统方法相比较具有使用寿命长、并发症少等优点，现总结报道如下。
1 对象和方法
1.1 病例与分组 全部病例均为本院1989年12月至2000年3月慢性肾功能衰 竭长期血液透析治疗患者，共385例，其中男性274例，女性111例，平均年龄(38.6±18.6) 岁。原发病为慢性肾炎308例，慢性肾盂肾炎24例，高血压肾病21例，糖尿病肾病11例，间 质性肾炎10例，急进型肾炎6例，多囊肾5例。上述病例分为鼻烟壶治疗组(68例)和前臂桡侧 对 照组(317例)。两组间患者年龄、性别及病因相比较差异均无显著性。
, 百拇医药
1.2 手术方法 血管吻合器械采用山东新华医疗器械厂生产的血管内瘘吻合 器。常规消毒铺巾，1%普鲁卡因局部麻醉，手术分离出对应的动静脉后，结扎远端，近端用 上述血管吻合器械通过钛轮钉作端端吻合。其中鼻烟壶组于鼻烟壶窝底部桡动脉搏动明显处 作长1 cm 左右的横切口，先游离出头静脉或其分支1～1.5 cm，再切开手背筋膜于拇长伸肌 和拇短伸肌的肌腱之间游离出桡动脉分支长1 cm，按上述方法吻合。前臂桡侧组于桡侧腕横 纹近端2～3 cm 处桡动脉和头静脉之间作长2～3 cm 的纵形切口，分别游离出头静脉和桡动 脉长约2～3 cm，按上述方法吻合。
1.3 观察指标 所有患者均记录不同部位内瘘所用钛轮钉直径、内瘘成熟时 间(即达到有效血流量的时间)、透析时血流量及手术成功率等；采用彩色超声多普勒对两组 的部分患者成熟后的瘘口血流量进行了测定；对各组的内瘘存活时间进行了观察。内瘘存活 时间指内瘘连续使用至因血流量不足、血栓、闭塞等导致其停止使用的时间，不包括病人死 亡等非内瘘本身因素导致内瘘停止使用的情况。
, 百拇医药
1.4 统计学方法 计数资料用
±s 表示，采用t检验 进行统计处理；计量资料用χ2检验。
2 结果
2.1 两组AVF瘘口不同直径钛钉使用情况比较 从表1中可以看出，鼻烟壶 组所用钛轮钉以2.0 mm 居多，而前臂桡侧组以2.5 mm 钛轮钉为主，两者比较，差异有非常 显著性(χ2=11.5，P<0.01)。
表1 两组不同直径钛轮钉的使用情况比较(例数，%) 组别
2.0 mm
2.5 mm
3.0 mm
, 百拇医药
鼻烟壶组
42(61.2)
26(38.8)
0(0)
前臂桡侧组
123(38.8)
190(60.0)
4(1.3)
2.2 其他指标情况比较 表2中显示鼻烟壶组AVF存活时间明显长于前臂 桡侧组(t=4.5，P<0.01)，但内瘘成熟时间也长于前臂桡侧组(t=8.6，P <0 .01)。虽然超声多普勒所测鼻烟壶组血流量小于前臂桡侧组(t=5.0，P<0.01)，但 实际使用中两组血液透析时血流量均能达到200 ml/min 以上。表2 两组内瘘观察指标结果比较* 组别
, 百拇医药
成熟时间(d)
血流量(ml/min)
存活时间(月)
鼻烟壶组
32.2±7.8(68)
1015.4±467.5(38)
56.6±20.5(54)
前臂桡侧组
22.0±9.1(317)
1490.2±541.9(189)
44.0±18.1(248)
, 百拇医药
* 括号内为观察例数
3 讨论
3.1 手术操作要点 鼻烟壶位于腕后区外侧部，当拇指外伸时呈尖向外侧 的三角形凹陷，其窝底部为舟骨及大多角骨，桡侧为拇长展肌及拇短伸肌肌腱，尺侧为拇长 伸肌肌腱。头静脉或其分支一般刚好从其浅表层通过，而桡动脉在深层从窝底向远端行走。 手术取鼻烟窝底部桡动脉搏动明显处横切口一般正好跨过头静脉，头静脉的寻找和分离均十 分简便，但要注意避免分离过长。由于该处桡动脉略细且位置较深，加之手术视野狭小，故 游离桡动脉并与头静脉吻合有一定难度，这也正是该手术的关键。对此作者有以下经验：① 切口选择在窝底部动脉搏动明显处，分离时沿动脉搏动位置进行有助于较快找到桡动脉。② 游离桡动脉时操作应仔细轻柔，桡动脉每一条细小分支均可导致意想不到的出血，应仔细结 扎。③游离桡动脉的长度要适中，需根据患者的动脉深浅而定，一般以1 cm 为佳，过长易 成角，过短则不易吻合。④钛轮钉的直径不要追求过大。本文资料表明，直径2.0 mm 的钛 轮钉既容易吻合又能提供足够的血流量，应作为首选。
, 百拇医药
3.2 鼻烟壶部制作AVF的优点 利用鼻烟壶部血管制作动静脉瘘国内已有于 立新等报道[1，2]，但其动静脉吻合采用缝合法进行。鼻烟壶AVF有以下多种优点 ：①桡动脉与头静脉位置靠近，易于吻合。②切口小且与皮纹一致，愈合后不影响美观。③ 保持了桡动脉的连续性。④是上肢最远端的内瘘，一旦闭塞后可改为前臂内瘘。⑤不易发生 窃血综合征。⑥手术部位离心脏较远，对心脏影响较小。⑦对手的供血影响较小。结合本文 的临床观察结果，作者认为鼻烟壶动静脉内瘘与前臂桡侧动静脉内瘘比较最大的优点是多提 供了5 cm 左右的穿刺血管，减少了反复同一部位穿刺引起的内瘘失败。长期血液透析动静 脉内瘘对心脏的形态和功能均有重要影响[3，4]。钛轮钉制作的鼻烟壶动静脉内瘘 不仅手术部位远离心脏而且钛轮钉直径小(2.0 mm 居多)，其血流量相对较小，这对减少远 期心血管并发症可能有重要作用。此外，作者认为与缝合方式制作的鼻烟壶动静脉内瘘相比 ，本方法还具有以下优点：①瘘口固定，不易产生瘘口术后肿胀、狭窄、血栓形成及长期使 用后瘘口扩张等并发症，故使用时间明显延长。Wolowczyk L[5]等报道以缝合法制 作的鼻烟壶动静脉内瘘24 h 内血栓形成率高达11%，其1年和5年内瘘存活率分别为65%和45% ；而本组病例无一例血栓形成，5年存活时间在80%以上，支持上述观点。②操作更为简便， 操作熟练者手术全程时间可缩短至1 h 内。③因全为端端吻合，远端动静脉均予以结扎，与 端侧及侧侧吻合相比既增加了内瘘血流量又减少了远端的静脉回流阻力，进一步防止了手部 肿胀(窃血综合征)。
, http://www.100md.com
钛轮钉制作鼻烟壶动静脉内瘘是长期血液透析患者血管通路的最佳选择。但目前多数医院还 未开展该手术或未将其作为主要的内瘘术式。作者分析可能有以下几种原因：①认为该处动 静脉较细，动脉解剖结构复杂，手术难度大故不愿开展。其实情况并非如此，只要操作熟练 后手术难度和前臂桡侧动静脉内瘘基本相同。②认为该处动静脉太细，达不到血透的要求。 从本文及其他作者临床观察可知，此担心完全多余。③已长期习惯采用缝合方式吻合而未购 置钛轮钉内瘘吻合器械，故未开展。④对该术式优点缺乏认识。
3.3 注意事项 采用钛轮钉制作鼻烟壶动静脉内瘘用作长期血透通路虽然有 以上诸多优点，但亦存在不足之处。使用该术式时应注意以下几点：①静脉管径是影响内瘘 成功的重要因素之一[6]，对血管条件差者尽量不选该术式。Wolowczyk L[5 ]等认为该术式效果男性明显优于女性，左侧优于右侧。②糖尿病、老年患 者等有动脉 硬化者应避免使用该术式。③本文资料显示该内瘘成熟时间稍晚，因此应避免过早使用。
, 百拇医药
[作者简介] 崔建强(1965-)，男，四川 天全县人，主治医师，肾内科硕士，主要从事肾脏病的临床和研究工作。
[参 考 文 献]
[1] 于立新.手腕鼻烟壶部动静脉内瘘术用于血液透析[J].中华泌尿外科杂志，1991，12(4)：292.
[2] 于立新，韩献萍，杨铁成，等.动静脉内瘘术用于血液透析的临床 研究[J].中华泌尿外科杂志，1997，18(7)：433.
[3] Bailey WB,Talley JD.High-output cardiac failure related t o hemodialysis arteriovenous fistula[J].J Ark Med Soc,2000,96(9):340.
[4] De Lima JJ, Vieira ML,Molnar LJ,et al.Cardiac effects of persi stent hemodialysis arteriovenous access in recipients of renal allograft [J]. Cardi ology,1999,92(4):236.
, 百拇医药
[5] Wolowczyk L,Williams AJ,Donovan KL,et al.The snuffbox arteriov enous fistula for vascular access[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2000,19(1):7 0.
[6] Wong V,War R,Taylor J,et al.Factors associated with early fail ure of arteriovenous fistulae for haemodialysis access[J].Eur J Vasc Endovas c Surg,1996,12:207.
[收稿日期] 2000-06-24, http://www.100md.com
单位：中国人民解放军成都军区总医院，中国四川 成都 610083
关键词：动静脉瘘；外科学；血液透析；钛；吻合术，外科
湖南医学000501[摘 要]目的探讨长期血液透析患者钛轮钉鼻烟壶动静脉内瘘的优势。方法总结本 院68例血液透析患者的钛轮钉鼻烟壶动静脉内瘘制作方法、内瘘成熟时间、血流量及成活时 间等，并与317例前臂钛轮钉动静脉内瘘进行比较。结果钛轮钉鼻烟壶动静脉内瘘制作 简便、存活时间长、血流量丰富、并发症少，但成熟时间稍长。结论钛轮钉鼻烟壶动静 脉内瘘是上肢血液透析用动静脉内瘘的最佳选择。
[中图分类号] R459.5；R654.4 [文献标识码] A [文章编号] 1001-9421(2000)05-0321-03
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Observation on the Effects of Snuffbox Arteriovenous Fistulae
with Titanium Wheel Nail for Hemodialysis
CUI Jian-qiang, ZHANG Fan,WANG Tao,ZHAN Ren-jie,GUO Dong-yang,CHEN Zhao-jie
(Dept. of Nephrology, The General Hospital of PLA, Chengdu Military Command, Chengdu, 610083, China)
[Abstract]ObjectiveTo investigate the advantages of snuffbox arteriovenous fistulae with titanium wheel nail in patients subj ected to long-term hemodialysis. Methods The operation technique, matur e time , blood stream flux and survival time of these fistulae in 68 patients s ubjected to long-term hemodialysis in our hospital were summarized, comparing to those of forearm arteriovenous fistulae with titanium wheel nail in 317 patients treated by similar hemodialysis. Results The snuffbox arterioveno us fistula with titanium wheel nail was easy to create, showing long surviv al time, sufficient flux of blood stream and less complication; but its mature time was slightly longer than that of forearm arteriovenous fistulae. Conc lusion The snuffbox arteriovenous fistula with titanium wheel nail is the best choice among the forearm arteriovenous fistulae used in patients subjected t o long-term hemodialysis.
, 百拇医药
[Key words] arteriovenous fistula/SU; hemodialysis; ti tanium; anastomosis,surgical
动静脉内瘘(AVF)是慢性肾功能衰竭血液透析患者的生命线。通过钛轮钉制作 的动静脉内瘘因其瘘口稳定、使用寿命长、制作方便等而广泛采用。如何提高动静脉内瘘的 使用寿命、减少并发症是研究血液透析通路的主要课题之一。传统的钛轮钉吻合建立血管通 路的手术部位以前臂桡侧腕横纹上2 cm 处桡动脉与头静脉吻合最为常用。作者从1993年起 采用前臂鼻烟壶桡动脉分支与头静脉分支吻合制作动静脉内瘘用于长期血液透析，与上述传 统方法相比较具有使用寿命长、并发症少等优点，现总结报道如下。
1 对象和方法
1.1 病例与分组 全部病例均为本院1989年12月至2000年3月慢性肾功能衰 竭长期血液透析治疗患者，共385例，其中男性274例，女性111例，平均年龄(38.6±18.6) 岁。原发病为慢性肾炎308例，慢性肾盂肾炎24例，高血压肾病21例，糖尿病肾病11例，间 质性肾炎10例，急进型肾炎6例，多囊肾5例。上述病例分为鼻烟壶治疗组(68例)和前臂桡侧 对 照组(317例)。两组间患者年龄、性别及病因相比较差异均无显著性。
, 百拇医药
1.2 手术方法 血管吻合器械采用山东新华医疗器械厂生产的血管内瘘吻合 器。常规消毒铺巾，1%普鲁卡因局部麻醉，手术分离出对应的动静脉后，结扎远端，近端用 上述血管吻合器械通过钛轮钉作端端吻合。其中鼻烟壶组于鼻烟壶窝底部桡动脉搏动明显处 作长1 cm 左右的横切口，先游离出头静脉或其分支1～1.5 cm，再切开手背筋膜于拇长伸肌 和拇短伸肌的肌腱之间游离出桡动脉分支长1 cm，按上述方法吻合。前臂桡侧组于桡侧腕横 纹近端2～3 cm 处桡动脉和头静脉之间作长2～3 cm 的纵形切口，分别游离出头静脉和桡动 脉长约2～3 cm，按上述方法吻合。
1.3 观察指标 所有患者均记录不同部位内瘘所用钛轮钉直径、内瘘成熟时 间(即达到有效血流量的时间)、透析时血流量及手术成功率等；采用彩色超声多普勒对两组 的部分患者成熟后的瘘口血流量进行了测定；对各组的内瘘存活时间进行了观察。内瘘存活 时间指内瘘连续使用至因血流量不足、血栓、闭塞等导致其停止使用的时间，不包括病人死 亡等非内瘘本身因素导致内瘘停止使用的情况。
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1.4 统计学方法 计数资料用
±s 表示，采用t检验 进行统计处理；计量资料用χ2检验。2 结果
2.1 两组AVF瘘口不同直径钛钉使用情况比较 从表1中可以看出，鼻烟壶 组所用钛轮钉以2.0 mm 居多，而前臂桡侧组以2.5 mm 钛轮钉为主，两者比较，差异有非常 显著性(χ2=11.5，P<0.01)。
表1 两组不同直径钛轮钉的使用情况比较(例数，%) 组别
2.0 mm
2.5 mm
3.0 mm
, 百拇医药
鼻烟壶组
42(61.2)
26(38.8)
0(0)
前臂桡侧组
123(38.8)
190(60.0)
4(1.3)
2.2 其他指标情况比较 表2中显示鼻烟壶组AVF存活时间明显长于前臂 桡侧组(t=4.5，P<0.01)，但内瘘成熟时间也长于前臂桡侧组(t=8.6，P <0 .01)。虽然超声多普勒所测鼻烟壶组血流量小于前臂桡侧组(t=5.0，P<0.01)，但 实际使用中两组血液透析时血流量均能达到200 ml/min 以上。表2 两组内瘘观察指标结果比较* 组别
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成熟时间(d)
血流量(ml/min)
存活时间(月)
鼻烟壶组
32.2±7.8(68)
1015.4±467.5(38)
56.6±20.5(54)
前臂桡侧组
22.0±9.1(317)
1490.2±541.9(189)
44.0±18.1(248)
, 百拇医药
* 括号内为观察例数
3 讨论
3.1 手术操作要点 鼻烟壶位于腕后区外侧部，当拇指外伸时呈尖向外侧 的三角形凹陷，其窝底部为舟骨及大多角骨，桡侧为拇长展肌及拇短伸肌肌腱，尺侧为拇长 伸肌肌腱。头静脉或其分支一般刚好从其浅表层通过，而桡动脉在深层从窝底向远端行走。 手术取鼻烟窝底部桡动脉搏动明显处横切口一般正好跨过头静脉，头静脉的寻找和分离均十 分简便，但要注意避免分离过长。由于该处桡动脉略细且位置较深，加之手术视野狭小，故 游离桡动脉并与头静脉吻合有一定难度，这也正是该手术的关键。对此作者有以下经验：① 切口选择在窝底部动脉搏动明显处，分离时沿动脉搏动位置进行有助于较快找到桡动脉。② 游离桡动脉时操作应仔细轻柔，桡动脉每一条细小分支均可导致意想不到的出血，应仔细结 扎。③游离桡动脉的长度要适中，需根据患者的动脉深浅而定，一般以1 cm 为佳，过长易 成角，过短则不易吻合。④钛轮钉的直径不要追求过大。本文资料表明，直径2.0 mm 的钛 轮钉既容易吻合又能提供足够的血流量，应作为首选。
, 百拇医药
3.2 鼻烟壶部制作AVF的优点 利用鼻烟壶部血管制作动静脉瘘国内已有于 立新等报道[1，2]，但其动静脉吻合采用缝合法进行。鼻烟壶AVF有以下多种优点 ：①桡动脉与头静脉位置靠近，易于吻合。②切口小且与皮纹一致，愈合后不影响美观。③ 保持了桡动脉的连续性。④是上肢最远端的内瘘，一旦闭塞后可改为前臂内瘘。⑤不易发生 窃血综合征。⑥手术部位离心脏较远，对心脏影响较小。⑦对手的供血影响较小。结合本文 的临床观察结果，作者认为鼻烟壶动静脉内瘘与前臂桡侧动静脉内瘘比较最大的优点是多提 供了5 cm 左右的穿刺血管，减少了反复同一部位穿刺引起的内瘘失败。长期血液透析动静 脉内瘘对心脏的形态和功能均有重要影响[3，4]。钛轮钉制作的鼻烟壶动静脉内瘘 不仅手术部位远离心脏而且钛轮钉直径小(2.0 mm 居多)，其血流量相对较小，这对减少远 期心血管并发症可能有重要作用。此外，作者认为与缝合方式制作的鼻烟壶动静脉内瘘相比 ，本方法还具有以下优点：①瘘口固定，不易产生瘘口术后肿胀、狭窄、血栓形成及长期使 用后瘘口扩张等并发症，故使用时间明显延长。Wolowczyk L[5]等报道以缝合法制 作的鼻烟壶动静脉内瘘24 h 内血栓形成率高达11%，其1年和5年内瘘存活率分别为65%和45% ；而本组病例无一例血栓形成，5年存活时间在80%以上，支持上述观点。②操作更为简便， 操作熟练者手术全程时间可缩短至1 h 内。③因全为端端吻合，远端动静脉均予以结扎，与 端侧及侧侧吻合相比既增加了内瘘血流量又减少了远端的静脉回流阻力，进一步防止了手部 肿胀(窃血综合征)。
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钛轮钉制作鼻烟壶动静脉内瘘是长期血液透析患者血管通路的最佳选择。但目前多数医院还 未开展该手术或未将其作为主要的内瘘术式。作者分析可能有以下几种原因：①认为该处动 静脉较细，动脉解剖结构复杂，手术难度大故不愿开展。其实情况并非如此，只要操作熟练 后手术难度和前臂桡侧动静脉内瘘基本相同。②认为该处动静脉太细，达不到血透的要求。 从本文及其他作者临床观察可知，此担心完全多余。③已长期习惯采用缝合方式吻合而未购 置钛轮钉内瘘吻合器械，故未开展。④对该术式优点缺乏认识。
3.3 注意事项 采用钛轮钉制作鼻烟壶动静脉内瘘用作长期血透通路虽然有 以上诸多优点，但亦存在不足之处。使用该术式时应注意以下几点：①静脉管径是影响内瘘 成功的重要因素之一[6]，对血管条件差者尽量不选该术式。Wolowczyk L[5 ]等认为该术式效果男性明显优于女性，左侧优于右侧。②糖尿病、老年患 者等有动脉 硬化者应避免使用该术式。③本文资料显示该内瘘成熟时间稍晚，因此应避免过早使用。
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[作者简介] 崔建强(1965-)，男，四川 天全县人，主治医师，肾内科硕士，主要从事肾脏病的临床和研究工作。
[参 考 文 献]
[1] 于立新.手腕鼻烟壶部动静脉内瘘术用于血液透析[J].中华泌尿外科杂志，1991，12(4)：292.
[2] 于立新，韩献萍，杨铁成，等.动静脉内瘘术用于血液透析的临床 研究[J].中华泌尿外科杂志，1997，18(7)：433.
[3] Bailey WB,Talley JD.High-output cardiac failure related t o hemodialysis arteriovenous fistula[J].J Ark Med Soc,2000,96(9):340.
[4] De Lima JJ, Vieira ML,Molnar LJ,et al.Cardiac effects of persi stent hemodialysis arteriovenous access in recipients of renal allograft [J]. Cardi ology,1999,92(4):236.
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[5] Wolowczyk L,Williams AJ,Donovan KL,et al.The snuffbox arteriov enous fistula for vascular access[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2000,19(1):7 0.
[6] Wong V,War R,Taylor J,et al.Factors associated with early fail ure of arteriovenous fistulae for haemodialysis access[J].Eur J Vasc Endovas c Surg,1996,12:207.
[收稿日期] 2000-06-24, http://www.100md.com