再次腰椎间盘手术病人的临床特征分析
作者：高苏宁 陈长玉 沈晓秋 邹晓波
单位：解放军八一医院，江苏 南京 210002
关键词：椎间盘突出；腰；诊断；术后；再手术
中国骨伤00503 【摘要】 目的 对84例腰椎间盘再次手术病人临床特征进行了资料分析，评价临床症状体征指标与术后诊断的相关性。方法 所有病人再次手术后至少随访2年以上。其中复发性椎间盘突出症34例，继发性侧椎管狭窄20例，神经根周围纤维化症20例。结果 经统计学分析，神经根周围纤维化症最常见临床诊断指标是神经根压迫症，休息痛，行走能力>0.5公里和前次手术后无痛期<1年，其中3项以上阳性者诊断符合率达75%。再次手术随访效果，神经根再压迫病变效果优于神经根周围纤维化症(P<0.01)。结论 休息痛，行走能力>0.5公里，神经根压迫症，无痛期<1年4项指标对鉴别诊断神经根周围纤维化症有较高临床实用价值。当排除实质性神经根受压后，神经根周围纤维化症的手术选择应尽量避免。
, 百拇医药
The Clinical Manifestations of Patients Undergone Revision Surgery of Intervertebral Disc Herniation GAO
Su-ning CHEN Chang-yu SHEN Xiao-qiu et al
(The Bayi Hospital of PLA Jiangsu Nanjing，210002)
【Abstract】 Objective To analyze the clinical characteristics of patients undergone secondary lumbar disc surgery and to evaluate the correlation between post operative diagnosis and clinical symptoms and signs.Methods All the patients were followed up for more than 2 years.Of the 84 cases，34 had recurrent protrusion of intervertebral discs，20 had subsequent lateral spinal canal stenosis and 20 had periradicular fibrosis.Results Clinical diagnostic criteria of periradicular fibrosis includes nerve root compression，rest pain，walking distance of more than 0.5 km and pain-free period less than 1 year after last operation.3 or all of the 4 criteria were positive in 75% of patients with periradicular fibrosis.The effect of secondary operation showed that patients with nerve root compression had better results than those with periradicular fibrosis.Conclusion The above four criteria are of high clinical significance for differential diagnosis of periradicular fibrosis.Surgical treatment of periradicular fibrosis should be avoided if parenchymatous compression of the nerve can be ruled out.
, 百拇医药
【Key Words】 Intervertebral disk displacement，lumbar Diagnosis，postoperative Reoperation
腰椎间盘突出症切除术后症状复发是腰腿痛诊治方面比较棘手的问题，其再手术率约占5%～18%[1]。一般认为[2]，因残留椎间盘再突出或继发性椎管狭窄引起坐骨神经痛再手术效果明显优于单纯性神经根周围纤维瘢痕粘连发病者。因此，术前对持续或复发性腿痛致发原因的判断十分关键。本文对我院84例资料完整下腰椎再手术病人进行分析，以探讨临床症状体征与术后诊断的相关性问题。
1 临床资料
84例腰椎间盘术后病人因腰腿痛复发而再次手术。所有病人均有明确的手术诊断，病程随访至少2年以上。本资料不包括真性腰椎滑脱症、脊柱畸形、融合手术及感染病例。
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1.1 残留椎间盘突出症 34例，男18例，女16例；年龄18～69岁，平均48岁。再手术前平均腿痛时间10月(3～28月)。病变部位：L4，518例，L5S116例；右侧14例，左侧16例，双侧4例。前次术后无痛时间5月至8年4月，平均4.6年，其中9例疼痛缓解少于1年。
1.2 继发性侧椎管狭窄症 共30例，男18例，女12例；年龄44～70岁，平均55岁。再手术前平均腿痛2年(6～58月)。病变部位：右侧10例，左侧15例，双侧5例。前次手术后无痛期1年至22年，平均11年，7例病人症状缓解1年内复发。
1.3 神经根周围纤维化症 20例，男12例，女8例；年龄31～70岁，平均53岁。再手术前平均腿痛18月(2～38月)。病变部位：L5神经根13例，S1神经根7例；右侧14例，左侧4例，双侧2例。14例病人前次手术疼痛缓解期少于1年，仅6例长于1年(4.5～11年)。
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2 治疗方法
2.1 根据腰椎间盘突出症临床表现特点，设定以下诊断指标 ①根性神经痛：神经根支配区域腿痛和皮肤感觉异常并放射至踝或相应足趾部，腰痛不明显。②神经根刺激征：主要表现为患侧直腿抬高过程中引发腿痛，而不强调抬高受限程度。③神经根压迫征：受累相应神经根支配部位运动、皮肤感觉障碍及腱反射减弱或消失。④休息痛：休息状态下腿痛发作，和运动关系不大。⑤行走能力：病人因腿痛难以继续行走的距离(公里)。⑥影像学诊断检查：所有病人均做CT检查，22例MRI检查，其中神经根周围纤维粘连病例15人。
2.2 手术方式 所有病人均是再次手术。椎间盘再突出者采用开窗髓核切除；侧椎管狭窄症选用半椎板切除或侧隐窝潜行扩大术；神经根周围单纯性纤维瘢痕粘连病变施以松解术。
3 治疗结果(表1)
表1 84例腰椎间盘再手术病人诊断指标比较(%) 诊断指标
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复发性椎间盘
突出症(34例)
继发性椎管
狭窄症(30例)
神经根周围
纤维化症(20例)
根性神经痛
83
92
88
休息痛
66
54
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78
神经根刺激征
75
66
55
行走能力
<0.5Km
65
72
33
无痛期<1年
26
23
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70
神经根压迫征
61
51
76
神经学影像
检查诊断
68
73
58
3.1 症状 各组根性神经痛均在80%以上；休息痛，神经根周围纤维化组达到81%，其他2组分别为54%和66%；行走能力比较，椎间盘复发组继发椎管狭窄组明显多见于纤维化组病人。
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3.2 体征 椎间盘复发和继发性椎管狭窄组神经根刺激征所占比例是75%和66%，高于纤维化症组(55%)。神经根压迫症则以纤维瘢痕粘连组最多见(76%)，其他2组仅为61%和51%。
3.3 病史 纤维化组多半是在1年内复发(70%)，而另2组绝大部分病例是在1年以后出现症状(26%和23%)。
从上述临床诊断指标可以看出纤维瘢痕粘连组与其他2组相比较最突出的主客观症状是神经根压迫症，休息痛，行走距离>0.5公里和症状1年内复发病史(表2)。表2 休息痛、行走能力>0.5Km、神经根压迫症和
无痛期<1年4项组合指标诊断附合率比较 诊断项目
手术诊断
复发性椎间盘
突出症(%)
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继发性椎管
狭窄症(%)
神经根周围
纤维化症(%)
4/4
3(8.8)
2(6.7)
7(35)
3/4
5(14.7)
4(13.3)
8(40)
2/4
, 百拇医药
21(61.8)
17(56.7)
3(15)
1/4
5(14.7)
7(23.3)
2(10)
3.4 影像诊断学检查 CT或MRI术前独立诊断与再手术诊断正确率，椎间盘复发组68%，继发侧椎管狭窄组72%，纤维粘连组58%。后者附合率偏低，可能是手术后椎管内正常解剖关系破坏和局部瘢痕增生造成。
3.5 随访 所有病人至少随访2年，最长18年。手术效果按优、良、无变化和加重4级评价。复发性椎间盘突出、继发椎管狭窄和纤维化组分别为92%、86%和42%(P<0.01)。
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4 讨论
4.1 腰骶神经根压迫与术后神经根周围纤维化症临床特征比较 从本资料结果看，神经根再压迫病变和纤维粘连病变之间的发病年龄、性别比例及受累节段基本相近。绝大多数病人是腿痛重于腰痛，3组病人的根性痛和神经根刺激征在80%以上。纤维粘连组最常见临床指标是休息痛，行走能力>0.5公里，神经根压迫症和前次手术无痛期<1年，与其他2组相比比率相对增高。这4项指标中3项阳性者，纤维粘连症的诊断正确率可达75%(P<0.01)，表明该4项指标对腰椎间盘术后复发性坐骨神经痛的鉴别诊断具有较满意的临床实用价值。
目前，CT，MRI等影像新技术存在相当的局限性[3，4]。Jinkins等[5]曾对120例腰椎间盘术后病人使用增强MRI检查，结果证明纤维粘连与坐骨神经痛之间缺乏相关联系。本组病人的神经影像学诊断检查符合率也偏低，这与术后局部瘢痕粘连造成的假阳性或假阴性有关。我们术中也证实：复发性椎间盘突出和椎管狭窄症病例也存在一定程度纤维粘连病变，但这些病人在神经根受压迫之前并无症状。因此，对腰椎术后失败综合征的诊断主要是以病史、症状和临床体征为依据，结合参考神经影像学诊断。
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4.2 神经根再减压与纤维粘连松解术后效果比较 本组84例病人，神经根周围纤维粘连20例(24%)，2年后手术效果评价，优良率42%，明显低于其他2组。这与其他作者报道基本相同[2]。目前比较公认的看法：对因腰椎间盘再突出或/和神经根骨性卡压者再次手术减压效果较好，而单纯神经根周围纤维粘连病变松解，往往因术后纤维瘢痕再形成使症状复发，手术失败率增加。因此，在排除复发或继发性神经根压迫前提下慎重选择神经根周围瘢痕松解手术是明智的。
4.3 关于神经根周围纤维粘连病变引起神经根损害的病理机制尚缺乏认识 CT和MRI方面的研究表明[4]，腰椎间盘术后硬脊膜外和神经根周围纤维瘢痕粘连程度相近病人，有些可出现顽固性坐骨神经痛，而另一些病人可无任何症状。有作者[6]认为，神经根内部纤维的损害是导致坐骨神经痛和根性神经障碍的主要原因。其机制可能是神经根局部环境和其本身的缺血、神经血管屏障紊乱和有毒介质综合作用的结局。但确切机理还需进一步研究。
, 百拇医药
总之，由于目前CT和MRI对腰椎间盘术后神经根周围纤维粘连病变的诊断仍存在一定局限性，临床症状特征及病史特征仍然是诊断和手术决策的重要依据。当临床排除椎管神经根和马尾压迫因素后，休息痛、行走能力>0.5公里、神经根压迫症和术后无痛期<1年4项指标中3项以上阳性者提示神经根周围纤维粘连症，手术治疗应尽量避免。
参考文献
[1] Conolly ES.Surgery for recurrent lumbar disc herniation.Clin Neurosutg，1992，39：211-216.
[2] Jnsson B，Strmqvist B.Repeat decompression of lumbar nerve roots ：A prospective 2-year evaluation.J Bone Joint Surg(Br)，1993，73：894-897.
, http://www.100md.com
[3] Annertz M，Hgglund G，Holts，et al.Contrastenhanced MRI versus myelography and contrast-enhanced CT in postdiscectomy problem.Eur Spine J，1992，1：84-88.
[4] Annertz M，Jnsson B，Strmqvist B，et al.Serial MRI in the postoperative period after lumbar discectomy.Neuroradiology，1995，37：177-182.
[5] Jinkins JR，Osborn AG，Garrett JrD，et al.Spinal nerve enhancement with Gd-DTPA：MR correlation with the postoperative lumbosacral spine.ATNR，1993，14：383-394.
[6] Olmarker K，Ryderik B，Nordborg C.Autologous nucleus pulposus induces neurophysiologic and histologic changes in porcine cauda equina nerve roots.Spine，1993，11：1425-1432.
收稿：1997-12-01
修回：1998-02-01, 百拇医药
单位：解放军八一医院，江苏 南京 210002
关键词：椎间盘突出；腰；诊断；术后；再手术
中国骨伤00503 【摘要】 目的 对84例腰椎间盘再次手术病人临床特征进行了资料分析，评价临床症状体征指标与术后诊断的相关性。方法 所有病人再次手术后至少随访2年以上。其中复发性椎间盘突出症34例，继发性侧椎管狭窄20例，神经根周围纤维化症20例。结果 经统计学分析，神经根周围纤维化症最常见临床诊断指标是神经根压迫症，休息痛，行走能力>0.5公里和前次手术后无痛期<1年，其中3项以上阳性者诊断符合率达75%。再次手术随访效果，神经根再压迫病变效果优于神经根周围纤维化症(P<0.01)。结论 休息痛，行走能力>0.5公里，神经根压迫症，无痛期<1年4项指标对鉴别诊断神经根周围纤维化症有较高临床实用价值。当排除实质性神经根受压后，神经根周围纤维化症的手术选择应尽量避免。
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The Clinical Manifestations of Patients Undergone Revision Surgery of Intervertebral Disc Herniation GAO
Su-ning CHEN Chang-yu SHEN Xiao-qiu et al
(The Bayi Hospital of PLA Jiangsu Nanjing，210002)
【Abstract】 Objective To analyze the clinical characteristics of patients undergone secondary lumbar disc surgery and to evaluate the correlation between post operative diagnosis and clinical symptoms and signs.Methods All the patients were followed up for more than 2 years.Of the 84 cases，34 had recurrent protrusion of intervertebral discs，20 had subsequent lateral spinal canal stenosis and 20 had periradicular fibrosis.Results Clinical diagnostic criteria of periradicular fibrosis includes nerve root compression，rest pain，walking distance of more than 0.5 km and pain-free period less than 1 year after last operation.3 or all of the 4 criteria were positive in 75% of patients with periradicular fibrosis.The effect of secondary operation showed that patients with nerve root compression had better results than those with periradicular fibrosis.Conclusion The above four criteria are of high clinical significance for differential diagnosis of periradicular fibrosis.Surgical treatment of periradicular fibrosis should be avoided if parenchymatous compression of the nerve can be ruled out.
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【Key Words】 Intervertebral disk displacement，lumbar Diagnosis，postoperative Reoperation
腰椎间盘突出症切除术后症状复发是腰腿痛诊治方面比较棘手的问题，其再手术率约占5%～18%[1]。一般认为[2]，因残留椎间盘再突出或继发性椎管狭窄引起坐骨神经痛再手术效果明显优于单纯性神经根周围纤维瘢痕粘连发病者。因此，术前对持续或复发性腿痛致发原因的判断十分关键。本文对我院84例资料完整下腰椎再手术病人进行分析，以探讨临床症状体征与术后诊断的相关性问题。
1 临床资料
84例腰椎间盘术后病人因腰腿痛复发而再次手术。所有病人均有明确的手术诊断，病程随访至少2年以上。本资料不包括真性腰椎滑脱症、脊柱畸形、融合手术及感染病例。
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1.1 残留椎间盘突出症 34例，男18例，女16例；年龄18～69岁，平均48岁。再手术前平均腿痛时间10月(3～28月)。病变部位：L4，518例，L5S116例；右侧14例，左侧16例，双侧4例。前次术后无痛时间5月至8年4月，平均4.6年，其中9例疼痛缓解少于1年。
1.2 继发性侧椎管狭窄症 共30例，男18例，女12例；年龄44～70岁，平均55岁。再手术前平均腿痛2年(6～58月)。病变部位：右侧10例，左侧15例，双侧5例。前次手术后无痛期1年至22年，平均11年，7例病人症状缓解1年内复发。
1.3 神经根周围纤维化症 20例，男12例，女8例；年龄31～70岁，平均53岁。再手术前平均腿痛18月(2～38月)。病变部位：L5神经根13例，S1神经根7例；右侧14例，左侧4例，双侧2例。14例病人前次手术疼痛缓解期少于1年，仅6例长于1年(4.5～11年)。
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2 治疗方法
2.1 根据腰椎间盘突出症临床表现特点，设定以下诊断指标 ①根性神经痛：神经根支配区域腿痛和皮肤感觉异常并放射至踝或相应足趾部，腰痛不明显。②神经根刺激征：主要表现为患侧直腿抬高过程中引发腿痛，而不强调抬高受限程度。③神经根压迫征：受累相应神经根支配部位运动、皮肤感觉障碍及腱反射减弱或消失。④休息痛：休息状态下腿痛发作，和运动关系不大。⑤行走能力：病人因腿痛难以继续行走的距离(公里)。⑥影像学诊断检查：所有病人均做CT检查，22例MRI检查，其中神经根周围纤维粘连病例15人。
2.2 手术方式 所有病人均是再次手术。椎间盘再突出者采用开窗髓核切除；侧椎管狭窄症选用半椎板切除或侧隐窝潜行扩大术；神经根周围单纯性纤维瘢痕粘连病变施以松解术。
3 治疗结果(表1)
表1 84例腰椎间盘再手术病人诊断指标比较(%) 诊断指标
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复发性椎间盘
突出症(34例)
继发性椎管
狭窄症(30例)
神经根周围
纤维化症(20例)
根性神经痛
83
92
88
休息痛
66
54
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78
神经根刺激征
75
66
55
行走能力
<0.5Km
65
72
33
无痛期<1年
26
23
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70
神经根压迫征
61
51
76
神经学影像
检查诊断
68
73
58
3.1 症状 各组根性神经痛均在80%以上；休息痛，神经根周围纤维化组达到81%，其他2组分别为54%和66%；行走能力比较，椎间盘复发组继发椎管狭窄组明显多见于纤维化组病人。
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3.2 体征 椎间盘复发和继发性椎管狭窄组神经根刺激征所占比例是75%和66%，高于纤维化症组(55%)。神经根压迫症则以纤维瘢痕粘连组最多见(76%)，其他2组仅为61%和51%。
3.3 病史 纤维化组多半是在1年内复发(70%)，而另2组绝大部分病例是在1年以后出现症状(26%和23%)。
从上述临床诊断指标可以看出纤维瘢痕粘连组与其他2组相比较最突出的主客观症状是神经根压迫症，休息痛，行走距离>0.5公里和症状1年内复发病史(表2)。表2 休息痛、行走能力>0.5Km、神经根压迫症和
无痛期<1年4项组合指标诊断附合率比较 诊断项目
手术诊断
复发性椎间盘
突出症(%)
, 百拇医药
继发性椎管
狭窄症(%)
神经根周围
纤维化症(%)
4/4
3(8.8)
2(6.7)
7(35)
3/4
5(14.7)
4(13.3)
8(40)
2/4
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21(61.8)
17(56.7)
3(15)
1/4
5(14.7)
7(23.3)
2(10)
3.4 影像诊断学检查 CT或MRI术前独立诊断与再手术诊断正确率，椎间盘复发组68%，继发侧椎管狭窄组72%，纤维粘连组58%。后者附合率偏低，可能是手术后椎管内正常解剖关系破坏和局部瘢痕增生造成。
3.5 随访 所有病人至少随访2年，最长18年。手术效果按优、良、无变化和加重4级评价。复发性椎间盘突出、继发椎管狭窄和纤维化组分别为92%、86%和42%(P<0.01)。
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4 讨论
4.1 腰骶神经根压迫与术后神经根周围纤维化症临床特征比较 从本资料结果看，神经根再压迫病变和纤维粘连病变之间的发病年龄、性别比例及受累节段基本相近。绝大多数病人是腿痛重于腰痛，3组病人的根性痛和神经根刺激征在80%以上。纤维粘连组最常见临床指标是休息痛，行走能力>0.5公里，神经根压迫症和前次手术无痛期<1年，与其他2组相比比率相对增高。这4项指标中3项阳性者，纤维粘连症的诊断正确率可达75%(P<0.01)，表明该4项指标对腰椎间盘术后复发性坐骨神经痛的鉴别诊断具有较满意的临床实用价值。
目前，CT，MRI等影像新技术存在相当的局限性[3，4]。Jinkins等[5]曾对120例腰椎间盘术后病人使用增强MRI检查，结果证明纤维粘连与坐骨神经痛之间缺乏相关联系。本组病人的神经影像学诊断检查符合率也偏低，这与术后局部瘢痕粘连造成的假阳性或假阴性有关。我们术中也证实：复发性椎间盘突出和椎管狭窄症病例也存在一定程度纤维粘连病变，但这些病人在神经根受压迫之前并无症状。因此，对腰椎术后失败综合征的诊断主要是以病史、症状和临床体征为依据，结合参考神经影像学诊断。
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4.2 神经根再减压与纤维粘连松解术后效果比较 本组84例病人，神经根周围纤维粘连20例(24%)，2年后手术效果评价，优良率42%，明显低于其他2组。这与其他作者报道基本相同[2]。目前比较公认的看法：对因腰椎间盘再突出或/和神经根骨性卡压者再次手术减压效果较好，而单纯神经根周围纤维粘连病变松解，往往因术后纤维瘢痕再形成使症状复发，手术失败率增加。因此，在排除复发或继发性神经根压迫前提下慎重选择神经根周围瘢痕松解手术是明智的。
4.3 关于神经根周围纤维粘连病变引起神经根损害的病理机制尚缺乏认识 CT和MRI方面的研究表明[4]，腰椎间盘术后硬脊膜外和神经根周围纤维瘢痕粘连程度相近病人，有些可出现顽固性坐骨神经痛，而另一些病人可无任何症状。有作者[6]认为，神经根内部纤维的损害是导致坐骨神经痛和根性神经障碍的主要原因。其机制可能是神经根局部环境和其本身的缺血、神经血管屏障紊乱和有毒介质综合作用的结局。但确切机理还需进一步研究。
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总之，由于目前CT和MRI对腰椎间盘术后神经根周围纤维粘连病变的诊断仍存在一定局限性，临床症状特征及病史特征仍然是诊断和手术决策的重要依据。当临床排除椎管神经根和马尾压迫因素后，休息痛、行走能力>0.5公里、神经根压迫症和术后无痛期<1年4项指标中3项以上阳性者提示神经根周围纤维粘连症，手术治疗应尽量避免。
参考文献
[1] Conolly ES.Surgery for recurrent lumbar disc herniation.Clin Neurosutg，1992，39：211-216.
[2] Jnsson B，Strmqvist B.Repeat decompression of lumbar nerve roots ：A prospective 2-year evaluation.J Bone Joint Surg(Br)，1993，73：894-897.
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[3] Annertz M，Hgglund G，Holts，et al.Contrastenhanced MRI versus myelography and contrast-enhanced CT in postdiscectomy problem.Eur Spine J，1992，1：84-88.
[4] Annertz M，Jnsson B，Strmqvist B，et al.Serial MRI in the postoperative period after lumbar discectomy.Neuroradiology，1995，37：177-182.
[5] Jinkins JR，Osborn AG，Garrett JrD，et al.Spinal nerve enhancement with Gd-DTPA：MR correlation with the postoperative lumbosacral spine.ATNR，1993，14：383-394.
[6] Olmarker K，Ryderik B，Nordborg C.Autologous nucleus pulposus induces neurophysiologic and histologic changes in porcine cauda equina nerve roots.Spine，1993，11：1425-1432.
收稿：1997-12-01
修回：1998-02-01, 百拇医药