附加导向器的经皮腰椎间盘摘除术
作者：曹坎铎 吕志昌 李树增 张惠民
单位：曹坎铎 吕志昌 李树增(献县人民医院，河北 献县 062250)；张惠民(河北医科大学附属第三医院，河北 石家庄 050051)
关键词：
中国骨伤000550 自1993年10月至1996年10月，在经皮腰椎间盘摘除术中，经测量计算后应用导向器，克服了估计、目视角度的粗糙性。穿刺时多可一次达预定区域，有降低并发症，增加疗效，缩短手术时间的优势。报告如下：
1 临床资料
本组共48例，男30例、女18例。年龄在21至59岁之间。按刘加林[1]的分型选择适应症。膨隆型28例，突出型20例。L3，4突出3例，L4，5突出31例，L5S1突出8例，L4，5、L5S1两个间隙突出6例。根据改良的Macnab[2]疗效评定标准(优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经根受压的表现，需进一步手术治疗。本组优33例，良9例，可4例，差2例。在54个间盘穿刺中一次成功46个，另外8个在穿刺针稍有偏差时，保留针做标记，再穿刺成功。
, 百拇医药
2 导向器设计
用长27cm，宽6cm的金属板做底板，底板一长边有中间为0，两边各有12cm的刻度，并装有长26cm且能与衣板长边平行滑动的燕尾槽。槽内装有调角度及放针装置，并可在槽内左右滑动。可调出穿刺针与矢状面的角度、向尾侧倾斜角度及距中线的距离。(见图1)
3 导向器应用
所有病例均经X线片及CT片检查。CT片：L4，5及L5S1椎间盘突出均在L4，5间盘后缘水平扫一个全腹平面(因为进针点几乎在同一水平线上即L4，5间盘稍上方的髂嵴后上缘水平)，以了解穿刺针的比邻关系，初步确定进针距后正中线最远且入路安全的距离(旁开针距)及针与矢状面的成角(进针角)。X线片：患椎间隙棘突处皮肤水平贴一长约20 cm克氏针，拍片后以压痕为指示涂龙胆紫于椎间隙水平做标记，结合进针点测出向尾侧的倾斜角。
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如L4，5突出，髂嵴处进针点至标记与后正中线的交点的连线等于CT片上旁开针距，进针角就确定了。如L5S1突出，参考L4，5进针点，测出交点与进针点的距离，再测出L5S1间盘中后1/3处向后的垂直距离(要以L4棘突处皮肤为准即应减去L4以下骶后突的部分)，然后计算得出进针角。但因腰骶角的关系须考虑器械进入间盘内的问题，旁开针距一般应减小。调好导向器的进针角、倾斜角及旁开针距，一般取俯卧位，O点置于后正中线上，平行放于标记线之上，穿刺针贴于两个放针轴，即可穿刺。4 讨论
经皮腰椎间盘摘除术进针角度适宜是一项重要内容。Oink[3]认为进针应旁开8cm成45°角穿刺；刘宝仁[4]主张进针旁开8～10cm，与矢状面成45°～60°角；孙良业[5]在34具尸体上模拟L4，5穿刺，得出穿刺旁开8～12cm与矢状面成45°～75°角最安全，若在12cm外针易进入腹腔。作者认为进针与矢状面角度愈大，所下套管调节余地大，容易避开神经根进入工作三角，接近后部髓核，疗效较好，但有损伤结肠、输尿管之嫌；反之套管易受关节突阻挡而向内调节受阻，后部髓核不易取出，但上述损伤则不可能。为此我们选择角度，根据全腹CT片、X线片及实体进行测量，计算选择入路安全且最远的旁开针距，在导向器引导、X线监视下刺入，这样多可一次达预定点附近。经48例测量进针角均在45°～70°，旁开针距在8～12cm。
, http://www.100md.com
Schreiber[6]在109例手术中有1例血管损伤，2例神经损伤。本组有一例神经损伤，一月后恢复，无其它并发症。关于术中神经根受刺激引起的下肢放射异感，有的是套管压在神经根上；有的则是压在间盘上通过压力传导刺激神经根而放射。我们有以下鉴别体会：有无间盘镜及使用是否取得经验；锐针绕套管轻刺一周，如无放射则是压在间盘上；放射异感的轻与重，轻者多是压在间盘上；术中应用0.5%的利多卡因麻醉，以防神经根受到阻滞。
参考文献
[1]刘加林.关于经皮髓核摘除术的三个问题.中华骨科杂志，1993，1(13)：11.
[2]Macnab I.Negative disc exploration：An analysis of the causes of nerve root involement in 68 patients.J Bone Joint Surg (Am)，1971，53：891.
, 百拇医药
[3]Onik G，et al.Autonated percutaeous diskectomyini：Tial.patient experience.Radiology，1987，162；129.
[4]刘宝仁，党耕町，陈仲强，等.经皮腰椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症的初步报告.中华骨科杂志，1993，1(13)：8.
[5]孙良业，张定华，尹超.经皮穿刺L4，5椎间盘后1/3经路的应用解剖.中华骨科杂志，1995，12(15)：865.
[6]Schreiber A，Suezawa Y，Hansjoerg L.Does percutaneous nacleotomy with discoscopy replace and result in treatment of herniated lumbar disc，Clin Orthop，1989，238：35., 百拇医药
单位：曹坎铎 吕志昌 李树增(献县人民医院，河北 献县 062250)；张惠民(河北医科大学附属第三医院，河北 石家庄 050051)
关键词：
中国骨伤000550 自1993年10月至1996年10月，在经皮腰椎间盘摘除术中，经测量计算后应用导向器，克服了估计、目视角度的粗糙性。穿刺时多可一次达预定区域，有降低并发症，增加疗效，缩短手术时间的优势。报告如下：
1 临床资料
本组共48例，男30例、女18例。年龄在21至59岁之间。按刘加林[1]的分型选择适应症。膨隆型28例，突出型20例。L3，4突出3例，L4，5突出31例，L5S1突出8例，L4，5、L5S1两个间隙突出6例。根据改良的Macnab[2]疗效评定标准(优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经根受压的表现，需进一步手术治疗。本组优33例，良9例，可4例，差2例。在54个间盘穿刺中一次成功46个，另外8个在穿刺针稍有偏差时，保留针做标记，再穿刺成功。
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2 导向器设计
用长27cm，宽6cm的金属板做底板，底板一长边有中间为0，两边各有12cm的刻度，并装有长26cm且能与衣板长边平行滑动的燕尾槽。槽内装有调角度及放针装置，并可在槽内左右滑动。可调出穿刺针与矢状面的角度、向尾侧倾斜角度及距中线的距离。(见图1)
3 导向器应用
所有病例均经X线片及CT片检查。CT片：L4，5及L5S1椎间盘突出均在L4，5间盘后缘水平扫一个全腹平面(因为进针点几乎在同一水平线上即L4，5间盘稍上方的髂嵴后上缘水平)，以了解穿刺针的比邻关系，初步确定进针距后正中线最远且入路安全的距离(旁开针距)及针与矢状面的成角(进针角)。X线片：患椎间隙棘突处皮肤水平贴一长约20 cm克氏针，拍片后以压痕为指示涂龙胆紫于椎间隙水平做标记，结合进针点测出向尾侧的倾斜角。
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如L4，5突出，髂嵴处进针点至标记与后正中线的交点的连线等于CT片上旁开针距，进针角就确定了。如L5S1突出，参考L4，5进针点，测出交点与进针点的距离，再测出L5S1间盘中后1/3处向后的垂直距离(要以L4棘突处皮肤为准即应减去L4以下骶后突的部分)，然后计算得出进针角。但因腰骶角的关系须考虑器械进入间盘内的问题，旁开针距一般应减小。调好导向器的进针角、倾斜角及旁开针距，一般取俯卧位，O点置于后正中线上，平行放于标记线之上，穿刺针贴于两个放针轴，即可穿刺。4 讨论
经皮腰椎间盘摘除术进针角度适宜是一项重要内容。Oink[3]认为进针应旁开8cm成45°角穿刺；刘宝仁[4]主张进针旁开8～10cm，与矢状面成45°～60°角；孙良业[5]在34具尸体上模拟L4，5穿刺，得出穿刺旁开8～12cm与矢状面成45°～75°角最安全，若在12cm外针易进入腹腔。作者认为进针与矢状面角度愈大，所下套管调节余地大，容易避开神经根进入工作三角，接近后部髓核，疗效较好，但有损伤结肠、输尿管之嫌；反之套管易受关节突阻挡而向内调节受阻，后部髓核不易取出，但上述损伤则不可能。为此我们选择角度，根据全腹CT片、X线片及实体进行测量，计算选择入路安全且最远的旁开针距，在导向器引导、X线监视下刺入，这样多可一次达预定点附近。经48例测量进针角均在45°～70°，旁开针距在8～12cm。
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Schreiber[6]在109例手术中有1例血管损伤，2例神经损伤。本组有一例神经损伤，一月后恢复，无其它并发症。关于术中神经根受刺激引起的下肢放射异感，有的是套管压在神经根上；有的则是压在间盘上通过压力传导刺激神经根而放射。我们有以下鉴别体会：有无间盘镜及使用是否取得经验；锐针绕套管轻刺一周，如无放射则是压在间盘上；放射异感的轻与重，轻者多是压在间盘上；术中应用0.5%的利多卡因麻醉，以防神经根受到阻滞。
参考文献
[1]刘加林.关于经皮髓核摘除术的三个问题.中华骨科杂志，1993，1(13)：11.
[2]Macnab I.Negative disc exploration：An analysis of the causes of nerve root involement in 68 patients.J Bone Joint Surg (Am)，1971，53：891.
, 百拇医药
[3]Onik G，et al.Autonated percutaeous diskectomyini：Tial.patient experience.Radiology，1987，162；129.
[4]刘宝仁，党耕町，陈仲强，等.经皮腰椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症的初步报告.中华骨科杂志，1993，1(13)：8.
[5]孙良业，张定华，尹超.经皮穿刺L4，5椎间盘后1/3经路的应用解剖.中华骨科杂志，1995，12(15)：865.
[6]Schreiber A，Suezawa Y，Hansjoerg L.Does percutaneous nacleotomy with discoscopy replace and result in treatment of herniated lumbar disc，Clin Orthop，1989，238：35., 百拇医药