小切口双L截骨治疗退行性腰椎管狭窄症
作者：徐立录 许勐宇 谢道远 蔡显义
单位：清远市人民医院，广东 清远 511500
关键词：
中国骨伤000525
我院自1989年～1997年，应用小切口双L截骨法治疗退行性腰椎管狭窄128例，取得一定疗效，报告如下。
1 临床资料
本组男72例，女56例，年龄23岁～68岁。病程3个月～8年。术前有腰痛和下肢症状、间歇性跛行者116例；以持续性坐骨神经痛为主者97例；以臀部、下肢酸胀、刺痛、麻木为特点者36例。症状和体征在单侧下肢者102例，双侧者26例；单间隙狭窄122例(95.3%)，双间隙者6例。L4，5狭窄49例；L5S1狭窄73例；L4，5、L5S1同时狭窄6例。本组经影像学和手术中所见，椎板增厚、关节突增生肥大、侧隐窝狭窄者27例；黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄并椎间盘膨出者76例；黄韧带肥厚、椎间盘膨出并椎体后缘增生、后纵韧带钙化者25例。
, http://www.100md.com
2 治疗方法
(1) 术前24小时常规在X线电视下，根据腰椎管狭窄的部位，在椎间隙上位棘突下缘旁侧穿刺，注入少量美兰液进行定位，使其在椎板、棘突旁、棘上韧带旁侧及皮下、皮肤形成一美兰染色线，作为手术入路的依据。
(2) 持续硬膜外麻醉，取侧卧屈髋屈膝位。
(3) 采用旁正中切口，长3～5 cm，切开皮肤、皮下、深筋膜，沿棘突行骨膜下剥离骶棘肌达椎板及关节突外侧，沙条填压止血，用特制小切口椎板拉钩牵开肌肉，显露椎板间隙。
(4) 在上位椎板外侧和下关节突根部至尖端内侧，用骨刀行“┌”形截骨，露出下位上关节突关节面，在关节面内侧缘至下位椎板上缘，用骨刀行“┐”形截骨，使椎板间隙形成“┌ ┐”形截骨面，并用椎板咬骨钳作补充修整。
(5) 切除后侧和外侧黄韧带，探查椎管及神经根、椎间盘、椎体后缘及和神经根的关系，对椎板增厚的将截骨面向中线扩大；对关节突增生肥大者，在截骨面的基础上适当咬除增生肥大部份，但须保留外侧部分的关节突结构；侧隐窝狭窄者敞开侧隐窝后壁，扩大神经根管。
, 百拇医药
(6) 凡椎间盘膨出构成对硬膜囊、神经根压迫的，一律切开纤维环用髓竌钳摘除髓核，椎体后缘增生者咬除增生骨赘使之平整。椎管减压标准、硬膜囊无压迹、充盈良好、恢复正常搏动，可向中央部分牵开移动，神经根松驰、无粘连，可移动0.5～1 cm。
(7) 明胶海棉止血，冲洗切口，常规放置负压引流管。
(8) 术后处理：使用抗生素、止血剂，48小时拔出负压引流管。允许患者自由翻身，变换体位，双下肢伸展练习活动。一般3天后带腰围下床行走，12天拆线出院，3个月内不宜参加体力劳动，坚持腰肌练习半年以上。
3 治疗结果
随访1～7年，疗效评定按1994年腰椎管狭窄专题研讨会纪要标准[1]。优88例(68.8%)；良33例(25.7%)；差7例(5.5%)，优良率(94.5%)。
, 百拇医药
4 讨论
随着对腰椎管狭窄症研究的不断深入和影像学诊断技术的发展，对退行性腰椎管狭窄症的定义、发病机理及诊断治疗，已有较多报道[1，2]。认为在构成退行性椎管狭窄骨性因素和软组织因素中，以软组织因素为重要特点[3，4]。本组退行性腰椎管狭窄症的原因，影像学和手术所见，黄韧带肥厚、椎间盘膨出者101例(79%)；椎板增厚、关节突增生肥大、侧隐窝狭窄者27例(21%)。造成压迫的部位在侧隐窝，临床表现为神经根受压和缺血症状，大多数症状限于一侧。
对退行性腰椎管狭窄症如何选择手术减压方式，是值得探讨的课题。有认为广泛性椎板切除减压范围通常包括腰脊柱的中柱和后柱，使正常的结构应力减弱，出现术后腰背部无力，一些从事体力活动的患者受到限制。由于切除广泛、时间长，出血量也相应增多，术后神经粘连的机会增加，手术方式应以狭窄的程度和范围而定，不能一概而论[2]。也有认为大多数腰椎管狭窄症的病变和症状只局限于一侧，对此类病人仅用单侧显露，作半椎板切除或开窗法即可达到手术目的[4]。
, 百拇医药
我们认为对退行性腰椎管狭窄，首先是根据患者的症状、体征结合影像学检查分析，准确定位，采取有限减压。对于多间隙狭窄者，应用脊髓造影检查，大多能发现造成严重狭窄的部位往往是一个间隙，而手术减压也限于一个间隙，以去除病变、缓解症状、保留稳定结构、减少并发症为目的。
本组采用小切口双L截骨椎管减压术，主要针对单间隙、单侧椎管狭窄者，切口长3～5 cm，旁正中切口，不损伤棘上韧带、椎板之间和关节突内侧。椎板外侧行双“L”形截骨，保留上、下关节突的大部分结构，是介于半椎板切除和椎板间开窗之间的一种减压方式。截骨面的大小，则根据病变程度而定。
由于椎板上部及黄韧带、关节突的内侧区域常常是狭窄的主要区域。减压手术法则着重于关节突、侧隐窝、神经根、椎间盘等部位的显露。保留部分椎板，使椎弓保持连续性，尽量避免对腰椎稳定性结构和应力点的破坏。
参考文献
, 百拇医药
[1]腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要.中华骨科杂志，1994，14(1)：61-62.
[2]李迈，党耕町，蔡欤林，等.腰椎管狭窄症的外科治疗(附113例临床分析).中华骨科杂志，1993，13(5)：327.
[3]胡有谷，陈伯华，周秉文，等.退行性腰椎管狭窄症的CT测量及意义.中华骨科杂志，1993，13(3)：195.
[4]李稔生，陆裕朴，王全平，等.1741例腰椎间盘突出和狭窄症的手术疗效.中华骨科杂志，1993，(3)：180.
(收稿：1998-08-21), 百拇医药
单位：清远市人民医院，广东 清远 511500
关键词：
中国骨伤000525
我院自1989年～1997年，应用小切口双L截骨法治疗退行性腰椎管狭窄128例，取得一定疗效，报告如下。
1 临床资料
本组男72例，女56例，年龄23岁～68岁。病程3个月～8年。术前有腰痛和下肢症状、间歇性跛行者116例；以持续性坐骨神经痛为主者97例；以臀部、下肢酸胀、刺痛、麻木为特点者36例。症状和体征在单侧下肢者102例，双侧者26例；单间隙狭窄122例(95.3%)，双间隙者6例。L4，5狭窄49例；L5S1狭窄73例；L4，5、L5S1同时狭窄6例。本组经影像学和手术中所见，椎板增厚、关节突增生肥大、侧隐窝狭窄者27例；黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄并椎间盘膨出者76例；黄韧带肥厚、椎间盘膨出并椎体后缘增生、后纵韧带钙化者25例。
, http://www.100md.com
2 治疗方法
(1) 术前24小时常规在X线电视下，根据腰椎管狭窄的部位，在椎间隙上位棘突下缘旁侧穿刺，注入少量美兰液进行定位，使其在椎板、棘突旁、棘上韧带旁侧及皮下、皮肤形成一美兰染色线，作为手术入路的依据。
(2) 持续硬膜外麻醉，取侧卧屈髋屈膝位。
(3) 采用旁正中切口，长3～5 cm，切开皮肤、皮下、深筋膜，沿棘突行骨膜下剥离骶棘肌达椎板及关节突外侧，沙条填压止血，用特制小切口椎板拉钩牵开肌肉，显露椎板间隙。
(4) 在上位椎板外侧和下关节突根部至尖端内侧，用骨刀行“┌”形截骨，露出下位上关节突关节面，在关节面内侧缘至下位椎板上缘，用骨刀行“┐”形截骨，使椎板间隙形成“┌ ┐”形截骨面，并用椎板咬骨钳作补充修整。
(5) 切除后侧和外侧黄韧带，探查椎管及神经根、椎间盘、椎体后缘及和神经根的关系，对椎板增厚的将截骨面向中线扩大；对关节突增生肥大者，在截骨面的基础上适当咬除增生肥大部份，但须保留外侧部分的关节突结构；侧隐窝狭窄者敞开侧隐窝后壁，扩大神经根管。
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(6) 凡椎间盘膨出构成对硬膜囊、神经根压迫的，一律切开纤维环用髓竌钳摘除髓核，椎体后缘增生者咬除增生骨赘使之平整。椎管减压标准、硬膜囊无压迹、充盈良好、恢复正常搏动，可向中央部分牵开移动，神经根松驰、无粘连，可移动0.5～1 cm。
(7) 明胶海棉止血，冲洗切口，常规放置负压引流管。
(8) 术后处理：使用抗生素、止血剂，48小时拔出负压引流管。允许患者自由翻身，变换体位，双下肢伸展练习活动。一般3天后带腰围下床行走，12天拆线出院，3个月内不宜参加体力劳动，坚持腰肌练习半年以上。
3 治疗结果
随访1～7年，疗效评定按1994年腰椎管狭窄专题研讨会纪要标准[1]。优88例(68.8%)；良33例(25.7%)；差7例(5.5%)，优良率(94.5%)。
, 百拇医药
4 讨论
随着对腰椎管狭窄症研究的不断深入和影像学诊断技术的发展，对退行性腰椎管狭窄症的定义、发病机理及诊断治疗，已有较多报道[1，2]。认为在构成退行性椎管狭窄骨性因素和软组织因素中，以软组织因素为重要特点[3，4]。本组退行性腰椎管狭窄症的原因，影像学和手术所见，黄韧带肥厚、椎间盘膨出者101例(79%)；椎板增厚、关节突增生肥大、侧隐窝狭窄者27例(21%)。造成压迫的部位在侧隐窝，临床表现为神经根受压和缺血症状，大多数症状限于一侧。
对退行性腰椎管狭窄症如何选择手术减压方式，是值得探讨的课题。有认为广泛性椎板切除减压范围通常包括腰脊柱的中柱和后柱，使正常的结构应力减弱，出现术后腰背部无力，一些从事体力活动的患者受到限制。由于切除广泛、时间长，出血量也相应增多，术后神经粘连的机会增加，手术方式应以狭窄的程度和范围而定，不能一概而论[2]。也有认为大多数腰椎管狭窄症的病变和症状只局限于一侧，对此类病人仅用单侧显露，作半椎板切除或开窗法即可达到手术目的[4]。
, 百拇医药
我们认为对退行性腰椎管狭窄，首先是根据患者的症状、体征结合影像学检查分析，准确定位，采取有限减压。对于多间隙狭窄者，应用脊髓造影检查，大多能发现造成严重狭窄的部位往往是一个间隙，而手术减压也限于一个间隙，以去除病变、缓解症状、保留稳定结构、减少并发症为目的。
本组采用小切口双L截骨椎管减压术，主要针对单间隙、单侧椎管狭窄者，切口长3～5 cm，旁正中切口，不损伤棘上韧带、椎板之间和关节突内侧。椎板外侧行双“L”形截骨，保留上、下关节突的大部分结构，是介于半椎板切除和椎板间开窗之间的一种减压方式。截骨面的大小，则根据病变程度而定。
由于椎板上部及黄韧带、关节突的内侧区域常常是狭窄的主要区域。减压手术法则着重于关节突、侧隐窝、神经根、椎间盘等部位的显露。保留部分椎板，使椎弓保持连续性，尽量避免对腰椎稳定性结构和应力点的破坏。
参考文献
, 百拇医药
[1]腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要.中华骨科杂志，1994，14(1)：61-62.
[2]李迈，党耕町，蔡欤林，等.腰椎管狭窄症的外科治疗(附113例临床分析).中华骨科杂志，1993，13(5)：327.
[3]胡有谷，陈伯华，周秉文，等.退行性腰椎管狭窄症的CT测量及意义.中华骨科杂志，1993，13(3)：195.
[4]李稔生，陆裕朴，王全平，等.1741例腰椎间盘突出和狭窄症的手术疗效.中华骨科杂志，1993，(3)：180.
(收稿：1998-08-21), 百拇医药