中西医结合治疗腰椎间盘突出症
作者：朱敏 凡道斌 俞维 陈宏赋
单位：巢湖地区骨科医院，安徽 巢湖 238000
关键词：
中国骨伤000527 自1989年始，在原先的“腰大肌肌间沟封闭、骨盆牵引及推拿联合治疗腰椎间盘突出症”疗法的基础上[1]增加一项脱水治疗措施，临床治疗腰椎间盘突出症153例，取得了令人满意的结果，报道如下。
1 临床资料
本组共153例，男92例，女61例，年龄22岁～58岁，病程3天～15年，153例中有21例在外院已做过不同方法的保守治疗，因症状无明显改善而来我院治疗，另有25例因畏惧手术坚决要求保守治疗。153例中有明显腰扭伤史者86例，67例有不同程度的腰部劳累史。早期的27例病人肌电图显示腰神经根受损，45例腰椎管造影显示硬膜囊或神经根鞘袖受压，后期的81例CT检查显示腰椎间盘突出压迫硬膜与神经根。发生在L3，45例，L4，589例，L5S159例。
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2 治疗方法
2.1 脱水 用20%甘露醇250ml、50%葡萄糖液加入5mg地塞米松，每日4次分别交替静脉推注，一般使用2～3天。
2.2 腰大肌肌间沟封闭 病人健侧卧位，按腰大肌肌间沟穿刺常规[2]，将混合有醋酸强的松龙50mg的1%普鲁卡因40～50ml注入患侧腰大肌肌间沟。约10～20分钟，药物显效，病人感腰腿痛缓解，患侧下肢无力，检查见患侧下肢肌肉明显松弛。
2.3 骨盆牵引 腰大肌肌间沟封闭显效后，将病人平置骨盆牵引床上牵引。牵引力量的大小可根据病人的年龄、体质以及发病情况适当调整，以病人能耐受为度，维持牵引15～20分钟解除。
2.4 大推拿 牵引结束，即做大推拿。推拿的手法按传统三步八法进行。①直腿抬高；②摇髋拽腿；③侧卧斜扳；④回旋震腰；⑤揉腰封背；⑥颤腰；⑦牵抖摇晃；⑧穴位弹拨。以上手法以回旋震腰与斜扳为主。
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上述四种治疗方法除脱水一项仅在治疗初期使用外，其余3项为每周1次，常规使用3次。在治疗期间，要求病人绝对卧床，3周后下床活动，同时加强腰背肌功能锻炼。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准 优：临床症状与体征完全消失，腰部活动自如，恢复原工作；良：临床症状与体征大部分消失，腰部活动基本正常，恢复原工作；可：临床症状减轻，体征较治疗前有改善，可以从事轻度体力劳动；差：临床症状与体征无改善，需手术治疗。
3.2 结果 本组153例，获随访125例，随访时间2～8年。优79例，良39例，可6例，差1例。优良率94.4%。并发足下垂1例。保守治疗3个月无效后手术治疗，术中见S1神经根与突出的椎间盘虽不相连，但神经根有挫伤痕迹，随访至今，足下垂仅恢复部分。在随访中，有3例因过度强体力劳动再次腰部受伤而旧病复发，复发率2.4%。
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4 讨论
4.1 中西医结合治疗腰椎间盘突出的理论根据 ①脱水：这是治疗该病的预备步骤。脱水可消除或部分消除受累神经根的水肿。同时，甘露醇进入体液后，可在神经根周围形成负离子层，避免神经根进一步受损害。从某种意义上来说，脱水后进行大推拿可防止神经根的牵拉伤。②腰大肌肌间沟封闭：使用该法能使病人患侧下肢痛觉消失或减退，肌肉松弛，有效地为骨盆牵引与大推拿减少了痛苦，亦有人用此法进行手术前麻醉的[2]。同样，渗透到椎间盘与神经根处的强的松龙不仅在穿刺当时发挥抗炎抗免疫作用，而且在骨盆牵引与大推拿后仍能持续有效地发挥其治疗作用。③骨盆牵引：骨盆牵引可以松解腰背肌、牵大腰椎体间隙，并能扩大椎间管容积，更能使后纵韧带紧张向前推挤椎间盘，同时后纵韧带紧张使椎间盘内产生负压，对突出的髓核起吸引作用，有利髓核的回纳，为下一步的大推拿作了准备[3]。④大推拿：大推拿是中西医结合治疗腰椎间盘突出症的关键步骤，是一种被动手法，我们认为，大推拿解除髓核对神经根的压迫有2种方式，即脱离与回纳，这种观点已部分得到证实[4]。
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4.2 本法与其它非手术治疗椎间盘突出症的比较 ①单纯骨盆牵引治疗腰椎间盘突出症曾有过报道，但有效率低是其不足[5]，近年已罕有再报道。②单纯大推拿病人痛苦大，造成的副损伤也多，而且推拿并不能解除化学性神经根炎，故疗效有限。③静脉麻醉下大推拿是病人在意识丧失的情况下进行的，医生的手法得不到病人的配合，常常造成更大的副损伤，故有人认为“静脉麻醉下大推拿及重力牵引是引起症状加重及瘫痪的主要因素之一”[6]。④硬膜外灌注及骶管灌注药物也是治疗腰椎间盘突出症的方法之一，但其不能解除髓核对神经根的压迫，故有效率不高。
我们提倡的中西医结合腰椎间盘突出症是集诸法之长为一体的综合性的治疗方法，最大限度地保留各自治疗的特点又相互弥补其不足之处。阻断了因腰椎间盘突出产生的“突出→压迫→水肿、粘连→加重压迫”这样的恶性循环，提高了治愈率。值得提出的是，腰大肌肌间沟封闭十分安全，病人无需禁食，更无药物进入蛛网膜下腔之虞。
4.3 有关适应症与禁忌症的选择 首先，本法治疗腰椎间盘突出症宜选择发病时间短的病例，一般在发病1～2年内效果最好。发病时间虽长，但在脱水后疼痛有所缓解的亦是较好的适应症。病程越长，神经根与髓核粘连严重，易造成神经根牵拉伤。其次，应用本法治疗腰椎间盘突出宜首选L3，4、L4，5突出者，而L5S1突出者为后选。因为骶椎相对固定，推拿时仅腰椎发生相对运动使得该间隙的椎间盘受力较小，而L3，4、L4，5椎体在推拿时均可产生相对移动，此处的椎间受力较大，可产生较大的移动使得效果更佳。
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有关本法的禁忌症：①中央型或巨大椎间盘突出；②多间隙椎间盘突出；③椎间盘突出伴钙化；④椎间盘突出伴椎管或侧隐窝骨性狭窄。
参考文献
[1]凡道斌，朱敏.腰大肌肌间沟封闭、骨盆牵引及推拿联合治疗腰椎间盘突出症.颈腰痛杂志，1989，10(3)：34.
[2]张少华，胡玉宪，徐佩华，等.腰大肌间隙阻滞麻醉在下肢手术的应用.中华骨科杂志，1984，4(4)：225.
[3]沈晓秋.腰椎间盘突出症根性神经痛—30年临床系列研究.颈腰痛杂志，1989，10(2)：27.
[4]罗金殿，罗素兰，司桂桢，等.正骨手法治疗腰椎间盘突出症.中国骨伤，1993，6(5)：22.
[5]吕裕生，李舸，李国衡，等.牵引在腰椎间盘突出症治疗中的作用.中华骨科杂志，1983，3(5)：268.
[6]王乾兴，吴世樵.椎间盘突出伴马尾神经严重损伤.中华骨科杂志，1985，5(4)：219.
收稿：1998-03-06, http://www.100md.com
单位：巢湖地区骨科医院，安徽 巢湖 238000
关键词：
中国骨伤000527 自1989年始，在原先的“腰大肌肌间沟封闭、骨盆牵引及推拿联合治疗腰椎间盘突出症”疗法的基础上[1]增加一项脱水治疗措施，临床治疗腰椎间盘突出症153例，取得了令人满意的结果，报道如下。
1 临床资料
本组共153例，男92例，女61例，年龄22岁～58岁，病程3天～15年，153例中有21例在外院已做过不同方法的保守治疗，因症状无明显改善而来我院治疗，另有25例因畏惧手术坚决要求保守治疗。153例中有明显腰扭伤史者86例，67例有不同程度的腰部劳累史。早期的27例病人肌电图显示腰神经根受损，45例腰椎管造影显示硬膜囊或神经根鞘袖受压，后期的81例CT检查显示腰椎间盘突出压迫硬膜与神经根。发生在L3，45例，L4，589例，L5S159例。
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2 治疗方法
2.1 脱水 用20%甘露醇250ml、50%葡萄糖液加入5mg地塞米松，每日4次分别交替静脉推注，一般使用2～3天。
2.2 腰大肌肌间沟封闭 病人健侧卧位，按腰大肌肌间沟穿刺常规[2]，将混合有醋酸强的松龙50mg的1%普鲁卡因40～50ml注入患侧腰大肌肌间沟。约10～20分钟，药物显效，病人感腰腿痛缓解，患侧下肢无力，检查见患侧下肢肌肉明显松弛。
2.3 骨盆牵引 腰大肌肌间沟封闭显效后，将病人平置骨盆牵引床上牵引。牵引力量的大小可根据病人的年龄、体质以及发病情况适当调整，以病人能耐受为度，维持牵引15～20分钟解除。
2.4 大推拿 牵引结束，即做大推拿。推拿的手法按传统三步八法进行。①直腿抬高；②摇髋拽腿；③侧卧斜扳；④回旋震腰；⑤揉腰封背；⑥颤腰；⑦牵抖摇晃；⑧穴位弹拨。以上手法以回旋震腰与斜扳为主。
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上述四种治疗方法除脱水一项仅在治疗初期使用外，其余3项为每周1次，常规使用3次。在治疗期间，要求病人绝对卧床，3周后下床活动，同时加强腰背肌功能锻炼。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准 优：临床症状与体征完全消失，腰部活动自如，恢复原工作；良：临床症状与体征大部分消失，腰部活动基本正常，恢复原工作；可：临床症状减轻，体征较治疗前有改善，可以从事轻度体力劳动；差：临床症状与体征无改善，需手术治疗。
3.2 结果 本组153例，获随访125例，随访时间2～8年。优79例，良39例，可6例，差1例。优良率94.4%。并发足下垂1例。保守治疗3个月无效后手术治疗，术中见S1神经根与突出的椎间盘虽不相连，但神经根有挫伤痕迹，随访至今，足下垂仅恢复部分。在随访中，有3例因过度强体力劳动再次腰部受伤而旧病复发，复发率2.4%。
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4 讨论
4.1 中西医结合治疗腰椎间盘突出的理论根据 ①脱水：这是治疗该病的预备步骤。脱水可消除或部分消除受累神经根的水肿。同时，甘露醇进入体液后，可在神经根周围形成负离子层，避免神经根进一步受损害。从某种意义上来说，脱水后进行大推拿可防止神经根的牵拉伤。②腰大肌肌间沟封闭：使用该法能使病人患侧下肢痛觉消失或减退，肌肉松弛，有效地为骨盆牵引与大推拿减少了痛苦，亦有人用此法进行手术前麻醉的[2]。同样，渗透到椎间盘与神经根处的强的松龙不仅在穿刺当时发挥抗炎抗免疫作用，而且在骨盆牵引与大推拿后仍能持续有效地发挥其治疗作用。③骨盆牵引：骨盆牵引可以松解腰背肌、牵大腰椎体间隙，并能扩大椎间管容积，更能使后纵韧带紧张向前推挤椎间盘，同时后纵韧带紧张使椎间盘内产生负压，对突出的髓核起吸引作用，有利髓核的回纳，为下一步的大推拿作了准备[3]。④大推拿：大推拿是中西医结合治疗腰椎间盘突出症的关键步骤，是一种被动手法，我们认为，大推拿解除髓核对神经根的压迫有2种方式，即脱离与回纳，这种观点已部分得到证实[4]。
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4.2 本法与其它非手术治疗椎间盘突出症的比较 ①单纯骨盆牵引治疗腰椎间盘突出症曾有过报道，但有效率低是其不足[5]，近年已罕有再报道。②单纯大推拿病人痛苦大，造成的副损伤也多，而且推拿并不能解除化学性神经根炎，故疗效有限。③静脉麻醉下大推拿是病人在意识丧失的情况下进行的，医生的手法得不到病人的配合，常常造成更大的副损伤，故有人认为“静脉麻醉下大推拿及重力牵引是引起症状加重及瘫痪的主要因素之一”[6]。④硬膜外灌注及骶管灌注药物也是治疗腰椎间盘突出症的方法之一，但其不能解除髓核对神经根的压迫，故有效率不高。
我们提倡的中西医结合腰椎间盘突出症是集诸法之长为一体的综合性的治疗方法，最大限度地保留各自治疗的特点又相互弥补其不足之处。阻断了因腰椎间盘突出产生的“突出→压迫→水肿、粘连→加重压迫”这样的恶性循环，提高了治愈率。值得提出的是，腰大肌肌间沟封闭十分安全，病人无需禁食，更无药物进入蛛网膜下腔之虞。
4.3 有关适应症与禁忌症的选择 首先，本法治疗腰椎间盘突出症宜选择发病时间短的病例，一般在发病1～2年内效果最好。发病时间虽长，但在脱水后疼痛有所缓解的亦是较好的适应症。病程越长，神经根与髓核粘连严重，易造成神经根牵拉伤。其次，应用本法治疗腰椎间盘突出宜首选L3，4、L4，5突出者，而L5S1突出者为后选。因为骶椎相对固定，推拿时仅腰椎发生相对运动使得该间隙的椎间盘受力较小，而L3，4、L4，5椎体在推拿时均可产生相对移动，此处的椎间受力较大，可产生较大的移动使得效果更佳。
, 百拇医药
有关本法的禁忌症：①中央型或巨大椎间盘突出；②多间隙椎间盘突出；③椎间盘突出伴钙化；④椎间盘突出伴椎管或侧隐窝骨性狭窄。
参考文献
[1]凡道斌，朱敏.腰大肌肌间沟封闭、骨盆牵引及推拿联合治疗腰椎间盘突出症.颈腰痛杂志，1989，10(3)：34.
[2]张少华，胡玉宪，徐佩华，等.腰大肌间隙阻滞麻醉在下肢手术的应用.中华骨科杂志，1984，4(4)：225.
[3]沈晓秋.腰椎间盘突出症根性神经痛—30年临床系列研究.颈腰痛杂志，1989，10(2)：27.
[4]罗金殿，罗素兰，司桂桢，等.正骨手法治疗腰椎间盘突出症.中国骨伤，1993，6(5)：22.
[5]吕裕生，李舸，李国衡，等.牵引在腰椎间盘突出症治疗中的作用.中华骨科杂志，1983，3(5)：268.
[6]王乾兴，吴世樵.椎间盘突出伴马尾神经严重损伤.中华骨科杂志，1985，5(4)：219.
收稿：1998-03-06, http://www.100md.com