肝损伤83例治疗体会
作者：唐敏 陈鹏 廖瑞恒
单位：湖南省岳阳市一医院，中国湖南 岳阳 414000
关键词：创伤和损伤；治疗；肝；损伤
湖南医学000521 [关键词] 创伤和损伤/治疗； 肝/损伤
[中图分类号] R657.32；R641.05 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)05-0359-02
本院自1989年1月至1998年12月共收治肝损伤83例，其中71例经手术治疗，疗 效满意。本文就其治疗体会讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组83例，男62例，女21例，年龄2～60岁，50岁以上者4例 。其中交通事故52例，坠落伤8例，重物挤压伤15例，刀刺伤7例，枪击伤1例；闭合性损伤7 5例，开放性损伤8例。临床主要表现为腹膜炎61例次，休克54例次。腹穿61例中，56例抽出 不凝固血液。腹部B超或CT检查60例，发现肝破裂35例，肝包膜下积血10例，未见明显肝破 裂但有腹腔内积血15例。
, 百拇医药
1.2 肝损伤的部位和程度 71例肝损伤部位经手术证实，12例由B超或CT提 示；右半肝49例，左半肝18例，左右肝同时多处伤13例，下腔静脉损伤2例，肝短静脉损伤1 例。损伤程度按 Moore 5级分类法：手术组71例中 Ⅰ 级10例，Ⅱ 级34例，Ⅲ 级16例，Ⅳ 级7例，Ⅴ 级4例。腹腔内均有积血，积血量为300～4 500 ml。
1.3 肝损伤合并其他脏器伤 共65例次，其中肋骨骨折并血气胸24 例，肠破裂9例，脾破裂3例，肾挫伤8例，脑外伤7例，胆道及胰腺损伤2例，各种骨折13例 。
1.4 手术方法 清除失活肝组织后单纯缝合修补39例，大网膜填塞+缝合13 例，明胶海绵填塞+缝合6例，清创性肝叶切除8例，缝合加胆道引流2例，肝动脉结扎2例， 纱布填塞3例，下腔静脉修补1例，肝短静脉缝扎1例。
1.5 结果 本组治愈74例，死亡9例。其中死于颅脑外伤2例，腹腔多脏器损 伤3例，出血不能控制1例，休克不能纠正2例，术后多器官功能衰竭1例。术后并发胆瘘3例 ，膈下及腹腔感染5例，胸腔积液14例，肠粘连2例，术后再出血6例。
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2 讨论
2.1 诊断 大多数肝外伤病人的诊断并不困难。特别是开放性损伤，剖腹探 查已成定论。对于复杂的闭合性损伤，可根据腹部，右下胸部或右侧腰部受伤史，有内出血 或腹膜炎表现，结合腹穿，B超或CT检查可确诊。但伴颅脑损伤者，由于颅内高压的影响， 早期内出血不明显，容易遗漏肝损伤的诊断，需提高警惕。本组有1例开颅手术后，血压持 续下降，伤后2 d 开腹探查发现肝左叶挫裂伤，腹腔积血达4 500 ml，术后休克不能纠正而 死亡。实为血的教训。
2.2 治疗
2.2.1 非手术治疗 传统观点认为肝损伤诊断一旦成立，均应早期手术处 理 [1～3]。但某些肝损伤病例剖腹探查中伤部的出血已经停止[4]，对此种 病例手术是否必要常有疑问。本组有9例手术探查时发现肝裂伤表浅，出血已经停止，予 以单纯缝合痊愈。有报道，对此情况仅作肝周引流，效果也良好[3，5]。本组有12 例经保守治疗获得成功。笔者认为，具有以下条件者可考虑非手术治疗：①患者神志清楚， 能配合诊断与治疗，有条件由同一外科医师连续观察病情变化；②患者入院时血液动力学稳 定，或稍经输液后血液动力学能维持稳定；③无腹膜刺激症，能基本排除空腔脏器穿孔；④ 有严密的监测和及时中转手术的条件。本组有1例保守治疗过程中，体温升高达38.5℃， 患者腹痛加剧，腹膜刺激症加重，伤后第2天剖腹探查发现肝脏损伤出血已经停止，空肠有 一小穿孔，经修补后痊愈。
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2.2.2 术式选择 肝损伤手术治疗的目的是止血、清创，防止胆汁外 溢，处理合并伤及充分引流[1，3]。医师可根据具体情况选择不同术式。①单纯缝 合修补：对于没有大的血管及胆管损伤的病员，无论裂伤深浅，损伤单发或多发，均可用单 纯缝合法，但必须注意缝合深度应和裂伤深度相对应，以免留下死腔而继发感染和出血，本 组39例应用此法，1例并发膈下脓肿，经穿刺抽吸治愈。②填塞加缝合：对裂伤较深、单纯 逢合后有遗留死腔或渗血者，以带蒂大网膜或明胶海绵填塞后缝合。本组有13例以网膜填塞 ，6例以明胶海绵填塞，2例术后再出血，1例经肝固有动脉结扎治愈，1例再次探查发现肝脏 裂伤较深，裂口内有较大的血管损伤出血，经缝扎出血的血管后，以网膜填塞治愈，2例并 发肝脓肿，1例保守治疗治愈，1例经再次手术引流治愈。笔者认为对裂伤较深者，一定要查 清失活肝组织，缝扎或结扎活动性出血点及大的损伤胆管，不能寄望于明胶海绵或带蒂的 网膜压迫来止住血管性出血。 ③纱布填塞：纱布填塞作为一种暂时的止血措施，近来得到 重新评价[6]。本组有3例应用此法，1例出血经填塞压迫后仍不能止住，输血300 m l无效，手术中死亡，最后发现肝后下腔静脉撕裂。1例并发膈下脓肿，经切开引流治愈，1 例拔除引流物时再出血，经肝固有动脉结扎治愈。因此，对复杂严重的肝外伤，其他方法不 能止血或患者不能耐受复杂的手术，纱布填塞不失为一种救命的措施，应用得当，确可挽救 病人的生命。④肝切除：对严重的肝损伤，组织破碎不能缝合，或缝合后有缺血坏死可能者 ，行清创性肝切除，不仅能清除失活的肝组织，还可直接在肝创面上止血。本组有6例左肝 外叶，1例右半肝毁损性损伤，经相应的清创性肝切除治愈。1例右肝三叶呈星状破裂，胆囊 撕脱，缝合肝脏裂伤，切除胆囊后，发现缝合的肝脏缺血变暗，无光泽，清创性切除右三叶 后获救。⑤近肝血管损伤的处理：本组1例肝后腔静脉损伤，术中以纱垫填塞用手压迫出血 不能控制，手术中死亡，对此等病人除非术前阻断相应的血管，否则很难挽救。1例右三叶 清创切除后，下腔静脉前壁有一约0.5 cm 裂口，用手指压迫后，以5-0无损伤缝线缝合。1 例右半肝清创性切除后，肝后仍渗血不止，多次压迫无效，加作开胸切口，发现肝短静脉撕 裂，缝扎后止血获救。⑥引流问题：如肝脏损伤表浅，止血彻底，无胆漏危险，可不放置肝 周引流。本组有9例术中发现肝脏出血已停止，裂伤深度表浅，予单纯缝合未置肝周引流痊 愈。在早期病例，曾有2例行胆道引流，1例术后出现胆漏，一例出现胆管狭窄。因此，肝损 伤患者若胆管系统不扩张，除非有明显的肝内胆管损伤修复史，实无必要行胆道引流。
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2.3 合并伤的处理 肝损伤常合并其他器官损伤，本组合并损伤65例，占78 .3%。本组1例脑外伤合并肝损伤，伤后2 d 始发现肝损伤，手术时发现腹腔积血达4 500 ml ，因休克不能纠正而死亡，实为教训。另1例合并横结肠损伤，术中未发现，术后出现腹膜 炎，终因多器官功能衰竭而死亡。1例外院转来的病人，合并空肠横断伤，术中未发现，术 后2 d 转来本院再次手术，术后形成肠瘘，历经一年痊愈。因此剖腹探查中，决不能满足 于一处损伤的发现，一定要全面、仔细地探查其他腹内脏器，避免遗漏。
[作者简介] 唐敏(1957-)，男，湖南岳 阳人，外科副主任医师，主要从事肝胆胰外科临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 陈 汉，吴孟超.肝损伤的处理[J].实用外科杂志，198 5，11(5)：562.
[2] 林及庭，王 坚，汤笃礼，等.肝损伤132例综合分析[J].实用外科杂志，1985，11(5)：569.
[3] 吴孟超.肝脏外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1 982.354-358.
[4] 黄志强.肝脏外科手术学[M].北京：人民军区出版社 ，1996.86.
[5] 何秉益，高 标，张郁峰，等.肝损伤331例诊治、分析[J].[ HTK 中国实用外科杂志，1999，7(19)：407.
[6] 刘承训，刘峥嵘，张绵瑜.纱布在肝脏损伤中应用[J]. 中国实用外科杂志，1999，7(19)：393
[收稿日期] 2000-02-28, http://www.100md.com
单位：湖南省岳阳市一医院，中国湖南 岳阳 414000
关键词：创伤和损伤；治疗；肝；损伤
湖南医学000521 [关键词] 创伤和损伤/治疗； 肝/损伤
[中图分类号] R657.32；R641.05 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)05-0359-02
本院自1989年1月至1998年12月共收治肝损伤83例，其中71例经手术治疗，疗 效满意。本文就其治疗体会讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组83例，男62例，女21例，年龄2～60岁，50岁以上者4例 。其中交通事故52例，坠落伤8例，重物挤压伤15例，刀刺伤7例，枪击伤1例；闭合性损伤7 5例，开放性损伤8例。临床主要表现为腹膜炎61例次，休克54例次。腹穿61例中，56例抽出 不凝固血液。腹部B超或CT检查60例，发现肝破裂35例，肝包膜下积血10例，未见明显肝破 裂但有腹腔内积血15例。
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1.2 肝损伤的部位和程度 71例肝损伤部位经手术证实，12例由B超或CT提 示；右半肝49例，左半肝18例，左右肝同时多处伤13例，下腔静脉损伤2例，肝短静脉损伤1 例。损伤程度按 Moore 5级分类法：手术组71例中 Ⅰ 级10例，Ⅱ 级34例，Ⅲ 级16例，Ⅳ 级7例，Ⅴ 级4例。腹腔内均有积血，积血量为300～4 500 ml。
1.3 肝损伤合并其他脏器伤 共65例次，其中肋骨骨折并血气胸24 例，肠破裂9例，脾破裂3例，肾挫伤8例，脑外伤7例，胆道及胰腺损伤2例，各种骨折13例 。
1.4 手术方法 清除失活肝组织后单纯缝合修补39例，大网膜填塞+缝合13 例，明胶海绵填塞+缝合6例，清创性肝叶切除8例，缝合加胆道引流2例，肝动脉结扎2例， 纱布填塞3例，下腔静脉修补1例，肝短静脉缝扎1例。
1.5 结果 本组治愈74例，死亡9例。其中死于颅脑外伤2例，腹腔多脏器损 伤3例，出血不能控制1例，休克不能纠正2例，术后多器官功能衰竭1例。术后并发胆瘘3例 ，膈下及腹腔感染5例，胸腔积液14例，肠粘连2例，术后再出血6例。
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2 讨论
2.1 诊断 大多数肝外伤病人的诊断并不困难。特别是开放性损伤，剖腹探 查已成定论。对于复杂的闭合性损伤，可根据腹部，右下胸部或右侧腰部受伤史，有内出血 或腹膜炎表现，结合腹穿，B超或CT检查可确诊。但伴颅脑损伤者，由于颅内高压的影响， 早期内出血不明显，容易遗漏肝损伤的诊断，需提高警惕。本组有1例开颅手术后，血压持 续下降，伤后2 d 开腹探查发现肝左叶挫裂伤，腹腔积血达4 500 ml，术后休克不能纠正而 死亡。实为血的教训。
2.2 治疗
2.2.1 非手术治疗 传统观点认为肝损伤诊断一旦成立，均应早期手术处 理 [1～3]。但某些肝损伤病例剖腹探查中伤部的出血已经停止[4]，对此种 病例手术是否必要常有疑问。本组有9例手术探查时发现肝裂伤表浅，出血已经停止，予 以单纯缝合痊愈。有报道，对此情况仅作肝周引流，效果也良好[3，5]。本组有12 例经保守治疗获得成功。笔者认为，具有以下条件者可考虑非手术治疗：①患者神志清楚， 能配合诊断与治疗，有条件由同一外科医师连续观察病情变化；②患者入院时血液动力学稳 定，或稍经输液后血液动力学能维持稳定；③无腹膜刺激症，能基本排除空腔脏器穿孔；④ 有严密的监测和及时中转手术的条件。本组有1例保守治疗过程中，体温升高达38.5℃， 患者腹痛加剧，腹膜刺激症加重，伤后第2天剖腹探查发现肝脏损伤出血已经停止，空肠有 一小穿孔，经修补后痊愈。
, 百拇医药
2.2.2 术式选择 肝损伤手术治疗的目的是止血、清创，防止胆汁外 溢，处理合并伤及充分引流[1，3]。医师可根据具体情况选择不同术式。①单纯缝 合修补：对于没有大的血管及胆管损伤的病员，无论裂伤深浅，损伤单发或多发，均可用单 纯缝合法，但必须注意缝合深度应和裂伤深度相对应，以免留下死腔而继发感染和出血，本 组39例应用此法，1例并发膈下脓肿，经穿刺抽吸治愈。②填塞加缝合：对裂伤较深、单纯 逢合后有遗留死腔或渗血者，以带蒂大网膜或明胶海绵填塞后缝合。本组有13例以网膜填塞 ，6例以明胶海绵填塞，2例术后再出血，1例经肝固有动脉结扎治愈，1例再次探查发现肝脏 裂伤较深，裂口内有较大的血管损伤出血，经缝扎出血的血管后，以网膜填塞治愈，2例并 发肝脓肿，1例保守治疗治愈，1例经再次手术引流治愈。笔者认为对裂伤较深者，一定要查 清失活肝组织，缝扎或结扎活动性出血点及大的损伤胆管，不能寄望于明胶海绵或带蒂的 网膜压迫来止住血管性出血。 ③纱布填塞：纱布填塞作为一种暂时的止血措施，近来得到 重新评价[6]。本组有3例应用此法，1例出血经填塞压迫后仍不能止住，输血300 m l无效，手术中死亡，最后发现肝后下腔静脉撕裂。1例并发膈下脓肿，经切开引流治愈，1 例拔除引流物时再出血，经肝固有动脉结扎治愈。因此，对复杂严重的肝外伤，其他方法不 能止血或患者不能耐受复杂的手术，纱布填塞不失为一种救命的措施，应用得当，确可挽救 病人的生命。④肝切除：对严重的肝损伤，组织破碎不能缝合，或缝合后有缺血坏死可能者 ，行清创性肝切除，不仅能清除失活的肝组织，还可直接在肝创面上止血。本组有6例左肝 外叶，1例右半肝毁损性损伤，经相应的清创性肝切除治愈。1例右肝三叶呈星状破裂，胆囊 撕脱，缝合肝脏裂伤，切除胆囊后，发现缝合的肝脏缺血变暗，无光泽，清创性切除右三叶 后获救。⑤近肝血管损伤的处理：本组1例肝后腔静脉损伤，术中以纱垫填塞用手压迫出血 不能控制，手术中死亡，对此等病人除非术前阻断相应的血管，否则很难挽救。1例右三叶 清创切除后，下腔静脉前壁有一约0.5 cm 裂口，用手指压迫后，以5-0无损伤缝线缝合。1 例右半肝清创性切除后，肝后仍渗血不止，多次压迫无效，加作开胸切口，发现肝短静脉撕 裂，缝扎后止血获救。⑥引流问题：如肝脏损伤表浅，止血彻底，无胆漏危险，可不放置肝 周引流。本组有9例术中发现肝脏出血已停止，裂伤深度表浅，予单纯缝合未置肝周引流痊 愈。在早期病例，曾有2例行胆道引流，1例术后出现胆漏，一例出现胆管狭窄。因此，肝损 伤患者若胆管系统不扩张，除非有明显的肝内胆管损伤修复史，实无必要行胆道引流。
, 百拇医药
2.3 合并伤的处理 肝损伤常合并其他器官损伤，本组合并损伤65例，占78 .3%。本组1例脑外伤合并肝损伤，伤后2 d 始发现肝损伤，手术时发现腹腔积血达4 500 ml ，因休克不能纠正而死亡，实为教训。另1例合并横结肠损伤，术中未发现，术后出现腹膜 炎，终因多器官功能衰竭而死亡。1例外院转来的病人，合并空肠横断伤，术中未发现，术 后2 d 转来本院再次手术，术后形成肠瘘，历经一年痊愈。因此剖腹探查中，决不能满足 于一处损伤的发现，一定要全面、仔细地探查其他腹内脏器，避免遗漏。
[作者简介] 唐敏(1957-)，男，湖南岳 阳人，外科副主任医师，主要从事肝胆胰外科临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 陈 汉，吴孟超.肝损伤的处理[J].实用外科杂志，198 5，11(5)：562.
[2] 林及庭，王 坚，汤笃礼，等.肝损伤132例综合分析[J].实用外科杂志，1985，11(5)：569.
[3] 吴孟超.肝脏外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1 982.354-358.
[4] 黄志强.肝脏外科手术学[M].北京：人民军区出版社 ，1996.86.
[5] 何秉益，高 标，张郁峰，等.肝损伤331例诊治、分析[J].[ HTK 中国实用外科杂志，1999，7(19)：407.
[6] 刘承训，刘峥嵘，张绵瑜.纱布在肝脏损伤中应用[J]. 中国实用外科杂志，1999，7(19)：393
[收稿日期] 2000-02-28, http://www.100md.com
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