扩大操作切口的电视胸腔镜下胸椎结核前路手术
作者：徐华梓 池永龙 林焱 毛方敏 黄其杉
单位：325027温州医学院附属第二医院脊柱外科
关键词：
中华骨科杂志000507
自电视胸腔镜外科手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)问世以来，发展迅速，不仅广泛地应用于对胸腔疾病的诊治，近年已更多地应用于胸椎手术，其适应证已从简单的患椎活检、椎间盘摘除扩大至高难度的胸椎切除、重建手术，甚至内固定术[1-4]。我院在国内率先开展该项手术[5-6]，又于1997年4月对其操作方法进行改进，经多方面比较均优于传统的开胸结核病灶清除术。
手术方法
, 百拇医药 一、手术器械
包括德国Storz胸腔镜、光源及电视摄像系统、胸腔镜配套器械，以及常规的胸腔和脊柱手术器械，操作口扩大器和自制螺纹椎体内固定器。
二、术前准备
麻醉方法为气管内插管全身麻醉。患者侧卧位，术侧向上，原则以避开肝脏、心脏一侧为宜，便于操作。术者站在患者背侧，有利于直视病灶；助手位于患者腹侧，观察电视屏幕配合手术。
三、手术方法
(一)切口选择:手术操作切口选在患椎相应肋间隙的腋后线；光源切口取高于操作切口1～2个肋间隙的腋前线或腋中线；吸引切口取低于操作切口2个肋间隙的腋中线。我们将操作切口由通常的1cm扩大至5cm，在胸腔镜的光源下可直视病灶进行操作，比完全依靠电视屏幕操作更为直观(图1)。
, 百拇医药
图1 扩大操作切口电视胸腔镜下的胸椎前路手术
(二)操作方法:操作切口长5cm，打开胸腔后，麻醉改为单肺通气，使术侧肺逐渐萎缩。光源切口约1cm长，置入胸腔镜光源，接摄像系统；胸腔镜与操作切口约呈30°角；吸引切口长1cm，置入吸引器；用胸壁撑开器扩大操作切口，拉钩牵开肺叶，通过操作切口可直视患椎及其上下椎体。穿刺抽脓，确定病灶位置，双层缝扎患椎之椎横血管，切开椎前脓肿壁，吸除脓液，暴露患椎，切除坏死的椎间盘，用骨刀、磨钻、刮匙等逐步切除病变椎体，解除脊髓压迫。在患椎的上下椎体侧前方用骨刀开槽，取操作切口处之肋骨条或髂骨块，嵌入骨槽行植骨融合，重建脊柱稳定性；止血、冲洗创口后，恢复患侧肺叶通气，检查有否损伤肺组织。术毕于吸引切口置入胸腔引流管，逐层缝合操作切口及光源切口(图2)。通常术后3d拔除胸腔引流管，第10d拆线。术前和术后常规给予抗痨治疗。
图2 缝合后的操作切口及放置引流后的光源切口
, 百拇医药
临床资料
一、资料
我院自1997年4月～1998年7月收治的胸椎结核患者9例，男3例，女6例；年龄12～58岁，平均33.3岁。病变节段为T3～L1,其中2椎体病变3例、1椎体病变6例。根据Frankle分级术前神经功能:B级1例，C级1例，D级2例，E级5例。所有病例皆行扩大操作切口胸腔镜下胸椎结核前路病灶清除术，采用侧前方肋骨植骨7例，髂骨植骨2例。术后并发肺不张者2例，胸腔积液1例，经治疗痊愈。
以1995～1996年采用开胸病灶清除术的9例患者为对照，其中男7例，女2例，年龄30～50岁，平均34.7岁。病变阶段：T5～L1，1椎体病变1例、2椎体病变8例。术前Frankel分级：B级2例，D级4例，E级3例。
二、结果
, 百拇医药
两组病例均随访12～20个月，平均随访16.5个月，未发现结核病灶复发，植骨均骨性愈合。神经功能改善情况:VATS组D级1例，E级8例；开胸组C级1例、D级1例，E级7例。对两组临床指标进行t检验，结果显示VATS组多项指标均优于开胸组，差异有显著性意义(P<0.05或P<0.01，表1)。
表1 VATS组与开胸组临床指标比较(
±s) 组别
例数
切口长度
(cm)
术中出血量
(ml)
手术时间
, 百拇医药
(min)
胸腔引量
(ml)
引流时间
(d)
疼痛时间
(d)
住院时间
(d)
开胸组
9
25.67±2.83
1422.22±607.82
, 百拇医药
263.33±70.18
788.89±385.50
5.89±5.75
3.67±0.71
30.56±10.15
VATS组
9
5.78±0.75
388.88±153.66
240.00±39.69
462.22±254.64
, 百拇医药 3.56±2.79
2.33±1.22
15.22±2.39
t值
20.381**
4.945**
0.868
2.121*
1.094
2.848*
4.413**
, http://www.100md.com
注：*P<0.05,**P<0.01
典型病例
患者女，27岁。因腰背部肿痛4个月伴双下肢麻木乏力半个月入院。查体:T10,11棘突及棘旁轻度肿胀、压痛，以T10部位最为显著，且稍向后凸，腹股沟以下皮肤感觉减退，双下肢诸肌力3级。X线正、侧位片示:T10椎体破坏，呈楔状变扁，T10，11椎间隙狭窄，椎旁软组织梭形改变(图3a、图3b)。CT示:T10椎体虫蚀状破坏，伴斑点状致密影，椎旁见软组织明显肿胀，未见明显的脊髓压迫征象(图3c)。诊断为T10结核。全麻下行扩大操作切口电视胸腔镜下T10椎体病灶清除术，术中见椎旁脓疡明显，结扎椎横动脉，切开脓疡壁，彻底清除病灶，脊髓充分减压后，取自体髂骨植骨。术后病理诊断:T10及周围增殖性结核。术后CT示，病灶清除彻底，植骨位置佳(图3d)。术后第5d，感觉平面下降，2周后下肢肌力恢复并逐渐增加，术后12个月Frankle分级由C级恢复至E级，X线检查未见结核病灶复发，植骨骨性愈合(图3e)。
, 百拇医药
图3 患者，27岁。T10结核 3a 术前X线正位片 3b 术前X线侧位片
3c 术前CT所示 3d 术后CT所示3e术后6个月X线侧位片
讨论
VATS脊柱手术是外科无创手术技术中的一项新进展。但在手术过程中，因操作切口过小，单纯镜下操作立体感差，不利于常规脊柱器械的应用。为了使VATS手术更加安全和简便，我们采用扩大操作切口直视下VATS脊柱手术，借助胸腔镜光源和摄像系统，在小切口直视下以传统的胸腔和脊柱手术器械直接操作，简便易行，可完成内窥镜器械难以完成的操作。
一、操作注意事项
1.手术入路要尽量避开心脏、大血管和肝、脾等重要脏器。通常上胸椎病灶的操作切口选在腋中线，可避开肩胛骨的阻挡；中下胸椎切口位于腋后线，此位置离脊椎最近，常规手术器械均能抵达，便于操作。
, http://www.100md.com
2.术中应注意结扎椎横血管，一般采用缝扎的方法。由于创口深，手指不能到达，所有操作均用器械完成。
3.对于椎体结核，必须切除病变椎间盘，彻底刮除干酪样坏死组织，摘除死骨，沿椎体前缘达对侧脓腔清除脓液。
4.术中减压若需切除患椎时应先切断椎体的上下接连，包括椎间盘和韧带，再逐步切除整个椎体，这样既单又安全，出血少、减压彻底。
5.在行脊髓减压时，应先切除助骨近端部分，显露椎弓根，咬除椎弓根后，即可显露脊膜，达到减压之目的。
6.植骨以切口处的肋骨条为宜，既可植骨又方便操作，也可取髂骨。槽式嵌入植骨既简单又可靠，如果植骨块较长或大，可用前路内固定器材固定。
二、并发症
VATS术后可能发生的并发症包括气胸、血胸、乳糜胸、肺膨胀不全、肺炎、胸腔和纵隔血管损伤、内脏损伤、神经并发症、脊柱不稳等[1]。但与传统的开胸手术比较，并发症相对较少。本组9例中仅1例术后发生对侧肺阻塞性肺炎，是因麻醉后气管分泌物过多、排出不畅所致，经对症治疗后好转。另有2例因引流管设置不当、引流不畅致胸腔大量积液，重新置管引流后好转。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Dickman CA,Rosenthal D,Karahalios DG, et al. Thoracic vertebrectomy and reconstruction using a microsurgical thoracoscopic approach. Neurosurgery， 1996,38:279- 293.
2，Mack MJ,Regan JJ,McAfee PC,et al.Video- assisted thoracic surgery for the anterior approach to the thoracic spine. Ann Thorac Surg, 1995,59:1100- 1106.
3，Regan JJ,Mack MJ,Picetti GD 3rd. A technical report on video- assisted thoracoscopy in thoracic spinal surgery: preliminary description. Spine, 1995,20:831- 837.
, http://www.100md.com
4，Rosenthal D,Rosenthal R,de Simone A. Removal of a protruded thoracic disc using microsurgical endoscopy:a new technique. Spine, 1994,19:1087- 1091.
5，池永龙，徐华梓，林焱,等.影像胸腔镜下脊柱前路手术.温州医学院学报,1997,27:209.
6，池永龙，徐华梓，毛方敏,等.扩大操作口电视辅助内窥镜下脊柱前路手术的探讨.中国脊柱脊髓杂志，1998,8:311-314.
(收稿日期：1999-10-11), 百拇医药
单位：325027温州医学院附属第二医院脊柱外科
关键词：
中华骨科杂志000507
自电视胸腔镜外科手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)问世以来，发展迅速，不仅广泛地应用于对胸腔疾病的诊治，近年已更多地应用于胸椎手术，其适应证已从简单的患椎活检、椎间盘摘除扩大至高难度的胸椎切除、重建手术，甚至内固定术[1-4]。我院在国内率先开展该项手术[5-6]，又于1997年4月对其操作方法进行改进，经多方面比较均优于传统的开胸结核病灶清除术。
手术方法
, 百拇医药 一、手术器械
包括德国Storz胸腔镜、光源及电视摄像系统、胸腔镜配套器械，以及常规的胸腔和脊柱手术器械，操作口扩大器和自制螺纹椎体内固定器。
二、术前准备
麻醉方法为气管内插管全身麻醉。患者侧卧位，术侧向上，原则以避开肝脏、心脏一侧为宜，便于操作。术者站在患者背侧，有利于直视病灶；助手位于患者腹侧，观察电视屏幕配合手术。
三、手术方法
(一)切口选择:手术操作切口选在患椎相应肋间隙的腋后线；光源切口取高于操作切口1～2个肋间隙的腋前线或腋中线；吸引切口取低于操作切口2个肋间隙的腋中线。我们将操作切口由通常的1cm扩大至5cm，在胸腔镜的光源下可直视病灶进行操作，比完全依靠电视屏幕操作更为直观(图1)。
, 百拇医药
图1 扩大操作切口电视胸腔镜下的胸椎前路手术
(二)操作方法:操作切口长5cm，打开胸腔后，麻醉改为单肺通气，使术侧肺逐渐萎缩。光源切口约1cm长，置入胸腔镜光源，接摄像系统；胸腔镜与操作切口约呈30°角；吸引切口长1cm，置入吸引器；用胸壁撑开器扩大操作切口，拉钩牵开肺叶，通过操作切口可直视患椎及其上下椎体。穿刺抽脓，确定病灶位置，双层缝扎患椎之椎横血管，切开椎前脓肿壁，吸除脓液，暴露患椎，切除坏死的椎间盘，用骨刀、磨钻、刮匙等逐步切除病变椎体，解除脊髓压迫。在患椎的上下椎体侧前方用骨刀开槽，取操作切口处之肋骨条或髂骨块，嵌入骨槽行植骨融合，重建脊柱稳定性；止血、冲洗创口后，恢复患侧肺叶通气，检查有否损伤肺组织。术毕于吸引切口置入胸腔引流管，逐层缝合操作切口及光源切口(图2)。通常术后3d拔除胸腔引流管，第10d拆线。术前和术后常规给予抗痨治疗。
图2 缝合后的操作切口及放置引流后的光源切口
, 百拇医药
临床资料
一、资料
我院自1997年4月～1998年7月收治的胸椎结核患者9例，男3例，女6例；年龄12～58岁，平均33.3岁。病变节段为T3～L1,其中2椎体病变3例、1椎体病变6例。根据Frankle分级术前神经功能:B级1例，C级1例，D级2例，E级5例。所有病例皆行扩大操作切口胸腔镜下胸椎结核前路病灶清除术，采用侧前方肋骨植骨7例，髂骨植骨2例。术后并发肺不张者2例，胸腔积液1例，经治疗痊愈。
以1995～1996年采用开胸病灶清除术的9例患者为对照，其中男7例，女2例，年龄30～50岁，平均34.7岁。病变阶段：T5～L1，1椎体病变1例、2椎体病变8例。术前Frankel分级：B级2例，D级4例，E级3例。
二、结果
, 百拇医药
两组病例均随访12～20个月，平均随访16.5个月，未发现结核病灶复发，植骨均骨性愈合。神经功能改善情况:VATS组D级1例，E级8例；开胸组C级1例、D级1例，E级7例。对两组临床指标进行t检验，结果显示VATS组多项指标均优于开胸组，差异有显著性意义(P<0.05或P<0.01，表1)。
表1 VATS组与开胸组临床指标比较(
±s) 组别例数
切口长度
(cm)
术中出血量
(ml)
手术时间
, 百拇医药
(min)
胸腔引量
(ml)
引流时间
(d)
疼痛时间
(d)
住院时间
(d)
开胸组
9
25.67±2.83
1422.22±607.82
, 百拇医药
263.33±70.18
788.89±385.50
5.89±5.75
3.67±0.71
30.56±10.15
VATS组
9
5.78±0.75
388.88±153.66
240.00±39.69
462.22±254.64
, 百拇医药 3.56±2.79
2.33±1.22
15.22±2.39
t值
20.381**
4.945**
0.868
2.121*
1.094
2.848*
4.413**
, http://www.100md.com
注：*P<0.05,**P<0.01
典型病例
患者女，27岁。因腰背部肿痛4个月伴双下肢麻木乏力半个月入院。查体:T10,11棘突及棘旁轻度肿胀、压痛，以T10部位最为显著，且稍向后凸，腹股沟以下皮肤感觉减退，双下肢诸肌力3级。X线正、侧位片示:T10椎体破坏，呈楔状变扁，T10，11椎间隙狭窄，椎旁软组织梭形改变(图3a、图3b)。CT示:T10椎体虫蚀状破坏，伴斑点状致密影，椎旁见软组织明显肿胀，未见明显的脊髓压迫征象(图3c)。诊断为T10结核。全麻下行扩大操作切口电视胸腔镜下T10椎体病灶清除术，术中见椎旁脓疡明显，结扎椎横动脉，切开脓疡壁，彻底清除病灶，脊髓充分减压后，取自体髂骨植骨。术后病理诊断:T10及周围增殖性结核。术后CT示，病灶清除彻底，植骨位置佳(图3d)。术后第5d，感觉平面下降，2周后下肢肌力恢复并逐渐增加，术后12个月Frankle分级由C级恢复至E级，X线检查未见结核病灶复发，植骨骨性愈合(图3e)。
, 百拇医药
图3 患者，27岁。T10结核 3a 术前X线正位片 3b 术前X线侧位片
3c 术前CT所示 3d 术后CT所示3e术后6个月X线侧位片
讨论
VATS脊柱手术是外科无创手术技术中的一项新进展。但在手术过程中，因操作切口过小，单纯镜下操作立体感差，不利于常规脊柱器械的应用。为了使VATS手术更加安全和简便，我们采用扩大操作切口直视下VATS脊柱手术，借助胸腔镜光源和摄像系统，在小切口直视下以传统的胸腔和脊柱手术器械直接操作，简便易行，可完成内窥镜器械难以完成的操作。
一、操作注意事项
1.手术入路要尽量避开心脏、大血管和肝、脾等重要脏器。通常上胸椎病灶的操作切口选在腋中线，可避开肩胛骨的阻挡；中下胸椎切口位于腋后线，此位置离脊椎最近，常规手术器械均能抵达，便于操作。
, http://www.100md.com
2.术中应注意结扎椎横血管，一般采用缝扎的方法。由于创口深，手指不能到达，所有操作均用器械完成。
3.对于椎体结核，必须切除病变椎间盘，彻底刮除干酪样坏死组织，摘除死骨，沿椎体前缘达对侧脓腔清除脓液。
4.术中减压若需切除患椎时应先切断椎体的上下接连，包括椎间盘和韧带，再逐步切除整个椎体，这样既单又安全，出血少、减压彻底。
5.在行脊髓减压时，应先切除助骨近端部分，显露椎弓根，咬除椎弓根后，即可显露脊膜，达到减压之目的。
6.植骨以切口处的肋骨条为宜，既可植骨又方便操作，也可取髂骨。槽式嵌入植骨既简单又可靠，如果植骨块较长或大，可用前路内固定器材固定。
二、并发症
VATS术后可能发生的并发症包括气胸、血胸、乳糜胸、肺膨胀不全、肺炎、胸腔和纵隔血管损伤、内脏损伤、神经并发症、脊柱不稳等[1]。但与传统的开胸手术比较，并发症相对较少。本组9例中仅1例术后发生对侧肺阻塞性肺炎，是因麻醉后气管分泌物过多、排出不畅所致，经对症治疗后好转。另有2例因引流管设置不当、引流不畅致胸腔大量积液，重新置管引流后好转。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Dickman CA,Rosenthal D,Karahalios DG, et al. Thoracic vertebrectomy and reconstruction using a microsurgical thoracoscopic approach. Neurosurgery， 1996,38:279- 293.
2，Mack MJ,Regan JJ,McAfee PC,et al.Video- assisted thoracic surgery for the anterior approach to the thoracic spine. Ann Thorac Surg, 1995,59:1100- 1106.
3，Regan JJ,Mack MJ,Picetti GD 3rd. A technical report on video- assisted thoracoscopy in thoracic spinal surgery: preliminary description. Spine, 1995,20:831- 837.
, http://www.100md.com
4，Rosenthal D,Rosenthal R,de Simone A. Removal of a protruded thoracic disc using microsurgical endoscopy:a new technique. Spine, 1994,19:1087- 1091.
5，池永龙，徐华梓，林焱,等.影像胸腔镜下脊柱前路手术.温州医学院学报,1997,27:209.
6，池永龙，徐华梓，毛方敏,等.扩大操作口电视辅助内窥镜下脊柱前路手术的探讨.中国脊柱脊髓杂志，1998,8:311-314.
(收稿日期：1999-10-11), 百拇医药