肝癌栓塞化疗后严重并发症的易患因素分析
作者：胡罗建 李山云 喻芳珍 邬书本
单位：中国人民解放军第163中心医院，中国湖南 长沙 410003
关键词：肝肿瘤；药物疗法；化学栓塞，治疗性；副作用
湖南医学000525 [中图分类号] R657.4 [文献标码] B [文章编号]1001-9421(2000)05-0365-02
本院1991～1995年共施行胆道手术230例。术中出现胆-心反射91例，发生率 39.58%，均给予及时纠正。现就其防治体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 230例ASA Ⅰ～Ⅱ级病人，其中男92 例，女138例，年龄25～78岁。行单纯胆囊切除术183例，附加胆总管切开取石术47例。择期 手术195例，急症手术35例。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法 所有病人术前30 min 肌注苯巴比妥钠0.2 g、阿托品0.5 m g。硬膜外麻醉取T7～9椎间隙穿刺，头向置管3～4 cm，阻滞用药为2%利多卡因(不含 肾上腺素)。全麻以2.5%硫喷妥钠4～6 mg/kg，琥珀胆碱1.5 mg/kg 静注诱导后气管插管控 制呼吸。静脉滴注1%普鲁卡因复合液(内含0.06%琥珀胆碱和0.02%哌替啶)，并间断吸入0.8% ～1.5%异氟醚维持麻醉。
1.3 观察方法与监测指标 术中常规监测血压、心率(HR)和脉搏血氧饱和度 (SpO2)，术前有冠心病、心电图异常者及老年病人术中监测ECG。胆-心反射的标准 为：术中分离牵拉胆囊、胆管时出现心动过缓(HR<60次/min)，或较基础值减慢≥20%，或( 和)血压下降及心律失常者[1]。
1.4 统计学方法 计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 两组一般资料及胆-心反射发生的比较 两组病人的性别、年龄、体重 、身高、手术时间无显著差异(P>0.05)，但对比两种麻醉方法中胆-心反射发生率差异 有非常显著性(P<0.01)，见表1。
表1 两组病人一般资料及胆-心反射发生的比较(
±s) 组别
性别(男/女)
年龄(岁)
体重(kg)
身高(cm)
手术时间(h)
心搏 骤停
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(例)
胆-心反射
(例)
全射麻醉
24/30
56.8±6.2
62.2±6.7
165.9±1.1
1.7±0.4
0
5
硬膜外麻
68/108
, 百拇医药
52.6±9.4
63.6±8.6
167.0±1.1
1.8±0.2
1
8 6
2.2 各组因素对胆-心反射的影响 有关因素致胆-心反射发生率 比较有非常显著差异或显著差异，见表2。表2 各种因素对胆-心反射的影响 因素
胆心反射
发生率
因素
胆心反射
, 百拇医药
发生率
年龄(岁)
≥60
52.5(42/80)1)
镇痛剂静注
已用
29.7(19/64) 1)
<60
31.7(19/60)
未用
48.8(21/43)
操作时间(min)
, http://www.100md.com
≥30
48.4(32/66)1)
操作部位
进腹
29.3(22/75) 3)
<30
28.2(22/78)
胆道
48.4(31/64)
术前ECG
正常
29.8(37/124)2)
, 百拇医药
局部封闭
已用
11.9(5/42)2)
异常
52.3(44/84)
未用
45.2(19/42)
阿托品静注
已用
6.3(3/48)2)
SpO2(%)
≥95
, 百拇医药
24.3(19/78) 1)
未用
40.6(13/32)
<95
40.6(26/64)
组间比较：1)P<0.05，2)P<0.01；组内比较：3)P<0.05
本组1例术前一般情况良好，在硬膜外麻醉下行胆囊切除加胆总管探查术，术 中出现严重胆-心反射致 心搏骤停，经复苏成功后改用静脉复合全麻完成手术。术后恢复良 好。
3 讨论
胆道部位迷走神经分布密集，且有膈神经分支参与，在游离胆囊床、胆囊颈和探查胆 总管时，可发生胆-心反射和迷走-迷走反射[2]。轻者表现为恶心欲吐等牵拉反 应，重者可引起反射性冠状动脉痉挛和心肌缺血，导致心率减慢、血压下降，甚至心搏骤停 。本组病例在胆道手术操作时，硬膜外麻醉比全麻发生胆-心反射率高，推测与硬膜外阻滞 时阻滞节段的交感神经被阻滞，副交感神经处于相对兴奋状态和阻力血管及容量血管扩张， 血容量相对不足，每搏量、心排血量下降等因素有关；另外，胆道手术操作时间越长或术前 ECG异常和老年病人，胆-心反射越多见，可能系反复机械刺激胆道反射性引起心肌缺血及 老年人全身性生理功能降低之故。作者认为要防治其发生应注意以下几点：①术前必须应用 充足的抗胆碱药，如阿托品，以降低迷走神经张力，亦可在探查腹腔前适量加注一次，在进腹前手术探查时适量应用哌替啶及氟芬合剂等以起到预防作用[3]，以降低迷走 神经张力。②对全身情况差、心肺功能严重受损、急症手术、估计手术时间较长者和老年病 人，硬膜外麻醉时应分次少量给药，防止麻醉平面过宽及辅用麻醉性镇痛药对循环和呼吸的 抑制；全麻能保持术中供氧，便于呼吸管理，利于心功能维护，虽不能阻抑胆-心反射，但 发生率明显降低。对此类病人，宜选用全麻。③出现胆-心反射时，应暂停手术，用麻黄素 或阿托品纠正。④硬膜外麻醉辅用哌氟合剂时，应常规给予氧气吸入，以减少哌氟合剂的中 枢性呼吸抑制及循环干扰从而导致低氧血症，诱发胆-心反射。⑤对SpO2<95%者，应 给纯氧吸入，使SpO2恢复在95%以上。⑥鼓励术者常规施行手术区局部封闭阻滞。⑦ 对术中发生心搏骤停者，暂停手术，立即行心肺复苏。待患者生命体征稳定后，如原为硬膜 外麻醉应改为全麻。⑧加强术中监测，尤其在胆道操作期间，要密切观察心率、血压和SpO 2改变。总之，加强预防性措施、严密的术中观察和监测、及时得力的处置能有效地 防治胆道术中胆-心反射的发生，提高麻醉和手术中患者的安全性。
[作者简介]孙松峰(1959-)，男，河南登封人，主治医师，主要从事麻醉和普外科的临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 陈昆洲，高玉华.老年胆道手术麻醉中胆-心反射有关因素[J]. 中华麻醉学杂志，1992，12(6)：355-357.
[2] 刘俊生，赵 俊.现代麻醉学[M].第2版，北京：人民卫 生出版社，1997.792.
[收稿日期] 1999-03-25, 百拇医药
单位：中国人民解放军第163中心医院，中国湖南 长沙 410003
关键词：肝肿瘤；药物疗法；化学栓塞，治疗性；副作用
湖南医学000525 [中图分类号] R657.4 [文献标码] B [文章编号]1001-9421(2000)05-0365-02
本院1991～1995年共施行胆道手术230例。术中出现胆-心反射91例，发生率 39.58%，均给予及时纠正。现就其防治体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 230例ASA Ⅰ～Ⅱ级病人，其中男92 例，女138例，年龄25～78岁。行单纯胆囊切除术183例，附加胆总管切开取石术47例。择期 手术195例，急症手术35例。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法 所有病人术前30 min 肌注苯巴比妥钠0.2 g、阿托品0.5 m g。硬膜外麻醉取T7～9椎间隙穿刺，头向置管3～4 cm，阻滞用药为2%利多卡因(不含 肾上腺素)。全麻以2.5%硫喷妥钠4～6 mg/kg，琥珀胆碱1.5 mg/kg 静注诱导后气管插管控 制呼吸。静脉滴注1%普鲁卡因复合液(内含0.06%琥珀胆碱和0.02%哌替啶)，并间断吸入0.8% ～1.5%异氟醚维持麻醉。
1.3 观察方法与监测指标 术中常规监测血压、心率(HR)和脉搏血氧饱和度 (SpO2)，术前有冠心病、心电图异常者及老年病人术中监测ECG。胆-心反射的标准 为：术中分离牵拉胆囊、胆管时出现心动过缓(HR<60次/min)，或较基础值减慢≥20%，或( 和)血压下降及心律失常者[1]。
1.4 统计学方法 计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。
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2 结果
2.1 两组一般资料及胆-心反射发生的比较 两组病人的性别、年龄、体重 、身高、手术时间无显著差异(P>0.05)，但对比两种麻醉方法中胆-心反射发生率差异 有非常显著性(P<0.01)，见表1。
表1 两组病人一般资料及胆-心反射发生的比较(
±s) 组别性别(男/女)
年龄(岁)
体重(kg)
身高(cm)
手术时间(h)
心搏 骤停
, http://www.100md.com
(例)
胆-心反射
(例)
全射麻醉
24/30
56.8±6.2
62.2±6.7
165.9±1.1
1.7±0.4
0
5
硬膜外麻
68/108
, 百拇医药
52.6±9.4
63.6±8.6
167.0±1.1
1.8±0.2
1
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2.2 各组因素对胆-心反射的影响 有关因素致胆-心反射发生率 比较有非常显著差异或显著差异，见表2。表2 各种因素对胆-心反射的影响 因素
胆心反射
发生率
因素
胆心反射
, 百拇医药
发生率
年龄(岁)
≥60
52.5(42/80)1)
镇痛剂静注
已用
29.7(19/64) 1)
<60
31.7(19/60)
未用
48.8(21/43)
操作时间(min)
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≥30
48.4(32/66)1)
操作部位
进腹
29.3(22/75) 3)
<30
28.2(22/78)
胆道
48.4(31/64)
术前ECG
正常
29.8(37/124)2)
, 百拇医药
局部封闭
已用
11.9(5/42)2)
异常
52.3(44/84)
未用
45.2(19/42)
阿托品静注
已用
6.3(3/48)2)
SpO2(%)
≥95
, 百拇医药
24.3(19/78) 1)
未用
40.6(13/32)
<95
40.6(26/64)
组间比较：1)P<0.05，2)P<0.01；组内比较：3)P<0.05
本组1例术前一般情况良好，在硬膜外麻醉下行胆囊切除加胆总管探查术，术 中出现严重胆-心反射致 心搏骤停，经复苏成功后改用静脉复合全麻完成手术。术后恢复良 好。
3 讨论
胆道部位迷走神经分布密集，且有膈神经分支参与，在游离胆囊床、胆囊颈和探查胆 总管时，可发生胆-心反射和迷走-迷走反射[2]。轻者表现为恶心欲吐等牵拉反 应，重者可引起反射性冠状动脉痉挛和心肌缺血，导致心率减慢、血压下降，甚至心搏骤停 。本组病例在胆道手术操作时，硬膜外麻醉比全麻发生胆-心反射率高，推测与硬膜外阻滞 时阻滞节段的交感神经被阻滞，副交感神经处于相对兴奋状态和阻力血管及容量血管扩张， 血容量相对不足，每搏量、心排血量下降等因素有关；另外，胆道手术操作时间越长或术前 ECG异常和老年病人，胆-心反射越多见，可能系反复机械刺激胆道反射性引起心肌缺血及 老年人全身性生理功能降低之故。作者认为要防治其发生应注意以下几点：①术前必须应用 充足的抗胆碱药，如阿托品，以降低迷走神经张力，亦可在探查腹腔前适量加注一次，在进腹前手术探查时适量应用哌替啶及氟芬合剂等以起到预防作用[3]，以降低迷走 神经张力。②对全身情况差、心肺功能严重受损、急症手术、估计手术时间较长者和老年病 人，硬膜外麻醉时应分次少量给药，防止麻醉平面过宽及辅用麻醉性镇痛药对循环和呼吸的 抑制；全麻能保持术中供氧，便于呼吸管理，利于心功能维护，虽不能阻抑胆-心反射，但 发生率明显降低。对此类病人，宜选用全麻。③出现胆-心反射时，应暂停手术，用麻黄素 或阿托品纠正。④硬膜外麻醉辅用哌氟合剂时，应常规给予氧气吸入，以减少哌氟合剂的中 枢性呼吸抑制及循环干扰从而导致低氧血症，诱发胆-心反射。⑤对SpO2<95%者，应 给纯氧吸入，使SpO2恢复在95%以上。⑥鼓励术者常规施行手术区局部封闭阻滞。⑦ 对术中发生心搏骤停者，暂停手术，立即行心肺复苏。待患者生命体征稳定后，如原为硬膜 外麻醉应改为全麻。⑧加强术中监测，尤其在胆道操作期间，要密切观察心率、血压和SpO 2改变。总之，加强预防性措施、严密的术中观察和监测、及时得力的处置能有效地 防治胆道术中胆-心反射的发生，提高麻醉和手术中患者的安全性。
[作者简介]孙松峰(1959-)，男，河南登封人，主治医师，主要从事麻醉和普外科的临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 陈昆洲，高玉华.老年胆道手术麻醉中胆-心反射有关因素[J]. 中华麻醉学杂志，1992，12(6)：355-357.
[2] 刘俊生，赵 俊.现代麻醉学[M].第2版，北京：人民卫 生出版社，1997.792.
[收稿日期] 1999-03-25, 百拇医药