祛瘀消症汤配合氨甲喋呤治疗异位妊娠疗效分析
作者：南莹 许柳红
单位：(浙江省中西医结合医院 杭州 310003)
关键词：祛瘀消症汤；氨甲喋呤；异位妊娠
浙江中西医结合杂志000510 摘要 目的：观察祛瘀消症汤配合氨甲喋呤治疗异位妊娠的疗效。并探讨其应用适应症和监测指标。方法：回顾性分析祛瘀消症汤配合氨甲喋呤治疗前后的资料。结果：治愈13例，显效42例，无效11例，有效率83.3%。结论：祛瘀消症汤配合氨甲喋呤是治疗异位妊娠有效、安全的方法。
我院近6年应用祛瘀消症汤配合氨甲喋呤(MTX)治疗异位妊娠66例，取得较好疗效，现报道如下。
1 临床资料
本组66例全部来源于我院1994年1月至1999年12月的妇产科住院病人，平均年龄30岁。未育妇女10例，平均孕龄42±30天，无停经史5例，均有少量阴道出血。腹痛55例，轻者下腹隐痛、胀痛，重者剧痛伴肛门坠胀。血HCG2372±1403mIu/ml，B超包块直径4.6±1.7cm，见异位心管搏动3例，子宫直肠凹陷积液42例。选择祛瘀消症汤配合MTX治疗的条件：①患者生命体征稳定，无急性内出血体征；②肝肾功能正常，外周血白细胞>4×109/L，血小板>100×109/L；③异位妊娠包块最大径<6cm；④血HCG<3000mIu/ml(本院参考值<100mIu/ml)；⑤病人及家属同意并签字后使用；⑥对部分病例因包块直径>6cm，血HCG>3000mIu/ml，拒绝手术，坚决要求保守治疗，在严密观察下进行。
, 百拇医药
2 治疗方法
对所选病例先用MTX 20mg肌注，1日1次，连续应用5天后配合使用祛瘀消症汤加减，每日1剂，严密观察患者自觉症状及病情变化。必要时再使用第2疗程。祛瘀消症汤组方：丹参15g，赤芍15g，桃仁9g，三棱9g，莪术9g，党参9g，黄芪15g。治疗期间每周测血HCG值2～3次；腹部或阴道超声监测包块大小每周1次，测定血常规、肝肾功能。
3 结 果
3.1 疗效标准 痊愈：临床症状消失，血HCG降至正常，超声检查盆腔包块消失；显效：临床症状减轻，血HCG下降2/3，盆腔包块缩小2/3；无效：临床症状无变化或加重，血HCG无明显下降或上升，包块无变化或增大，或因急性内出血而改为手术治疗。
2.2 结果 13例痊愈，42例显效，11例无效，有效率为83.3%。11例无效病例均剖腹探查，输卵管妊娠流产型3例，破裂型8例。其中8例因包块较前明显增大，最大值径均≥6cm；1例因失血性休克；2例因腹痛加剧手术治疗。
, 百拇医药
2.3 疗效监测 用药后血HCG水平降至正常需18.3±14.2天，血HCG水平下降>15%需5.9±3.6天；其中15例用药后最初1～7天HCG有不同程度上升，后逐渐降至正常。血HCG水平降至正常≤14天30例，占54.5%。用药后最初2～5天有12例患者出现间歇性腹痛，但能忍受，持续数小时减轻或消失。用药后包块明显缩小2/3时间17±12天。腹痛消失和阴道出血终止时间波动较大，27±25天。异位心管搏动3例，孕龄都小于40天，均经2个疗程治疗，1例痊愈，2例显效。
有效组与无效组相关因素分析见表1。
表1 相关因素分析(
±s) 指 标
有效组n=55
无效组n=11
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P值
初始血HCG水平/(mIu/ml)
2145±1337
3245±2102
<0.05
初始血HCG滴度>300/mIu/ml
4例
6例
<0.01
治疗前包块直径大小/cm
4.2±1.5
5.1±1.3
, 百拇医药
<0.05
治疗前包块直径>5cm
5例
8例
<0.05
治疗后腹痛间歇性加剧
7例
5例
孕龄(天)
43±27
41±26
首次用药后血HCG水平升高
9例
, 百拇医药
6例
两组用药前HCG水平高低，包块大小有显著差异(P<0.01)。与治疗后腹痛、孕龄及首次用药后HCG升高无差异(P>0.05)。
3.4 副作用 66例中有8例患者于治疗后4～12天ALT呈一过性升高，停药3～4天自然恢复或经护肝治疗后迅速恢复正常。5例用药后7～10天白细胞降至<4×109/L，其中1例降至0.8×109/L，经对症处理后白细胞恢复正常。20例患者出现恶心呕吐等胃肠道反应，持续2天自然缓解。6例用药1～3天出现口腔溃疡，经漱口液、锡类散或冰硼散外用3～5天后好转。
4 讨 论
研究表明，应用MTX几分钟后即可使滋养叶细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积贮，1～24小时内抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋养叶细胞死亡[1]。我们使用MTX目的是阻止滋养叶细胞的增殖，使异位妊娠的胚胎停止发育，起杀胚作用。
, http://www.100md.com
中医学认为异位妊娠多虚实夹杂，属“积聚”范畴。我们在MTX杀胚的基础上采用祛瘀消症汤，活血化瘀，消症散结，佐以健脾益气生血，消补兼施，以消为主。现代医学研究证明，丹参、莪术、桃仁改善血液微循环，增加血管通透性，促进新陈代谢，有利于包块吸收。三棱、莪术能提高血浆纤维旦白和血浆胶原酶的溶解活性，使瘀血块及胚胎组织变软，分离消散。有报导上述药物可使全血粘度、红细胞电泳时间、红细胞聚积指数、红细胞刚性指数等血液流变学指标均有改善[2]，提示对盆腔和输卵管粘连有一定作用。党参、黄芪补益人体元气，使气旺以促血行，祛瘀血不伤正，同时升高白细胞，提高机体免疫力，降低胃肠反应，减弱MTX对骨髓的抑制作用。
异位妊娠的非手术治疗成功的关键，笔者认为选择非手术治疗的适应症为：①患者生命体征稳定，无急性腹腔内出血体征；②血HCG≤3000mIu/ml；③异位妊娠包块最大直径≤5cm；④肝、肾凝血功能正常。
两组治疗后腹痛间歇性加剧，成功组7例，失败组5例，分析原因可能与用药后滋养叶细胞坏死、溶解，胚胎组织通过输卵管伞部排出而刺激腹膜及蜕膜管型排出有关。我们认为如血HCG较前无明显升高，B超提示腹腔内出血无增多，包块无明显增大，生命体征平稳，可继续观察。
伴有异位血管搏动的非手术治疗，目前意见尚未统一。本院3例，孕龄均<40天，血HCG平均2500mIu/ml，包块直径2.8～4.2cm，经过2个疗程治疗，1例痊愈，2例显效。因病例太少，故对此类患者是否应非手术治疗仍需进一步探讨。 参考文献
1，邵温群.氨甲喋呤单次静脉注射治疗异位妊娠63例分析.中华实用妇科与产科杂志，1999，15(11)：734
2，王建华，杨琪，于载畿，等.中西医结合治疗输卵管妊娠的临床观察.中国中西医结合杂志，1998，18(9)：531
收稿日期：1999-01-02, http://www.100md.com
单位：(浙江省中西医结合医院 杭州 310003)
关键词：祛瘀消症汤；氨甲喋呤；异位妊娠
浙江中西医结合杂志000510 摘要 目的：观察祛瘀消症汤配合氨甲喋呤治疗异位妊娠的疗效。并探讨其应用适应症和监测指标。方法：回顾性分析祛瘀消症汤配合氨甲喋呤治疗前后的资料。结果：治愈13例，显效42例，无效11例，有效率83.3%。结论：祛瘀消症汤配合氨甲喋呤是治疗异位妊娠有效、安全的方法。
我院近6年应用祛瘀消症汤配合氨甲喋呤(MTX)治疗异位妊娠66例，取得较好疗效，现报道如下。
1 临床资料
本组66例全部来源于我院1994年1月至1999年12月的妇产科住院病人，平均年龄30岁。未育妇女10例，平均孕龄42±30天，无停经史5例，均有少量阴道出血。腹痛55例，轻者下腹隐痛、胀痛，重者剧痛伴肛门坠胀。血HCG2372±1403mIu/ml，B超包块直径4.6±1.7cm，见异位心管搏动3例，子宫直肠凹陷积液42例。选择祛瘀消症汤配合MTX治疗的条件：①患者生命体征稳定，无急性内出血体征；②肝肾功能正常，外周血白细胞>4×109/L，血小板>100×109/L；③异位妊娠包块最大径<6cm；④血HCG<3000mIu/ml(本院参考值<100mIu/ml)；⑤病人及家属同意并签字后使用；⑥对部分病例因包块直径>6cm，血HCG>3000mIu/ml，拒绝手术，坚决要求保守治疗，在严密观察下进行。
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2 治疗方法
对所选病例先用MTX 20mg肌注，1日1次，连续应用5天后配合使用祛瘀消症汤加减，每日1剂，严密观察患者自觉症状及病情变化。必要时再使用第2疗程。祛瘀消症汤组方：丹参15g，赤芍15g，桃仁9g，三棱9g，莪术9g，党参9g，黄芪15g。治疗期间每周测血HCG值2～3次；腹部或阴道超声监测包块大小每周1次，测定血常规、肝肾功能。
3 结 果
3.1 疗效标准 痊愈：临床症状消失，血HCG降至正常，超声检查盆腔包块消失；显效：临床症状减轻，血HCG下降2/3，盆腔包块缩小2/3；无效：临床症状无变化或加重，血HCG无明显下降或上升，包块无变化或增大，或因急性内出血而改为手术治疗。
2.2 结果 13例痊愈，42例显效，11例无效，有效率为83.3%。11例无效病例均剖腹探查，输卵管妊娠流产型3例，破裂型8例。其中8例因包块较前明显增大，最大值径均≥6cm；1例因失血性休克；2例因腹痛加剧手术治疗。
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2.3 疗效监测 用药后血HCG水平降至正常需18.3±14.2天，血HCG水平下降>15%需5.9±3.6天；其中15例用药后最初1～7天HCG有不同程度上升，后逐渐降至正常。血HCG水平降至正常≤14天30例，占54.5%。用药后最初2～5天有12例患者出现间歇性腹痛，但能忍受，持续数小时减轻或消失。用药后包块明显缩小2/3时间17±12天。腹痛消失和阴道出血终止时间波动较大，27±25天。异位心管搏动3例，孕龄都小于40天，均经2个疗程治疗，1例痊愈，2例显效。
有效组与无效组相关因素分析见表1。
表1 相关因素分析(
±s) 指 标有效组n=55
无效组n=11
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P值
初始血HCG水平/(mIu/ml)
2145±1337
3245±2102
<0.05
初始血HCG滴度>300/mIu/ml
4例
6例
<0.01
治疗前包块直径大小/cm
4.2±1.5
5.1±1.3
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<0.05
治疗前包块直径>5cm
5例
8例
<0.05
治疗后腹痛间歇性加剧
7例
5例
孕龄(天)
43±27
41±26
首次用药后血HCG水平升高
9例
, 百拇医药
6例
两组用药前HCG水平高低，包块大小有显著差异(P<0.01)。与治疗后腹痛、孕龄及首次用药后HCG升高无差异(P>0.05)。
3.4 副作用 66例中有8例患者于治疗后4～12天ALT呈一过性升高，停药3～4天自然恢复或经护肝治疗后迅速恢复正常。5例用药后7～10天白细胞降至<4×109/L，其中1例降至0.8×109/L，经对症处理后白细胞恢复正常。20例患者出现恶心呕吐等胃肠道反应，持续2天自然缓解。6例用药1～3天出现口腔溃疡，经漱口液、锡类散或冰硼散外用3～5天后好转。
4 讨 论
研究表明，应用MTX几分钟后即可使滋养叶细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积贮，1～24小时内抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋养叶细胞死亡[1]。我们使用MTX目的是阻止滋养叶细胞的增殖，使异位妊娠的胚胎停止发育，起杀胚作用。
, http://www.100md.com
中医学认为异位妊娠多虚实夹杂，属“积聚”范畴。我们在MTX杀胚的基础上采用祛瘀消症汤，活血化瘀，消症散结，佐以健脾益气生血，消补兼施，以消为主。现代医学研究证明，丹参、莪术、桃仁改善血液微循环，增加血管通透性，促进新陈代谢，有利于包块吸收。三棱、莪术能提高血浆纤维旦白和血浆胶原酶的溶解活性，使瘀血块及胚胎组织变软，分离消散。有报导上述药物可使全血粘度、红细胞电泳时间、红细胞聚积指数、红细胞刚性指数等血液流变学指标均有改善[2]，提示对盆腔和输卵管粘连有一定作用。党参、黄芪补益人体元气，使气旺以促血行，祛瘀血不伤正，同时升高白细胞，提高机体免疫力，降低胃肠反应，减弱MTX对骨髓的抑制作用。
异位妊娠的非手术治疗成功的关键，笔者认为选择非手术治疗的适应症为：①患者生命体征稳定，无急性腹腔内出血体征；②血HCG≤3000mIu/ml；③异位妊娠包块最大直径≤5cm；④肝、肾凝血功能正常。
两组治疗后腹痛间歇性加剧，成功组7例，失败组5例，分析原因可能与用药后滋养叶细胞坏死、溶解，胚胎组织通过输卵管伞部排出而刺激腹膜及蜕膜管型排出有关。我们认为如血HCG较前无明显升高，B超提示腹腔内出血无增多，包块无明显增大，生命体征平稳，可继续观察。
伴有异位血管搏动的非手术治疗，目前意见尚未统一。本院3例，孕龄均<40天，血HCG平均2500mIu/ml，包块直径2.8～4.2cm，经过2个疗程治疗，1例痊愈，2例显效。因病例太少，故对此类患者是否应非手术治疗仍需进一步探讨。 参考文献
1，邵温群.氨甲喋呤单次静脉注射治疗异位妊娠63例分析.中华实用妇科与产科杂志，1999，15(11)：734
2，王建华，杨琪，于载畿，等.中西医结合治疗输卵管妊娠的临床观察.中国中西医结合杂志，1998，18(9)：531
收稿日期：1999-01-02, http://www.100md.com