坠落伤致多发性骨折并脾破裂1例
作者：孙德舜 高峰 王小鹤 孙以成
单位：山东省章丘市中医医院250200
关键词：
中医正骨000568 患者部某，男，12岁，学生。患者从4m高处摔下致右腕部疼痛、渗血、骨质外露，左肘及肩关节肿痛，活动受限，急来就诊。患者表现稍烦躁，多次述口渴欲饮。检查见右腕部掌侧有一长约4cm的横形伤口，尺、桡骨断端外露，左肘及肩关节肿胀、压痛，可扪及骨擦音，双上肢远端血循环及活动良好。腹软，压痛不明显。X线片示右尺、桡骨远端骨折，左孟氏骨折，左肱骨外科颈骨折。因患者述口渴，但估计骨折出血量不太多，疑有其他合并损伤，行腹部B超示各脏器未发现明显异常，仅右肝肾隐窝有少量积液。腹腔穿刺未抽出血性液体，遂行右腕部外伤清创术，术中发现患者腹部膨隆，血压下降，再行腹腔穿刺抽出不凝血，B超检查示脾破裂，遂停止右腕部清创，外科急行剖腹探查，行脾破裂摘除并脾片大网膜移植术。期间大量补血、补液纠正失血性休克。术后6天患者病情稳定转骨科治疗。查右腕部伤口感染，渗出脓液，遂再行清创并每日换药，全身及局部应用抗生素，内服中药，感染得到控制。于术后12天行右孟氏骨折、外科颈骨折切开复位内固定术。术后15天对右腕部伤口行二期缝合；术后22天行右尺、桡骨切开复位内固定术。术后恢复良好。45天后复查示各骨折临床愈合良好，但右手、腕伸屈活动受限，左肘活动受限，有待进一步治疗。
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体 会 ①多发骨关节损伤常有全身情况的变化，需要诊断和处理同时进行；患者在提供主诉或医生检查患者时，往往易顾重失轻，因而使诊断不及时，易发生延迟诊断或漏诊。在注意骨折的同时，更要注意合并内脏伤的可能，并积极救治休克、补血、补液。此例患者系高处坠落致伤，外力复杂，造成多发骨折并脾破裂，多发性骨折只要查体仔细易确诊，但脾破裂有时因腹部症状轻微、出血尚少，不易确诊。此例病人反复两次检查才得到确诊的原因就在于此。所以临床遇可疑合并内脏损伤者，即应仔细观察，不放过任何临床可疑症状，不厌其烦，以防漏、误诊。我院曾有1例肋骨骨折漏诊脾破裂致病人院外死亡的惨痛教训。②合理处理多发性骨折与合并内脏损伤、休克间的治疗关系：一般情况下，应首先集中力量救治休克、对内脏损伤、骨折等活动性出血应及时手术，彻底止血，挽救患者的生命，在休克，内脏损伤病情稳定后，只要患者情况允许，对开放性骨折的清创应尽可能彻底而不应草率从事，彻底清创是开放性骨折治疗的关键。可在同一次麻醉下分组对内脏损伤，开放性骨折同时进行手术。开放性骨折目前倾向于早期内固定。此例患者在查出脾破裂后忙于准备剖腹探查，致右腕部的开放性骨折未能彻底清创行早期内固定，造成右腕部伤口日后感染，多日不愈，延误了骨折治疗时机，形成陈旧性骨折，增加了手术难度，并影响了术后手及腕部的功能恢复。所以骨科医师应尽可能合理解决多发性骨折与合并损伤的治疗关系，不留后患。③本例患者系严重创伤、脾切除(脾片大网膜移植成活后能够恢复部分脾的功能)后抵抗力弱，右腕部伤口感染经中西医结合治愈，幸未造成骨感染。但已丧失了手法复位的时机。左孟氏骨折中尺骨上段粉碎，复位本已困难且与肱骨外科颈骨折在同一肢体，顾此失彼，造成二者均复位失败而行手术治疗。因手术时机的延误，血肿机化造成术中破坏损伤大，且桡骨远端、尺骨近端骨折系骨骺损伤，对预后有一定影响。骨骺损伤使用细钢针尽量垂直骺板纵形内固定，减少损伤。检查桡骨头圆韧带仅部分撕裂，予缝合修补。患者目前右腕、手及左肘活动范围受限，待行功能锻炼一段时间后，视情况再行治疗。
(1999-06-17收稿 2000-01-13修回), http://www.100md.com
单位：山东省章丘市中医医院250200
关键词：
中医正骨000568 患者部某，男，12岁，学生。患者从4m高处摔下致右腕部疼痛、渗血、骨质外露，左肘及肩关节肿痛，活动受限，急来就诊。患者表现稍烦躁，多次述口渴欲饮。检查见右腕部掌侧有一长约4cm的横形伤口，尺、桡骨断端外露，左肘及肩关节肿胀、压痛，可扪及骨擦音，双上肢远端血循环及活动良好。腹软，压痛不明显。X线片示右尺、桡骨远端骨折，左孟氏骨折，左肱骨外科颈骨折。因患者述口渴，但估计骨折出血量不太多，疑有其他合并损伤，行腹部B超示各脏器未发现明显异常，仅右肝肾隐窝有少量积液。腹腔穿刺未抽出血性液体，遂行右腕部外伤清创术，术中发现患者腹部膨隆，血压下降，再行腹腔穿刺抽出不凝血，B超检查示脾破裂，遂停止右腕部清创，外科急行剖腹探查，行脾破裂摘除并脾片大网膜移植术。期间大量补血、补液纠正失血性休克。术后6天患者病情稳定转骨科治疗。查右腕部伤口感染，渗出脓液，遂再行清创并每日换药，全身及局部应用抗生素，内服中药，感染得到控制。于术后12天行右孟氏骨折、外科颈骨折切开复位内固定术。术后15天对右腕部伤口行二期缝合；术后22天行右尺、桡骨切开复位内固定术。术后恢复良好。45天后复查示各骨折临床愈合良好，但右手、腕伸屈活动受限，左肘活动受限，有待进一步治疗。
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体 会 ①多发骨关节损伤常有全身情况的变化，需要诊断和处理同时进行；患者在提供主诉或医生检查患者时，往往易顾重失轻，因而使诊断不及时，易发生延迟诊断或漏诊。在注意骨折的同时，更要注意合并内脏伤的可能，并积极救治休克、补血、补液。此例患者系高处坠落致伤，外力复杂，造成多发骨折并脾破裂，多发性骨折只要查体仔细易确诊，但脾破裂有时因腹部症状轻微、出血尚少，不易确诊。此例病人反复两次检查才得到确诊的原因就在于此。所以临床遇可疑合并内脏损伤者，即应仔细观察，不放过任何临床可疑症状，不厌其烦，以防漏、误诊。我院曾有1例肋骨骨折漏诊脾破裂致病人院外死亡的惨痛教训。②合理处理多发性骨折与合并内脏损伤、休克间的治疗关系：一般情况下，应首先集中力量救治休克、对内脏损伤、骨折等活动性出血应及时手术，彻底止血，挽救患者的生命，在休克，内脏损伤病情稳定后，只要患者情况允许，对开放性骨折的清创应尽可能彻底而不应草率从事，彻底清创是开放性骨折治疗的关键。可在同一次麻醉下分组对内脏损伤，开放性骨折同时进行手术。开放性骨折目前倾向于早期内固定。此例患者在查出脾破裂后忙于准备剖腹探查，致右腕部的开放性骨折未能彻底清创行早期内固定，造成右腕部伤口日后感染，多日不愈，延误了骨折治疗时机，形成陈旧性骨折，增加了手术难度，并影响了术后手及腕部的功能恢复。所以骨科医师应尽可能合理解决多发性骨折与合并损伤的治疗关系，不留后患。③本例患者系严重创伤、脾切除(脾片大网膜移植成活后能够恢复部分脾的功能)后抵抗力弱，右腕部伤口感染经中西医结合治愈，幸未造成骨感染。但已丧失了手法复位的时机。左孟氏骨折中尺骨上段粉碎，复位本已困难且与肱骨外科颈骨折在同一肢体，顾此失彼，造成二者均复位失败而行手术治疗。因手术时机的延误，血肿机化造成术中破坏损伤大，且桡骨远端、尺骨近端骨折系骨骺损伤，对预后有一定影响。骨骺损伤使用细钢针尽量垂直骺板纵形内固定，减少损伤。检查桡骨头圆韧带仅部分撕裂，予缝合修补。患者目前右腕、手及左肘活动范围受限，待行功能锻炼一段时间后，视情况再行治疗。
(1999-06-17收稿 2000-01-13修回), http://www.100md.com
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