老年人溃疡病穿孔外科治疗体会
作者：赵振蒙 王宝明 陈峰 陈智 支立才 秦亚东 孙军
单位：(中国人民解放军第467医院外一科 石家庄 050081)
关键词：老年人；消化性溃疡穿孔；外科学；消化性溃疡穿孔；治疗
河北医科大学学报000507
摘 要 目的 探讨老年人溃疡病穿孔的临床特点和外科治疗方法。方法 回顾性分析36例老年人溃疡病穿孔的临床特点和外科治疗方法。结果 老年患者全身并存病多，重要脏器功能及代偿功能随年龄增长而衰退。当发生溃疡病穿孔时，病情重而反应低下，临床症状并不典型，休克发生率高。结论 老年人溃疡病穿孔一经确诊，只要病情允许，应根据手术探查所见，采取不同的术式。
中图号 R656.6+2
, http://www.100md.com
EXPERIENCE ON SURGICAL TREATMENT FOR THE ULCERATIVE PERFORATION OF UPPER DIGESTIVE TRACT IN SENIOR PATIENTS
Zhao Zhenmeng Wang Baoming Chen Feng Chen Zhi Zhi Licai Qin Yadong Sun Jun
(Department of Surgery No.1,the 467th Hospital of PLA Shijiazhuang 050081)
ABSTRACT Objective To study the clinical characteristics and surgical treatment for the ulcerative perforation of upper digestive tract in senior patients.Methods To retrospectively analyze The clinical characteristics and surgical treatment 36 senior patients.With ulcerative perforation of upper digestive tract were retrospectively analyzed.Results Senior patients had more coexisting diseases.With the increasing of their ages,the compensation function and the function of important organs decreased.When ulcerative perforation occurs,old patients were in severe condition.Unclear reaction,atypical symptoms and high shock incidence rate were found.Conclusion As long as the ulcerative perforation is confirmed and the patient's condition is permissible,an appropriate operative pattern should be selected based on the exploratory findings.
, 百拇医药
MeSH aged;peptic ulcer perforation/surgery;peptic ulcer perforation/therapy
溃疡病穿孔是胃、十二指肠溃疡的并发症之一，在老年人溃疡病患者中尤为多见，我院自1978年以来，共收治老年人溃疡病穿孔36例，现将36例老年患者的临床资料分析和治疗体会报告如下。
1 临 床 资 料
1.1 一般资料：①36例中男性27例,女性9例，其中60～64岁者18例，65～69岁者7例，70～74岁者5例，75～79岁者4例，80岁以上者2例，最大者82岁，平均65.7岁。②有明确溃疡病史者26例，有上消化道出血者4例。术中及术后证实为良性溃疡者30例，胃溃疡恶变6例。溃疡发生于胃小弯7例,胃窦部5例,十二指肠球部24例。
1.2 并存病： 58.3 %(21/36)患者伴有各种并存病，其中心血管疾病17例,慢性支气管炎及肺气肿6例,糖尿病3例,慢性肾炎3例。并存两种以上疾病者12例。
, 百拇医药
1.3 治疗方法：36例患者中非手术治疗8例,手术治疗28例，其中溃疡穿孔修补术18例，胃大部切除术10例。
1.4 术中并发症:1985年起，我科对有心电图异常的老年患者术中采用心电监护。本组共8例(心律失常3例、传导阻滞和心肌损伤各2例，陈旧性心肌梗塞1例)，3例术中出现心律失常、传导阻滞及心肌损伤各1例。
1.5 术后并发症：11例术后出现了并发症，其中肺炎5例，切口感染3例，急性心力衰竭2例，心绞痛1例。
1.6 治疗结果：36例中9例(25 %)死亡，非手术治疗死亡6例，手术治疗死亡3例。其中死于感染性休克并多器官功能衰竭6例，急性心力衰竭2例，肺心病1例。
2 讨 论
2.1 老年人溃疡病穿孔的临床特征
, 百拇医药
2.1.1 易发生溃疡病穿孔的原因：老年人胃粘膜呈退行性变，胃粘膜萎缩，血管硬化，血液粘稠度增高，局部血流变慢，粘膜层细胞营养不良，分泌功能低下，屏障功能明显减弱。另外老年人幽门括约肌功能老化，阻止胆汁及肠液的作用减退，也使胃粘膜屏障受损。且老年人胃蠕动节律慢，食物在胃内潴留的时间长，也是易发生溃疡穿孔的原因之一。
2.1.2 反应低下，临床症状不典型：老年患者全身并存病多，重要脏器功能及代偿功能随年龄增长而衰退，当溃疡穿孔发生时，病情重而反应低下，临床症状并不典型，症状体征与病理变化不一致，容易误诊。本组36例患者就诊时虽以上腹痛为主诉，但有突发上腹剧痛者仅占17例(47.2 %)，其余主诉为可耐受的上腹痛，腹肌紧张和反跳痛的发生率也不高，分别占20例(55.6 %)和11例(30.6 %)。本组穿孔后12 h内来院就诊者20例，超过12 h到3 d 16例，有 9例为基层医院误诊处理后转来我院。
2.1.3 休克发生率高：本组入院时即有休克表现者14例(38.9 %)，因休克死亡者6例，占死因首位。老年人患者休克发生率高，与老年人重要脏器机能储备及代偿能力降低，应激能力减退，抗病能力远较年轻人为弱，免疫功能低下及感染不易控制有关。此外与老年人对手术及麻醉的耐受能力降低有一定的关系。
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2.2 治疗：由于老年患者病期长，反复发作，致溃疡周围疤痕较大，一旦穿孔，其直径多在0.5 cm以上，感染不易局限，腹腔污染严重，且老年人修复能力差，穿孔不易自行愈合，另外老年人多有并存病，则给治疗和恢复带来困难，若穿孔并发出血则止血很难。根据本组病例治疗结果，非手术治疗8例中，死亡6例，其余病例即使暂时控制了症状，日后仍有1例形成膈下脓肿而行第二次手术。对于溃疡恶变穿孔，非手术治疗必然失去根治机会。虽然老年人外科手术风险随着年龄增长而增大[1]，但是,我们体会：老年人溃疡病穿孔一经确诊，只要病情允许，应迅速手术，及时发现穿孔部位，以便有针对性去处理，即使不能彻底治疗，也可通过彻底冲洗、引流，有利于控制腹腔感染。据探查所见，采用适当的术式：①对穿孔较大，腹腔污染严重，周围胃壁充血水肿者，可采用穿孔缝合术加附近大网膜覆盖。②对溃疡病史多年，一般情况好，穿孔时间短，腹腔感染不重、胃壁周围无明显充血或并发幽门梗阻或疑有恶变者，应行胃大部切除术或行根治性胃大部切除术。③对同时伴有大出血者，在病情允许的情况下，应力争行胃大部切除术。④对术前伴有休克的患者，除有心力衰竭表现外，术前经过及时抗休克治疗，快速补液、纠正酸中毒、抗呼吸衰竭、强心、恰当使用血管活性药物及肾上腺皮质激素等抗休克措施，使收缩压达12 kPa以上时，即应边抗休克边手术，手术应快速、简单，以穿孔修补和腹腔引流术为主。
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2.3 关于并存病：老年患者术前经常有各种并存病，国内外报道均以心血管病占首位。本组有17例(47.2 %)。心血管病也是术后死亡的原因之一。此外，手术创伤给老年人原已衰退的生理功能和脏器的病理性改变带来更严重的损害[2]，所以，手术应在心电监护下进行。而且，术中术后并存病的预防和治疗也是降低老年人手术死亡率的关键[3]。自1985年起，我们对有心电图异常的老年患者，术中采用心电监护。8例中3例心电图异常加重，但经和心血管内科医师研究处理后均顺利完成手术，只有1例患者，术后休克再度发生，最后心力衰竭加重死亡。因此，对老年人溃疡病穿孔者，如同时并存心血管病者，术中应采用心电监护，并与心血管内科及麻醉科医师一起，做好术前、术中及术后可能出现的心血管异常情况的处理。
参考文献
1，Reiss R,Deutsch A,N udelman I.Surgical Problems in octogenarians:epidemiological analysis of 1083 consecutive admissions.World J Surg,1992,16(6):1017
2，张哲人，蔡春林，叶圣诞.110例75岁以上老年人腹部手术的临床分析.中华老年医学杂志,1995,14(6):336
3，Ergina Fl,Gold sl,Meakins Jl.Perioperative care of the elderly Patient.World J Surg,1993,17(2):192
收稿日期：1999-09-15, 百拇医药
单位：(中国人民解放军第467医院外一科 石家庄 050081)
关键词：老年人；消化性溃疡穿孔；外科学；消化性溃疡穿孔；治疗
河北医科大学学报000507
摘 要 目的 探讨老年人溃疡病穿孔的临床特点和外科治疗方法。方法 回顾性分析36例老年人溃疡病穿孔的临床特点和外科治疗方法。结果 老年患者全身并存病多，重要脏器功能及代偿功能随年龄增长而衰退。当发生溃疡病穿孔时，病情重而反应低下，临床症状并不典型，休克发生率高。结论 老年人溃疡病穿孔一经确诊，只要病情允许，应根据手术探查所见，采取不同的术式。
中图号 R656.6+2
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EXPERIENCE ON SURGICAL TREATMENT FOR THE ULCERATIVE PERFORATION OF UPPER DIGESTIVE TRACT IN SENIOR PATIENTS
Zhao Zhenmeng Wang Baoming Chen Feng Chen Zhi Zhi Licai Qin Yadong Sun Jun
(Department of Surgery No.1,the 467th Hospital of PLA Shijiazhuang 050081)
ABSTRACT Objective To study the clinical characteristics and surgical treatment for the ulcerative perforation of upper digestive tract in senior patients.Methods To retrospectively analyze The clinical characteristics and surgical treatment 36 senior patients.With ulcerative perforation of upper digestive tract were retrospectively analyzed.Results Senior patients had more coexisting diseases.With the increasing of their ages,the compensation function and the function of important organs decreased.When ulcerative perforation occurs,old patients were in severe condition.Unclear reaction,atypical symptoms and high shock incidence rate were found.Conclusion As long as the ulcerative perforation is confirmed and the patient's condition is permissible,an appropriate operative pattern should be selected based on the exploratory findings.
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MeSH aged;peptic ulcer perforation/surgery;peptic ulcer perforation/therapy
溃疡病穿孔是胃、十二指肠溃疡的并发症之一，在老年人溃疡病患者中尤为多见，我院自1978年以来，共收治老年人溃疡病穿孔36例，现将36例老年患者的临床资料分析和治疗体会报告如下。
1 临 床 资 料
1.1 一般资料：①36例中男性27例,女性9例，其中60～64岁者18例，65～69岁者7例，70～74岁者5例，75～79岁者4例，80岁以上者2例，最大者82岁，平均65.7岁。②有明确溃疡病史者26例，有上消化道出血者4例。术中及术后证实为良性溃疡者30例，胃溃疡恶变6例。溃疡发生于胃小弯7例,胃窦部5例,十二指肠球部24例。
1.2 并存病： 58.3 %(21/36)患者伴有各种并存病，其中心血管疾病17例,慢性支气管炎及肺气肿6例,糖尿病3例,慢性肾炎3例。并存两种以上疾病者12例。
, 百拇医药
1.3 治疗方法：36例患者中非手术治疗8例,手术治疗28例，其中溃疡穿孔修补术18例，胃大部切除术10例。
1.4 术中并发症:1985年起，我科对有心电图异常的老年患者术中采用心电监护。本组共8例(心律失常3例、传导阻滞和心肌损伤各2例，陈旧性心肌梗塞1例)，3例术中出现心律失常、传导阻滞及心肌损伤各1例。
1.5 术后并发症：11例术后出现了并发症，其中肺炎5例，切口感染3例，急性心力衰竭2例，心绞痛1例。
1.6 治疗结果：36例中9例(25 %)死亡，非手术治疗死亡6例，手术治疗死亡3例。其中死于感染性休克并多器官功能衰竭6例，急性心力衰竭2例，肺心病1例。
2 讨 论
2.1 老年人溃疡病穿孔的临床特征
, 百拇医药
2.1.1 易发生溃疡病穿孔的原因：老年人胃粘膜呈退行性变，胃粘膜萎缩，血管硬化，血液粘稠度增高，局部血流变慢，粘膜层细胞营养不良，分泌功能低下，屏障功能明显减弱。另外老年人幽门括约肌功能老化，阻止胆汁及肠液的作用减退，也使胃粘膜屏障受损。且老年人胃蠕动节律慢，食物在胃内潴留的时间长，也是易发生溃疡穿孔的原因之一。
2.1.2 反应低下，临床症状不典型：老年患者全身并存病多，重要脏器功能及代偿功能随年龄增长而衰退，当溃疡穿孔发生时，病情重而反应低下，临床症状并不典型，症状体征与病理变化不一致，容易误诊。本组36例患者就诊时虽以上腹痛为主诉，但有突发上腹剧痛者仅占17例(47.2 %)，其余主诉为可耐受的上腹痛，腹肌紧张和反跳痛的发生率也不高，分别占20例(55.6 %)和11例(30.6 %)。本组穿孔后12 h内来院就诊者20例，超过12 h到3 d 16例，有 9例为基层医院误诊处理后转来我院。
2.1.3 休克发生率高：本组入院时即有休克表现者14例(38.9 %)，因休克死亡者6例，占死因首位。老年人患者休克发生率高，与老年人重要脏器机能储备及代偿能力降低，应激能力减退，抗病能力远较年轻人为弱，免疫功能低下及感染不易控制有关。此外与老年人对手术及麻醉的耐受能力降低有一定的关系。
, http://www.100md.com
2.2 治疗：由于老年患者病期长，反复发作，致溃疡周围疤痕较大，一旦穿孔，其直径多在0.5 cm以上，感染不易局限，腹腔污染严重，且老年人修复能力差，穿孔不易自行愈合，另外老年人多有并存病，则给治疗和恢复带来困难，若穿孔并发出血则止血很难。根据本组病例治疗结果，非手术治疗8例中，死亡6例，其余病例即使暂时控制了症状，日后仍有1例形成膈下脓肿而行第二次手术。对于溃疡恶变穿孔，非手术治疗必然失去根治机会。虽然老年人外科手术风险随着年龄增长而增大[1]，但是,我们体会：老年人溃疡病穿孔一经确诊，只要病情允许，应迅速手术，及时发现穿孔部位，以便有针对性去处理，即使不能彻底治疗，也可通过彻底冲洗、引流，有利于控制腹腔感染。据探查所见，采用适当的术式：①对穿孔较大，腹腔污染严重，周围胃壁充血水肿者，可采用穿孔缝合术加附近大网膜覆盖。②对溃疡病史多年，一般情况好，穿孔时间短，腹腔感染不重、胃壁周围无明显充血或并发幽门梗阻或疑有恶变者，应行胃大部切除术或行根治性胃大部切除术。③对同时伴有大出血者，在病情允许的情况下，应力争行胃大部切除术。④对术前伴有休克的患者，除有心力衰竭表现外，术前经过及时抗休克治疗，快速补液、纠正酸中毒、抗呼吸衰竭、强心、恰当使用血管活性药物及肾上腺皮质激素等抗休克措施，使收缩压达12 kPa以上时，即应边抗休克边手术，手术应快速、简单，以穿孔修补和腹腔引流术为主。
, http://www.100md.com
2.3 关于并存病：老年患者术前经常有各种并存病，国内外报道均以心血管病占首位。本组有17例(47.2 %)。心血管病也是术后死亡的原因之一。此外，手术创伤给老年人原已衰退的生理功能和脏器的病理性改变带来更严重的损害[2]，所以，手术应在心电监护下进行。而且，术中术后并存病的预防和治疗也是降低老年人手术死亡率的关键[3]。自1985年起，我们对有心电图异常的老年患者，术中采用心电监护。8例中3例心电图异常加重，但经和心血管内科医师研究处理后均顺利完成手术，只有1例患者，术后休克再度发生，最后心力衰竭加重死亡。因此，对老年人溃疡病穿孔者，如同时并存心血管病者，术中应采用心电监护，并与心血管内科及麻醉科医师一起，做好术前、术中及术后可能出现的心血管异常情况的处理。
参考文献
1，Reiss R,Deutsch A,N udelman I.Surgical Problems in octogenarians:epidemiological analysis of 1083 consecutive admissions.World J Surg,1992,16(6):1017
2，张哲人，蔡春林，叶圣诞.110例75岁以上老年人腹部手术的临床分析.中华老年医学杂志,1995,14(6):336
3，Ergina Fl,Gold sl,Meakins Jl.Perioperative care of the elderly Patient.World J Surg,1993,17(2):192
收稿日期：1999-09-15, 百拇医药