三种不同方法治疗腰椎间盘突出症的疗效分析
作者：孔晓海 陈其义 林云涛 叶肇和 梅宗贤 王睿
单位：南京市中西医结合医院，江苏 南京 210014
关键词：椎间盘突出；腰；治疗效果；牵引术；手术治疗
中国骨伤000504 【摘要】 目的 对三种不同方法治疗腰椎间盘突出症的疗效进行分析。方法 采用三维多功能牵引、经皮穿刺切吸术(APLD)及手术治疗腰椎间盘突出症280例，全部病例均有典型的临床症状和体征，经CT确诊。结果 随访2～48个月，总优良率达90.2%。并发症：三维牵引2.06%，APLD10%，开放手术5.88%，总并发症为4.64%，取得了较好疗效。结论 选择治疗方案应根据病人年龄、病史、体症、影像学检查综合分析病情，其次根据医院设备条件，医生对穿刺技巧及手术熟练程度来决定。治疗方案选择得当是预防并发症、减少复发率、提高治愈率的关键。
A Comparative Analysis of the Results of Treatment for Intervertebral Disc Herniation Using Three Different Methods
, http://www.100md.com
KONG Xiao-hai CHEN Qi-yi LIN Yun-tao et al
(Beijing Hospital of the Integration of Traditional and Western Medicine Beijing，210014)
【Abstract】 Objective To compare the curative effect of three dimensional traction，percutaneous lumbar discectomy(PLD) and open operation for the treatment of intervertebral lumbar disc herniation(LDH).Methods 280 cases with typical clinical symptom and signs of LDH had the diagnosis further confirmed by CT scanning.145 cases were treated with three dimensional traction，50 cases with PLD and 55 cases with open operation.The duration of follow up ranged from 2 to 48 months.Results The excellent and good rate was 90.22%.The complications rate of three-dimensional traction was 2.06%，PLD 10% and open operation 5.88%.The total complications rate was 4.64%.Conclusion Treatment program should be selected according to the age of patient，medical history，clinical signs，radiographic findings and a comprehensive history analysis.Proper treatment program is the key to prevent complications.
, 百拇医药
【Key Words】 Intervertebral disk displacement，lumbar Treatment effectiveness Traction Surgical treatment
我院自1994年8月～1998年7月，分别采用三维多功能牵引、经皮穿刺切吸术(简称APLD)及开放手术治疗腰椎间盘突出症280例，取得满意疗效。
1 临床资料
280例中，男164例，女116例。年龄16～75岁，平均42.6岁。病史2个月～20年，平均3.5年。首诊病人25例，占8.92%，大多数病人经外院保守治疗后(骶管冲击法、推拿、理疗、药物溶核法等)，症状无改善而入院。病变节段：L3，45例，L4，5159例，L5S1116例，其中病变3节段3例，2节段22例，单节段255例。根据胡有谷氏[1]CT片水平分区法：中央区52例，旁中央区182例，外侧区43例，极外侧区3例。根据CT片水平位髓核突出大小分为：膨出104例，突出158例，脱出游离型18例。直腿抬高试验阳性者235例，阴性者45例。膝反射、跟腱反射异常210例，皮肤感觉异常156例，伸拇肌力减弱120例。合并椎管狭窄32例，椎体滑脱5例。
, 百拇医药
2 治疗方法
2.1 三维多功能牵引 治疗145例，年龄不限，病程<3年，腰痛伴下肢放射痛，直腿抬高试验阳性，无感觉异常。影像学表现为椎间盘膨出、突出，无椎管骨性狭窄。
2.2 APLD 治疗50例，年龄<60岁，病程3～5年，反复发作腰腿痛，保守治疗6个月无效，下肢有感觉异常。影像学表现为椎间盘膨出、突出，无游离型脱出，无椎管椎间骨性狭窄。
2.3 开窗或半椎板切除术 治疗58例，年龄不限，病程>3年或急性突出者，反复发作腰腿痛保守治疗无效，严重影响工作、学习、生活，有下肢感觉异常。影像学表现椎间盘突出或游离型脱出，合并小关节突增生，侧隐窝狭窄。
2.4 全椎板切除术 治疗27例，年龄>60岁，病程>5年，反复发作腰腿痛，合并间歇性跛行，保守治疗无效。影像学表明椎间盘突出或游离型脱出，有明显的腰椎管狭窄。
, 百拇医药
3 治疗结果
三维多功能牵引法、APLD、开放手术三种方法治疗280例，按Macnab标准评定疗效：三维牵引法治疗145例，优91例，良35例，可16例，差3例，优良率为86.90%；APLD治疗50例，优41例，良5例，可2例，差2例，优良率为92%；开放手术治疗85例，优68例，良10例，可5例，差2例，优良率为91.76%。
并发症：三维多功能牵引中肋软骨损伤2例，腰腿痛症状加重1例。APLD中髓核钳折断2例，出血1例，髂肌损伤2例。开放手术：术中定位错误1例，椎间隙感染1例，硬脊膜损伤3例。经随访2～48个月，平均28个月，总优良率达90.22%。并发症以三维牵引最少(2.06%)，APLD10%，开放手术5.88%，总并发症为4.64%，疗效满意。
4 讨论
4.1 治疗方法选择 近年来我院经各种方法尝试，认为保守治疗是以三维多功能牵引辅以中药外敷、理疗、激素及甘露醇脱水剂等的中西医结合治疗。介于保守治疗与开放手术之间的方法是APLD，开放手术治疗包括开窗、半椎板、全椎板切除椎间盘摘除术。现分述如下：
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(1) 三维多功能牵引法。我院应用“长弓牌”三维多功能牵引床治疗腰椎间盘突出症145例，年龄21～75岁，大多数年龄<40岁，病史时间短，首次急性发作，有下肢放射性疼痛，而无下肢感觉异常，CT扫描示腰椎间盘膨出、突出，按胡有谷氏分区法位于A区，或中央区和旁正中区者，本方法最为适应。由于我院筛选严格，选择病人恰当，故疗效较高，由早期的优良率仅66%提高到86.9%。我们体会：该牵引床的主要工作原理是将中医的牵引、斜扳、按压融为一体，由电脑控制纵向牵引力、倾角和旋转角度。由于纵向瞬间牵引，使椎间盘中央产生负压，同时使后纵韧带产生张力有利于突出物回纳，旋转力可使小关节囊及黄韧带紧张而扩大神经根管容积，改善神经血液循环，使粘连松解、小关节复位。而前屈倾角牵引时，使椎间隙后缘加大，配合手法按压，使突出之髓核复位。通过以上三维牵引，使受压的神经根产生位移，而化学性致痛物质浓度降低和神经根受压接触面减少，改变了椎管的内环境，也是使症状得到改善的原因之一，从而使腰腿痛症状得以缓解。本理论已被越来越多的学者所认识。
(2) APLD治疗法。该方法是介于保守治疗与开放手术治疗之间的一种微创治疗方法。为提高疗效，我们除严格掌握手术适应证外，在治疗方法上也有一些创新，例如对L5S1椎间盘突出者，多数作者认为由于髂骨翼的阻挡，往往造成穿刺困难，即使改变角度穿刺成功，髓核切吸量较少，疗效较差，我院对该类病人采用髂骨钻孔方法，解决了这一难题后，优良率明显提高。APLD方法是在局麻下影像增强仪透视下经皮肤用0.8 mm的穿刺针，逐次由细到粗插入套管针到达病变椎间隙，直至直径为5.6 mm工作套管穿入为止，使皮肤与所突出的髓核间建立通道，手动环锯经套管内于纤维环上钻孔，髓核钳经套管进入椎间隙夹取髓核，往返20次左右，改用电动式旋切器进入椎间隙内切割、冲洗、抽吸与负压吸引同步进行，切吸髓核量可达3.5 g左右，部分突出变性的髓核组织可整块钳夹取出，由于大部分髓核被取出，椎间隙呈负压状态，位于盲区或残余髓核组织常常可以回纳，达到治疗目的。
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(3) 开放手术治疗。根据病人的病变程度不同，分别采用椎板开窗(52例)、半椎板切除(25例)、全椎板切除(8例)减压髓核摘除三种手术方式治疗腰椎间盘突出症85例，经随访3个月～4年，平均32.3月，优良率为90.22%，近期疗效好。作者认为，由于影像学检查手段的提高与普及，腰椎间盘突出症的诊断符合率越来越高，我们应用胡有谷氏区域性定位方法，给我们手术方法的选择提供了有力证据。近2年来除少数病人因合并腰椎管狭窄而采用全椎板切除外，绝大多数病人只需行半椎板或开窗手术即可达到摘除椎间盘、扩大神经根管之目的。该方法创伤小、手术时间短、出血量少，由于保留了小关节突，脊柱的稳定性未受到破坏，且切口小、骨切除少、疤痕反应小，避免了疤痕的再压迫。术后一周内即可下床功能锻炼，术后30天可参加轻工作，术后2月即可参加正常工作，目前该方法被越来越多的病人所接受。
4.2 并发症原因分析与处理 三维牵引并发症最少，1例原有症状加重，是由于突出髓核过大，病史时间长，牵引手法按压时用力过猛，髓核破碎进入椎管，致牵引后右下肢疼痛症状加重，经急诊手术治疗得到证实。另2例病人牵引后出现两侧肋软骨疼痛，分析原因是由于病人俯卧位时胸背部固定带未扣紧，当牵引过程中腰骶部前屈倾角时，上胸部下滑，旋转牵引时，使肋弓成为支点，致肋软骨损伤。一般经膏药或中药外敷、止痛剂等治疗，10天即可痊愈。
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APLD治疗50例中，出现并发症5例，髓核钳头损坏折断于椎间隙内2例(1例开放手术取出，另1例当即用磁棒经套管取出)，分析原因，考虑髓核钳应用一定例数后，出现金属疲劳性损伤，操作者动作粗暴所造成。髂肌损伤2例，发生于初期行L5S1间隙切吸，先做髂骨钻孔时，由于没有经验在钻穿髂骨内板的瞬间用力过猛，造成髂肌损伤，病人出现髋关节屈曲，腹股沟牵拉痛，术后卧床3天，疼痛消失。出血1例，并非损伤血管所致，而是术中使用电动旋转切吸器改变方向，做后外侧“盲区”切吸时，损伤椎体缘软骨板而渗血，当即用适量明胶海绵，经套管送入椎间隙外缘压迫，出血停止，术后无不良反应。
开放手术85例中，发生并发症5例，1例术后第10天高热，腰部剧烈疼痛，血沉升高，确诊为椎间隙感染，经绝对卧床休息、大剂量抗生素、支持等治疗40天痊愈出院。第2例并发症为定位错误，术中探查摘除了L4，5突出较小髓核，而遗漏了下一个间隙中突出更大的髓核，本次定位错误是由于骶椎腰化，6个腰椎造成。另3例是由于硬膜外粘连，术中操作粗暴，造成硬脊膜损伤，术中立即扩大手术范围，立即缝合修补2例，另1例破口较小用明胶海绵压迫5分钟，检查无脑脊液渗出，严密缝合切口，置引流管1根，48小时拔除，未出现不良反应。
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作者认为，术前术中应用抗生素较术后应用疗效好，主张术前1天开始使用抗生素至术后3天即可，术中严格无菌操作，严密止血，是预防感染的重要措施，3年来未发生椎间隙感染并发症。为避免术中定位错误，术前摄定位平片，做好标志、仔细体格检查、仔细阅CT片了解突出物与体征是否相符，如发现不相符合，立即行MRI或脊髓造影作进一步检查。
参考文献
[1] 胡有谷，吕成昱，陈伯华.腰椎间盘突出症的区域定位.中华骨科杂志，1998，18(1)：14.
[2] 应明.突出腰椎间盘的再吸收.中国脊柱脊髓杂志，1998，8(3)：163.
[3] 刘加林.经皮髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1991，11(4)：313.
[4] 刘宝仁，党耕町，陈仲强，等.经皮腰椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症的初步报告.中华骨科杂志，1993，13(1)：8.
[5] 孔晓海.经髂骨钻孔髓核切吸术初步报告.中国矫形外科杂志，1996，3(2)：126.
[6] 孔晓海，陈其义，林云涛，等.电动式经皮腰椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症50例报告.中国脊柱脊髓杂志，1997，7(5)：235.
收稿：1999-06-10
修回：1999-11-15, http://www.100md.com
单位：南京市中西医结合医院，江苏 南京 210014
关键词：椎间盘突出；腰；治疗效果；牵引术；手术治疗
中国骨伤000504 【摘要】 目的 对三种不同方法治疗腰椎间盘突出症的疗效进行分析。方法 采用三维多功能牵引、经皮穿刺切吸术(APLD)及手术治疗腰椎间盘突出症280例，全部病例均有典型的临床症状和体征，经CT确诊。结果 随访2～48个月，总优良率达90.2%。并发症：三维牵引2.06%，APLD10%，开放手术5.88%，总并发症为4.64%，取得了较好疗效。结论 选择治疗方案应根据病人年龄、病史、体症、影像学检查综合分析病情，其次根据医院设备条件，医生对穿刺技巧及手术熟练程度来决定。治疗方案选择得当是预防并发症、减少复发率、提高治愈率的关键。
A Comparative Analysis of the Results of Treatment for Intervertebral Disc Herniation Using Three Different Methods
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KONG Xiao-hai CHEN Qi-yi LIN Yun-tao et al
(Beijing Hospital of the Integration of Traditional and Western Medicine Beijing，210014)
【Abstract】 Objective To compare the curative effect of three dimensional traction，percutaneous lumbar discectomy(PLD) and open operation for the treatment of intervertebral lumbar disc herniation(LDH).Methods 280 cases with typical clinical symptom and signs of LDH had the diagnosis further confirmed by CT scanning.145 cases were treated with three dimensional traction，50 cases with PLD and 55 cases with open operation.The duration of follow up ranged from 2 to 48 months.Results The excellent and good rate was 90.22%.The complications rate of three-dimensional traction was 2.06%，PLD 10% and open operation 5.88%.The total complications rate was 4.64%.Conclusion Treatment program should be selected according to the age of patient，medical history，clinical signs，radiographic findings and a comprehensive history analysis.Proper treatment program is the key to prevent complications.
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【Key Words】 Intervertebral disk displacement，lumbar Treatment effectiveness Traction Surgical treatment
我院自1994年8月～1998年7月，分别采用三维多功能牵引、经皮穿刺切吸术(简称APLD)及开放手术治疗腰椎间盘突出症280例，取得满意疗效。
1 临床资料
280例中，男164例，女116例。年龄16～75岁，平均42.6岁。病史2个月～20年，平均3.5年。首诊病人25例，占8.92%，大多数病人经外院保守治疗后(骶管冲击法、推拿、理疗、药物溶核法等)，症状无改善而入院。病变节段：L3，45例，L4，5159例，L5S1116例，其中病变3节段3例，2节段22例，单节段255例。根据胡有谷氏[1]CT片水平分区法：中央区52例，旁中央区182例，外侧区43例，极外侧区3例。根据CT片水平位髓核突出大小分为：膨出104例，突出158例，脱出游离型18例。直腿抬高试验阳性者235例，阴性者45例。膝反射、跟腱反射异常210例，皮肤感觉异常156例，伸拇肌力减弱120例。合并椎管狭窄32例，椎体滑脱5例。
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2 治疗方法
2.1 三维多功能牵引 治疗145例，年龄不限，病程<3年，腰痛伴下肢放射痛，直腿抬高试验阳性，无感觉异常。影像学表现为椎间盘膨出、突出，无椎管骨性狭窄。
2.2 APLD 治疗50例，年龄<60岁，病程3～5年，反复发作腰腿痛，保守治疗6个月无效，下肢有感觉异常。影像学表现为椎间盘膨出、突出，无游离型脱出，无椎管椎间骨性狭窄。
2.3 开窗或半椎板切除术 治疗58例，年龄不限，病程>3年或急性突出者，反复发作腰腿痛保守治疗无效，严重影响工作、学习、生活，有下肢感觉异常。影像学表现椎间盘突出或游离型脱出，合并小关节突增生，侧隐窝狭窄。
2.4 全椎板切除术 治疗27例，年龄>60岁，病程>5年，反复发作腰腿痛，合并间歇性跛行，保守治疗无效。影像学表明椎间盘突出或游离型脱出，有明显的腰椎管狭窄。
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3 治疗结果
三维多功能牵引法、APLD、开放手术三种方法治疗280例，按Macnab标准评定疗效：三维牵引法治疗145例，优91例，良35例，可16例，差3例，优良率为86.90%；APLD治疗50例，优41例，良5例，可2例，差2例，优良率为92%；开放手术治疗85例，优68例，良10例，可5例，差2例，优良率为91.76%。
并发症：三维多功能牵引中肋软骨损伤2例，腰腿痛症状加重1例。APLD中髓核钳折断2例，出血1例，髂肌损伤2例。开放手术：术中定位错误1例，椎间隙感染1例，硬脊膜损伤3例。经随访2～48个月，平均28个月，总优良率达90.22%。并发症以三维牵引最少(2.06%)，APLD10%，开放手术5.88%，总并发症为4.64%，疗效满意。
4 讨论
4.1 治疗方法选择 近年来我院经各种方法尝试，认为保守治疗是以三维多功能牵引辅以中药外敷、理疗、激素及甘露醇脱水剂等的中西医结合治疗。介于保守治疗与开放手术之间的方法是APLD，开放手术治疗包括开窗、半椎板、全椎板切除椎间盘摘除术。现分述如下：
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(1) 三维多功能牵引法。我院应用“长弓牌”三维多功能牵引床治疗腰椎间盘突出症145例，年龄21～75岁，大多数年龄<40岁，病史时间短，首次急性发作，有下肢放射性疼痛，而无下肢感觉异常，CT扫描示腰椎间盘膨出、突出，按胡有谷氏分区法位于A区，或中央区和旁正中区者，本方法最为适应。由于我院筛选严格，选择病人恰当，故疗效较高，由早期的优良率仅66%提高到86.9%。我们体会：该牵引床的主要工作原理是将中医的牵引、斜扳、按压融为一体，由电脑控制纵向牵引力、倾角和旋转角度。由于纵向瞬间牵引，使椎间盘中央产生负压，同时使后纵韧带产生张力有利于突出物回纳，旋转力可使小关节囊及黄韧带紧张而扩大神经根管容积，改善神经血液循环，使粘连松解、小关节复位。而前屈倾角牵引时，使椎间隙后缘加大，配合手法按压，使突出之髓核复位。通过以上三维牵引，使受压的神经根产生位移，而化学性致痛物质浓度降低和神经根受压接触面减少，改变了椎管的内环境，也是使症状得到改善的原因之一，从而使腰腿痛症状得以缓解。本理论已被越来越多的学者所认识。
(2) APLD治疗法。该方法是介于保守治疗与开放手术治疗之间的一种微创治疗方法。为提高疗效，我们除严格掌握手术适应证外，在治疗方法上也有一些创新，例如对L5S1椎间盘突出者，多数作者认为由于髂骨翼的阻挡，往往造成穿刺困难，即使改变角度穿刺成功，髓核切吸量较少，疗效较差，我院对该类病人采用髂骨钻孔方法，解决了这一难题后，优良率明显提高。APLD方法是在局麻下影像增强仪透视下经皮肤用0.8 mm的穿刺针，逐次由细到粗插入套管针到达病变椎间隙，直至直径为5.6 mm工作套管穿入为止，使皮肤与所突出的髓核间建立通道，手动环锯经套管内于纤维环上钻孔，髓核钳经套管进入椎间隙夹取髓核，往返20次左右，改用电动式旋切器进入椎间隙内切割、冲洗、抽吸与负压吸引同步进行，切吸髓核量可达3.5 g左右，部分突出变性的髓核组织可整块钳夹取出，由于大部分髓核被取出，椎间隙呈负压状态，位于盲区或残余髓核组织常常可以回纳，达到治疗目的。
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(3) 开放手术治疗。根据病人的病变程度不同，分别采用椎板开窗(52例)、半椎板切除(25例)、全椎板切除(8例)减压髓核摘除三种手术方式治疗腰椎间盘突出症85例，经随访3个月～4年，平均32.3月，优良率为90.22%，近期疗效好。作者认为，由于影像学检查手段的提高与普及，腰椎间盘突出症的诊断符合率越来越高，我们应用胡有谷氏区域性定位方法，给我们手术方法的选择提供了有力证据。近2年来除少数病人因合并腰椎管狭窄而采用全椎板切除外，绝大多数病人只需行半椎板或开窗手术即可达到摘除椎间盘、扩大神经根管之目的。该方法创伤小、手术时间短、出血量少，由于保留了小关节突，脊柱的稳定性未受到破坏，且切口小、骨切除少、疤痕反应小，避免了疤痕的再压迫。术后一周内即可下床功能锻炼，术后30天可参加轻工作，术后2月即可参加正常工作，目前该方法被越来越多的病人所接受。
4.2 并发症原因分析与处理 三维牵引并发症最少，1例原有症状加重，是由于突出髓核过大，病史时间长，牵引手法按压时用力过猛，髓核破碎进入椎管，致牵引后右下肢疼痛症状加重，经急诊手术治疗得到证实。另2例病人牵引后出现两侧肋软骨疼痛，分析原因是由于病人俯卧位时胸背部固定带未扣紧，当牵引过程中腰骶部前屈倾角时，上胸部下滑，旋转牵引时，使肋弓成为支点，致肋软骨损伤。一般经膏药或中药外敷、止痛剂等治疗，10天即可痊愈。
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APLD治疗50例中，出现并发症5例，髓核钳头损坏折断于椎间隙内2例(1例开放手术取出，另1例当即用磁棒经套管取出)，分析原因，考虑髓核钳应用一定例数后，出现金属疲劳性损伤，操作者动作粗暴所造成。髂肌损伤2例，发生于初期行L5S1间隙切吸，先做髂骨钻孔时，由于没有经验在钻穿髂骨内板的瞬间用力过猛，造成髂肌损伤，病人出现髋关节屈曲，腹股沟牵拉痛，术后卧床3天，疼痛消失。出血1例，并非损伤血管所致，而是术中使用电动旋转切吸器改变方向，做后外侧“盲区”切吸时，损伤椎体缘软骨板而渗血，当即用适量明胶海绵，经套管送入椎间隙外缘压迫，出血停止，术后无不良反应。
开放手术85例中，发生并发症5例，1例术后第10天高热，腰部剧烈疼痛，血沉升高，确诊为椎间隙感染，经绝对卧床休息、大剂量抗生素、支持等治疗40天痊愈出院。第2例并发症为定位错误，术中探查摘除了L4，5突出较小髓核，而遗漏了下一个间隙中突出更大的髓核，本次定位错误是由于骶椎腰化，6个腰椎造成。另3例是由于硬膜外粘连，术中操作粗暴，造成硬脊膜损伤，术中立即扩大手术范围，立即缝合修补2例，另1例破口较小用明胶海绵压迫5分钟，检查无脑脊液渗出，严密缝合切口，置引流管1根，48小时拔除，未出现不良反应。
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作者认为，术前术中应用抗生素较术后应用疗效好，主张术前1天开始使用抗生素至术后3天即可，术中严格无菌操作，严密止血，是预防感染的重要措施，3年来未发生椎间隙感染并发症。为避免术中定位错误，术前摄定位平片，做好标志、仔细体格检查、仔细阅CT片了解突出物与体征是否相符，如发现不相符合，立即行MRI或脊髓造影作进一步检查。
参考文献
[1] 胡有谷，吕成昱，陈伯华.腰椎间盘突出症的区域定位.中华骨科杂志，1998，18(1)：14.
[2] 应明.突出腰椎间盘的再吸收.中国脊柱脊髓杂志，1998，8(3)：163.
[3] 刘加林.经皮髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1991，11(4)：313.
[4] 刘宝仁，党耕町，陈仲强，等.经皮腰椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症的初步报告.中华骨科杂志，1993，13(1)：8.
[5] 孔晓海.经髂骨钻孔髓核切吸术初步报告.中国矫形外科杂志，1996，3(2)：126.
[6] 孔晓海，陈其义，林云涛，等.电动式经皮腰椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症50例报告.中国脊柱脊髓杂志，1997，7(5)：235.
收稿：1999-06-10
修回：1999-11-15, http://www.100md.com