开窗潜式扩大减压术治疗椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症
作者：周占国 关涛 梁春雷
单位：聊城市中医院，山东 聊城 252058
关键词：
中国骨伤000518 为提高腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症术后疗效及稳定腰椎，作者1993年3月～1997年4月采用开窗潜式扩大减压术治疗此症34例，效果良好，报告如下。
1 临床资料
本组共34例，男14例，女20例，年龄28～56岁，平均41.2岁。所有患者都有腰腿痛史，并以下肢疼痛较重为特点，经系统保守治疗效果不佳。其中双下肢疼痛、麻木，但一侧为重者8例，间歇跛行9例，直腿抬高试验均<50°。小腿外侧、足背侧皮肤感觉减退31例，踝反射减弱6例，背伸力减弱者17例，所有患者均经CT扫描，其中L4，5间盘突出伴一侧狭窄者9例，双侧10例。L5S1单侧4例，双侧7例，L4，5和L5S14例，黄韧带肥厚达5～8 mm，隐窝均少于4 mm，中央型突出6例，突出并钙化8例。手术单窗16例，双窗12例，多窗6例。
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2 治疗方法
侧卧位，患肢在上，硬膜外麻醉或局麻，正中切口，长6～10 cm，显露病变椎板间隙。用骨刀切除上椎板下1/3及下椎板上1/4，内侧达棘突基底部，外达关节突内侧，即开一个长方形骨窗，小心清除窗内黄韧带，用弯骨刀切除上下椎板的内板一部分，潜行扩大并利于去净黄韧带。然后用剥离子沿硬膜外侧壁小心向内分离硬膜及神经根，由于间盘突出较大及(或)神经根、硬膜与之粘连向内牵拉较困难，因此分离后，用直骨刀斜向前外切除椎板峡部内侧、增生内聚关节突内侧、椎弓根内侧约1.5 mm骨质，连同侧方黄韧带一并移除。此时侧方已扩大，向内分离硬膜及神经根，小心推开静脉丛，显露突出的间盘，上下棉片压迫，并保护好神经根，环形切开后纵韧带，彻底摘除破裂的髓核组织，对椎体后缘骨突或钙化的间盘，用骨刀铲除。之后沿神经根向下用小骨刀、斜口咬骨钳、刮匙扩大侧隐窝下部及神经出口，使神经根得到充分活动为度，最后用弯骨刀或斜口咬骨钳，去掉棘突基底部内板一部分。对于中央型突出，马尾症状重及双侧狭窄或多间隙者双侧开窗或多窗。用导尿管探查上下椎管若无放射痛表现，则大量庆大霉素、生理盐水多次冲洗后，用脂肪片覆盖窗口，放引流管关闭刀口，术后3天练习直腿抬高，半月拆线带腰围下地活动，同时练习腹肌及腰背肌，3个月不负重。
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3 治疗结果
手术完后下肢疼痛明显减轻，其中有7例消失。无1例刀口感染。经1～4年随访，优26例，能参加正常活动，腰腿无疼痛；良5例，能参加正常劳动，但劳累后易引起酸胀不适；差3例。经CT及MRI证实，手术上位间隙突出2例，1例单窗对侧突出。经保守治疗后减轻，总优良率91.18%，4 讨论
4.1 正确认识侧隐窝、侧椎管与其发病机理 侧隐窝是L4～S1椎管所特有的解剖结构，一般认为大于5mm为正常，小于3mm为狭窄，3～4mm为相对狭窄[1]。当劳损等引起腰椎退变时，黄韧带肥厚皱折，关节突内聚增生，从侧方及后方压迫神经根。或原发性侧隐窝狭小，当间盘突出，从前方挤压神经根时，引起神经根的损伤即出现临床症状。由于行间盘摘除术后，上位椎体下沉，亦致侧隐窝变小，术后继发性狭窄。鉴于以上两种情况，手术时不但要去掉纤维性狭窄因素(间盘、黄韧带)，而且要做相应的骨性扩大，这样才能致远期疗效满意。那种仅满足于间盘突出物摘除而忽略侧隐窝减压，即使半椎板或全椎板减压，术后效果亦不佳或易复发[2～4]。
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4.2 手术选择 以简单易于掌握、损伤小、安全且保持腰椎的稳定性为原则，选择扩大减压-取间盘-再扩大的方法。本术式开窗即在病变椎间隙上下椎板开一个长方形骨窗，形象易于掌握，然后用骨刀潜行扩大。由于间盘突出后挤压神经根，使神经根及硬膜紧张并与其粘连。若强行分离牵拉，易拉伤神经根及硬膜，且显露欠佳，危险性大。只有先切除肥厚的黄韧带、增生肥厚的小关节突内侧部分，才能更好更有利于显露间盘并取出。去掉部分骨性狭窄，可使黄韧带易于去净。术中从侧方及后方均行减压，扩大了有效容积。当间盘取出，椎间隙再度变狭后，不致于在侧方及后方形成新压迫，同时保留了关节突、棘突及其韧带、部分椎板。因此最大限度的保持了腰椎的稳定性，避免了半板或全板切除带来的不稳，术后效果良好，减少了复发率。
另外，术中多使用骨刀，既缩短了手术时间，又能操作方便。在黄韧带之外的骨性部分操作，既安全又易将黄韧带彻底去除。术中大量庆大霉素、生理盐水冲洗，能预防椎间隙及刀口感染。常规放置脂肪片及引流管，并配合早期练功，能有效减轻神经根及硬膜瘢痕粘连。
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参考文献
[1]赵定麟主编.脊柱外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1996.493.
[2]刘淼，张长明，董硕文，等.腰椎间盘突出症再手术原因分析.中华外科杂志，1988，26(3)：153.
[3]邱宜进，夏桂英，邵宣.腰椎间盘突出症手术效果欠佳原因分析，颈腰痛杂志，1996，17(2)：84.
[4]方振东，沈晓秋，陈长玉，等.腰椎间盘突出症再手术治疗90例分析.颈腰痛杂志，1996，17(3)：145.
收稿：1998-07-18, http://www.100md.com
单位：聊城市中医院，山东 聊城 252058
关键词：
中国骨伤000518 为提高腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症术后疗效及稳定腰椎，作者1993年3月～1997年4月采用开窗潜式扩大减压术治疗此症34例，效果良好，报告如下。
1 临床资料
本组共34例，男14例，女20例，年龄28～56岁，平均41.2岁。所有患者都有腰腿痛史，并以下肢疼痛较重为特点，经系统保守治疗效果不佳。其中双下肢疼痛、麻木，但一侧为重者8例，间歇跛行9例，直腿抬高试验均<50°。小腿外侧、足背侧皮肤感觉减退31例，踝反射减弱6例，背伸力减弱者17例，所有患者均经CT扫描，其中L4，5间盘突出伴一侧狭窄者9例，双侧10例。L5S1单侧4例，双侧7例，L4，5和L5S14例，黄韧带肥厚达5～8 mm，隐窝均少于4 mm，中央型突出6例，突出并钙化8例。手术单窗16例，双窗12例，多窗6例。
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2 治疗方法
侧卧位，患肢在上，硬膜外麻醉或局麻，正中切口，长6～10 cm，显露病变椎板间隙。用骨刀切除上椎板下1/3及下椎板上1/4，内侧达棘突基底部，外达关节突内侧，即开一个长方形骨窗，小心清除窗内黄韧带，用弯骨刀切除上下椎板的内板一部分，潜行扩大并利于去净黄韧带。然后用剥离子沿硬膜外侧壁小心向内分离硬膜及神经根，由于间盘突出较大及(或)神经根、硬膜与之粘连向内牵拉较困难，因此分离后，用直骨刀斜向前外切除椎板峡部内侧、增生内聚关节突内侧、椎弓根内侧约1.5 mm骨质，连同侧方黄韧带一并移除。此时侧方已扩大，向内分离硬膜及神经根，小心推开静脉丛，显露突出的间盘，上下棉片压迫，并保护好神经根，环形切开后纵韧带，彻底摘除破裂的髓核组织，对椎体后缘骨突或钙化的间盘，用骨刀铲除。之后沿神经根向下用小骨刀、斜口咬骨钳、刮匙扩大侧隐窝下部及神经出口，使神经根得到充分活动为度，最后用弯骨刀或斜口咬骨钳，去掉棘突基底部内板一部分。对于中央型突出，马尾症状重及双侧狭窄或多间隙者双侧开窗或多窗。用导尿管探查上下椎管若无放射痛表现，则大量庆大霉素、生理盐水多次冲洗后，用脂肪片覆盖窗口，放引流管关闭刀口，术后3天练习直腿抬高，半月拆线带腰围下地活动，同时练习腹肌及腰背肌，3个月不负重。
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手术完后下肢疼痛明显减轻，其中有7例消失。无1例刀口感染。经1～4年随访，优26例，能参加正常活动，腰腿无疼痛；良5例，能参加正常劳动，但劳累后易引起酸胀不适；差3例。经CT及MRI证实，手术上位间隙突出2例，1例单窗对侧突出。经保守治疗后减轻，总优良率91.18%，4 讨论
4.1 正确认识侧隐窝、侧椎管与其发病机理 侧隐窝是L4～S1椎管所特有的解剖结构，一般认为大于5mm为正常，小于3mm为狭窄，3～4mm为相对狭窄[1]。当劳损等引起腰椎退变时，黄韧带肥厚皱折，关节突内聚增生，从侧方及后方压迫神经根。或原发性侧隐窝狭小，当间盘突出，从前方挤压神经根时，引起神经根的损伤即出现临床症状。由于行间盘摘除术后，上位椎体下沉，亦致侧隐窝变小，术后继发性狭窄。鉴于以上两种情况，手术时不但要去掉纤维性狭窄因素(间盘、黄韧带)，而且要做相应的骨性扩大，这样才能致远期疗效满意。那种仅满足于间盘突出物摘除而忽略侧隐窝减压，即使半椎板或全椎板减压，术后效果亦不佳或易复发[2～4]。
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4.2 手术选择 以简单易于掌握、损伤小、安全且保持腰椎的稳定性为原则，选择扩大减压-取间盘-再扩大的方法。本术式开窗即在病变椎间隙上下椎板开一个长方形骨窗，形象易于掌握，然后用骨刀潜行扩大。由于间盘突出后挤压神经根，使神经根及硬膜紧张并与其粘连。若强行分离牵拉，易拉伤神经根及硬膜，且显露欠佳，危险性大。只有先切除肥厚的黄韧带、增生肥厚的小关节突内侧部分，才能更好更有利于显露间盘并取出。去掉部分骨性狭窄，可使黄韧带易于去净。术中从侧方及后方均行减压，扩大了有效容积。当间盘取出，椎间隙再度变狭后，不致于在侧方及后方形成新压迫，同时保留了关节突、棘突及其韧带、部分椎板。因此最大限度的保持了腰椎的稳定性，避免了半板或全板切除带来的不稳，术后效果良好，减少了复发率。
另外，术中多使用骨刀，既缩短了手术时间，又能操作方便。在黄韧带之外的骨性部分操作，既安全又易将黄韧带彻底去除。术中大量庆大霉素、生理盐水冲洗，能预防椎间隙及刀口感染。常规放置脂肪片及引流管，并配合早期练功，能有效减轻神经根及硬膜瘢痕粘连。
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参考文献
[1]赵定麟主编.脊柱外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1996.493.
[2]刘淼，张长明，董硕文，等.腰椎间盘突出症再手术原因分析.中华外科杂志，1988，26(3)：153.
[3]邱宜进，夏桂英，邵宣.腰椎间盘突出症手术效果欠佳原因分析，颈腰痛杂志，1996，17(2)：84.
[4]方振东，沈晓秋，陈长玉，等.腰椎间盘突出症再手术治疗90例分析.颈腰痛杂志，1996，17(3)：145.
收稿：1998-07-18, http://www.100md.com