高血压脑出血病的术后管理
作者：胡福广 张庆俊
单位：(河北医科大学第二医院神经外科 石家庄 050000)
关键词：高血压；并发症；脑出血；治疗；脑出血；预防和控制
河北医科大学学报000524
中图号 R651.1+2
高血压脑出血为一严重威胁中老年人身体健康的疾病,对于发病急、出血量大的患者多需手术治疗,但术后并发症较多,处理不及时同样危及生命。本文结合我科近年手术治疗的130例患者,对其术后处理的经验报告如下。
1 临 床 资 料
1.1 一般资料:本组男性82例,女性48例,平均年龄58岁。高血压病史3～30年,发病至手术时间2～36 h。
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1.2 临床表现及影像学检查:意识清醒24例,GCS评分15分,无或有轻度神经缺失体征;浅昏迷31例,GCS评分9～12分,多有一侧肢体偏瘫;中、重度昏迷75例,GCS评分3～8分,一侧或双侧瞳孔散大,伴肢体偏瘫,其中上消化道出血24例。全部患者均经CT检查,基底节区出血70例,其中破入脑室31例;基底节-丘脑出血20例;皮层下出血15例;小脑出血10例;单纯脑室内出血15例。根据多田公式计算血肿量<30 ml 10例,30～50 ml 71例,50～80 ml 35例,>80 ml 14例。
1.3 手术方法:骨瓣开颅术95例,骨窗开颅术20例,颅骨钻孔脑室引流术15例。
1.4 术后情况:颅内再出血二次手术33例,消化道出血67例,肺部感染48例,肾功能衰竭12例,颅内感染5例,心力衰竭15例。
1.5 治疗结果:存活88例,死亡42例,病死率32.3 %。
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2 讨 论
患者术后应常规监测体温、脉搏、呼吸、血压4项指标,动态观察瞳孔变化,骨窗张力等,并于24 h内进行CT复查。除此之外尤其要注意以下几点。
2.1 控制性降低血压:此类患者均有高血压病史,为防止术后血压过高引起颅内再出血,控制降压尤为重要。一般血压维持在20/12 kPa左右,降压不可过速、过低[1]。若血压过低脑灌注不足,也会加重脑损伤。降压时可用利血平1 mg肌内注射,25 %硫酸镁10 ml深部肌内注射,6～12 h重复使用。效果不佳时可用500 ml生理盐水+瑞吉停40 mg静脉滴注,通过控制滴速维持血压在上述水平,病情平稳后,改用口服或鼻饲普通降压药。本组33例二次手术患者中,28例未进行有效的控压管理,这和颅内再次出血不无关系。对降压药物的选择,有学者主张术后应用硝普钠[2],该药作用迅速,但管理复杂,故本组患者未采用。
, http://www.100md.com 2.2 防治消化道出血:该并发症临床称为应激性溃疡或脑-胃综合征[3],其发生与下丘脑、脑干、灰白结节及延髓迷走神经核的损伤有关。重症患者昏迷深,呼吸功能障碍、酸中毒等,更加重这些部位的损害。对术后患者常规应用H2受体拮抗剂甲氰脒胍0.8～1.2 g/d静脉滴注。发生消化道出血时,可鼻饲云南白药0.5 g/次,4～6次/d;氢氧化铝20 ml/次,4～6次/d;出血严重时静脉推注洛赛克40 mg/d,并鼻饲8 %肾上腺素盐水20 ml/次,6～8次/d。需注意的是每次鼻饲前,先用100～200 ml冰盐水注入胃内保存30 min抽出后再注药,同时予以禁食治疗。对顽固性溃疡出血,应用选择性胃肠道血管栓塞或纤维胃镜激光止血,亦可收到较好效果[3]。
2.3 预防肺部感染:患者术后昏迷时间长、程度深,极易发生肺部感染。中枢性肺部感染是由于颅内压增高,抑制了脑干呼吸中枢,致呼吸困难,痰不易排出,而发生肺部感染;坠积性肺部感染是由于患者昏迷卧床,咳嗽反射减弱或消失,分泌物不易排出坠积于气管、支气管内引起肺炎[4]。因此,适当足量应用抗生素是非常必要的。气管切开利于呼吸道通畅和排痰,本组对气管切开和昏迷患者,及时给气管内滴药及超声雾化吸入,极大地减少了感染机会。
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2.4 保持水、电解质及酸碱平衡:术后最常见的电解质紊乱为低钾、低钠。术后禁食及脱水利尿剂的应用,较易出现钾的丢失,因此需及时补钾。低钠为术后利尿脱水及限制钠盐补充所致,故需定期测定血钠含量。术后酸碱平衡失调,最多见代谢性或呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒较少见。当血pH<7.35,PaCO2<35 mmHg,AB<22 mmol/L,BE>3 mmol/L,AG>12 mmol/L时为代谢性酸中毒,治疗措施为适量输入碱性液,如4 %碳酸氢钠、乳酸钠等。当血pH<7.35,PaCO2>48 mmHg,BE变化不明显时为呼吸性酸中毒,此时保持呼吸道通畅、吸氧等多可纠正。
2.5 防治多器官功能衰竭(MOF):MOF是指一个器官发生了障碍对其它器官发生连续性损害,其发生多为术后机体免疫力下降和多器官的靶细胞出现低能力反应所致。其中心血管系统最易受损,因此术后注意维持有效血容量,提高机体免疫力极为重要。高血压病为一全身性疾病,除积极治疗脑部疾病,还应注意其它脏器情况。在临床工作中,甘露醇为首选脱水降颅压药物,长时间应用极易造成水电解质紊乱、肾功能衰竭等,因此须及时调整其用量。
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参考文献
1，史玉泉,周孝达,汪无级,主编.实用神经病学.上海科学技术出版社,1995.647
2，薛庆澄,王忠诚,史玉泉,主编.神经外科学.天津科学技术出版社,1990.350
3，段国升,朱诚,主编.手术学全集-神经外科卷.北京:人民军医出版社,1994.31
4，毛俊雄,李春岩,张祥建,主编.实用神经内科诊疗学.石家庄:河北科学技术出版社,1999.400
收稿日期：1999-09-15, 百拇医药
单位：(河北医科大学第二医院神经外科 石家庄 050000)
关键词：高血压；并发症；脑出血；治疗；脑出血；预防和控制
河北医科大学学报000524
中图号 R651.1+2
高血压脑出血为一严重威胁中老年人身体健康的疾病,对于发病急、出血量大的患者多需手术治疗,但术后并发症较多,处理不及时同样危及生命。本文结合我科近年手术治疗的130例患者,对其术后处理的经验报告如下。
1 临 床 资 料
1.1 一般资料:本组男性82例,女性48例,平均年龄58岁。高血压病史3～30年,发病至手术时间2～36 h。
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1.2 临床表现及影像学检查:意识清醒24例,GCS评分15分,无或有轻度神经缺失体征;浅昏迷31例,GCS评分9～12分,多有一侧肢体偏瘫;中、重度昏迷75例,GCS评分3～8分,一侧或双侧瞳孔散大,伴肢体偏瘫,其中上消化道出血24例。全部患者均经CT检查,基底节区出血70例,其中破入脑室31例;基底节-丘脑出血20例;皮层下出血15例;小脑出血10例;单纯脑室内出血15例。根据多田公式计算血肿量<30 ml 10例,30～50 ml 71例,50～80 ml 35例,>80 ml 14例。
1.3 手术方法:骨瓣开颅术95例,骨窗开颅术20例,颅骨钻孔脑室引流术15例。
1.4 术后情况:颅内再出血二次手术33例,消化道出血67例,肺部感染48例,肾功能衰竭12例,颅内感染5例,心力衰竭15例。
1.5 治疗结果:存活88例,死亡42例,病死率32.3 %。
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2 讨 论
患者术后应常规监测体温、脉搏、呼吸、血压4项指标,动态观察瞳孔变化,骨窗张力等,并于24 h内进行CT复查。除此之外尤其要注意以下几点。
2.1 控制性降低血压:此类患者均有高血压病史,为防止术后血压过高引起颅内再出血,控制降压尤为重要。一般血压维持在20/12 kPa左右,降压不可过速、过低[1]。若血压过低脑灌注不足,也会加重脑损伤。降压时可用利血平1 mg肌内注射,25 %硫酸镁10 ml深部肌内注射,6～12 h重复使用。效果不佳时可用500 ml生理盐水+瑞吉停40 mg静脉滴注,通过控制滴速维持血压在上述水平,病情平稳后,改用口服或鼻饲普通降压药。本组33例二次手术患者中,28例未进行有效的控压管理,这和颅内再次出血不无关系。对降压药物的选择,有学者主张术后应用硝普钠[2],该药作用迅速,但管理复杂,故本组患者未采用。
, http://www.100md.com 2.2 防治消化道出血:该并发症临床称为应激性溃疡或脑-胃综合征[3],其发生与下丘脑、脑干、灰白结节及延髓迷走神经核的损伤有关。重症患者昏迷深,呼吸功能障碍、酸中毒等,更加重这些部位的损害。对术后患者常规应用H2受体拮抗剂甲氰脒胍0.8～1.2 g/d静脉滴注。发生消化道出血时,可鼻饲云南白药0.5 g/次,4～6次/d;氢氧化铝20 ml/次,4～6次/d;出血严重时静脉推注洛赛克40 mg/d,并鼻饲8 %肾上腺素盐水20 ml/次,6～8次/d。需注意的是每次鼻饲前,先用100～200 ml冰盐水注入胃内保存30 min抽出后再注药,同时予以禁食治疗。对顽固性溃疡出血,应用选择性胃肠道血管栓塞或纤维胃镜激光止血,亦可收到较好效果[3]。
2.3 预防肺部感染:患者术后昏迷时间长、程度深,极易发生肺部感染。中枢性肺部感染是由于颅内压增高,抑制了脑干呼吸中枢,致呼吸困难,痰不易排出,而发生肺部感染;坠积性肺部感染是由于患者昏迷卧床,咳嗽反射减弱或消失,分泌物不易排出坠积于气管、支气管内引起肺炎[4]。因此,适当足量应用抗生素是非常必要的。气管切开利于呼吸道通畅和排痰,本组对气管切开和昏迷患者,及时给气管内滴药及超声雾化吸入,极大地减少了感染机会。
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2.4 保持水、电解质及酸碱平衡:术后最常见的电解质紊乱为低钾、低钠。术后禁食及脱水利尿剂的应用,较易出现钾的丢失,因此需及时补钾。低钠为术后利尿脱水及限制钠盐补充所致,故需定期测定血钠含量。术后酸碱平衡失调,最多见代谢性或呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒较少见。当血pH<7.35,PaCO2<35 mmHg,AB<22 mmol/L,BE>3 mmol/L,AG>12 mmol/L时为代谢性酸中毒,治疗措施为适量输入碱性液,如4 %碳酸氢钠、乳酸钠等。当血pH<7.35,PaCO2>48 mmHg,BE变化不明显时为呼吸性酸中毒,此时保持呼吸道通畅、吸氧等多可纠正。
2.5 防治多器官功能衰竭(MOF):MOF是指一个器官发生了障碍对其它器官发生连续性损害,其发生多为术后机体免疫力下降和多器官的靶细胞出现低能力反应所致。其中心血管系统最易受损,因此术后注意维持有效血容量,提高机体免疫力极为重要。高血压病为一全身性疾病,除积极治疗脑部疾病,还应注意其它脏器情况。在临床工作中,甘露醇为首选脱水降颅压药物,长时间应用极易造成水电解质紊乱、肾功能衰竭等,因此须及时调整其用量。
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参考文献
1，史玉泉,周孝达,汪无级,主编.实用神经病学.上海科学技术出版社,1995.647
2，薛庆澄,王忠诚,史玉泉,主编.神经外科学.天津科学技术出版社,1990.350
3，段国升,朱诚,主编.手术学全集-神经外科卷.北京:人民军医出版社,1994.31
4，毛俊雄,李春岩,张祥建,主编.实用神经内科诊疗学.石家庄:河北科学技术出版社,1999.400
收稿日期：1999-09-15, 百拇医药