痛风
作者：陈宝兴
单位：100029北京足外科研究所
关键词：
中华骨科杂志000521
痛风是因嘌呤代谢异常引起的代谢性疾病，临床主要表现为血尿酸增高，反复发作的急性关节炎，尤以第一跖趾关节最为常见。关节周围有单钠尿酸盐(monosodium urate,MSU)痛风石沉积。痛风一词(gout)起源于拉丁文的Gutta,原意为滴。前人认为，痛风是由于人体的毒素一滴一滴的流入关节腔所致。中医痛风属痹症[1,2]。
痛风的发病机制
血中尿酸值升高是痛风的标志，但并非所有痛风患者都有血尿酸值升高。男性血中尿酸值超过7.0mg/dl,女性超过6.0mg/dl即为血尿酸增高。人体内的尿酸含量，以内源性生成占80%，外源性经食物分解产生的仅占20%。人体内氮的终末产物均以尿素(urea)的形式由肾脏排出，只有1.5%的氮以尿酸形式从尿中排出[3]。无痛风石的痛风患者，其痛风池内的尿酸可增加至2.4g；有痛风石者其尿酸池内的尿酸含量则更高，这些过多的尿酸都存在于痛风石内，与体液的尿酸呈平衡状态[3]。正常人体内的尿酸主要由尿液排出，也有一部分经由泪液、汗液及粪便排出。肾脏排出的尿酸，首先通过肾小球过滤，然后大部分由肾远曲小管重吸收[4]，再根据血尿酸浓度进行主动性分泌而排泄。尿酸在血内的安全带很低，根据阜外医院提出的标准:男性分别为5.75mg/dl(城市人口)及5.58mg/dl(乡村人口)；女性为4.67mg/dl及4.48mg/dl，比正常值高出2个标准差即为高尿酸血症[5]。但并非所有的高尿酸血症患者都有痛风的表现。正常儿童的血尿酸水平为3.5～4.0mg/dl，男性在青春期后血尿酸水平即达到成年人水平。
, http://www.100md.com
雌激素具有促进肾脏排出尿酸的作用，故女性只有在停经后血尿酸水平才会升高。高尿酸血症及痛风的发病因素很多，仇及赖等[5]曾对台湾土族人高尿酸血症及痛风的患病情况进行流行病学调查，发现在342名18岁以上的人群中，有41.4%患高尿酸血症，11.7%患有痛风。男性尿酸水平(7.9±1.7)mg/dl，女性为(5.7±1.5)mg/dl，在70岁以下的人群中差异尤为显著。有作者报告了40例痛风患者，其中54%的患者有痛风史，35%有家族史[6]。MSU在关节内可激活Hageman因子及激肽，使内皮细胞的渗透力增加，多型核白细胞(PMN)移向MSU结晶，并将其吞噬。结果PMN坏死，释放溶解酶(lysosal enzyme)，后者可引起典型的急性痛风性关节炎[7]。
临床表现
痛风的临床表现可分为四个阶段:(1)无症状的高尿酸血症期；(2)急性痛风性关节炎期；(3)痛风发作间歇期；(4)慢性期。
, 百拇医药
有痛风石的急性痛风性关节炎是痛风最常见的临床表现。一般根据其典型的临床症状即可确诊。但此时血尿酸并不一定增高，第一跖趾关节是痛风性关节炎常见的发病部位，其发病率约为75%[1]，其他关节也可发病。新加坡Koh等[8]曾调查过100例痛风患者，其中有39%的患者发病部位在踝关节，27%为膝关节，第一趾关节只占26%，很少有多关节同时发病者。急性痛风性关节炎多在夜间发作，患者可因关节剧痛而惊醒，受累关节可有红、肿、热(图1)，有时甚至被误认为是蜂窝组织炎或栓塞性静脉炎。Sydeham(1624～1689)是英国著名的内科医生，患有痛风病。他在1683年首次描述了自己的发病情况:夜间零时许，因足趾剧痛而惊醒，痛如脱臼，又似被冷水泼，疼痛逐渐加重，令其发抖，甚至足部不能忍受衣被的遮盖[9]。这种发作即或不予任何治疗，也会在3～7d内自行消退，关节表面可有脱皮现象。同样的发作可能在数月或数年后再次出现。但随着时间的推移，发作频次增加，疼痛程度加重，所累及关节也更多。有时可发生在一些诱发因素之后，如饮酒、外伤等。
, 百拇医药
图1 右足第一跖趾关节红、痛、肿、热
在痛风发作的间歇期，患者可以完全无症状，关节周围也无异常征象。但在此期间如做关节液抽吸检查，可发现关节内存在MSU，有些结晶存在于白细胞空泡内。因此，即或在痛风发作的间歇期也可通过关节液检查对痛风性关节炎作出明确诊断。
在痛风发病的慢性期，虽然早期也可出现痛风石，但多数患者于痛风发病后10年才出现痛风石。此时病情已进入慢性期，痛风石多见于关节滑膜内、软骨下、鹰嘴突的滑膜、髌下囊、跟腱周围、耳垂内、前臂皮下，但在大动脉壁、心瓣膜等处亦可发现痛风石。因脑脊液内尿酸含量仅0.25～10mg/dl,故中枢神经系统不出现痛风石。凡未及时接受治疗的急性痛风患者，50%可产生痛风石，血尿酸水平在8.5mg/dl以下的患者很少出现痛风石[8]。
急性痛风性关节炎表现为关节周围软组织肿胀，X线检查可无异常征像；当病变发展至慢性期时，X线片上才可见骨质缺蚀，其表现为圆形囊肿，周围有骨质硬化，在晚期关节间隙也可被侵犯[10](图2)。
, 百拇医药
图2 X线正位片显示:痛风性跖趾关节及趾间关节炎
实验室所见
痛风确诊应以关节液内发现MSU为依据，而血中尿酸水平的变化不能作为诊断依据。在痛风发作期及间歇期，由足趾关节抽出一小滴关节液，如在光镜下发现有MSU即可诊断为痛风。对痛风性结节也可进行穿刺抽液做同样检查。MSU结晶为针形3～20μm，在普通光学显微镜下可见有很多MSU结晶被PMN吞噬(图3)。血尿酸水平高低虽对确诊无意义，但可以利用尿酸水平的变化追踪疗效及进程。当痛风性关节炎患者有外
图3 痛风性关节炎关节液内MSU结晶
(a 游离结晶 b 被白细胞吞噬的MSU)HE×400
, 百拇医药
科治疗指征时，所采集的标本如滑膜、软骨面等必须用酒精固定，若使用含水标本固定液，MSU结晶则被溶解，只留有针形空壳[11](图4)。Kobayashi等[12]在10～20mg头发中加入0.1mol/LKOH，再用尿酸酶消化，结果显示血尿酸高者的尿酸水平为(0.460±0.159)nmol/mg，而正常人的尿酸水平则为(0.260±0.107)nmol/mg。他认为头发的尿酸水平与血内尿酸水平密切相关，这是确定尿酸水平的一种新方法[13]。
图4 痛风性关节炎的病理所见，关节滑膜内箭头示
为被溶掉的MSU针形结晶的空鞘HE×400
治疗
对痛风的治疗，在急性发作期以预防再次发作及防止痛风石产生为治疗宗旨；而慢性痛风性关节炎及痛风石则是外科治疗的指征。
, 百拇医药
一、急性痛风性关节炎的处理
治疗痛风的有效药物虽有多种，但各家用法不一。1996年法国对750名风湿病学家的调查结果显示，目前临床最常用于治疗痛风的药物仍然是秋水仙碱(63%)。其中用秋水仙碱加非甾体类消炎药(NSAID)者为31.7%，只用NSAID者为5.2%[13]。实验研究表明，秋水仙碱具有抑制PMN移动的作用。服用方法是即刻口服1.0mg，然后每2～3h服用0.5mg，直至关节疼痛症状缓解，当出现胃肠症状时应立即停药。大多数患者在24h内症状即可缓解，对有严重胃肠道疾患、但关节炎症状又急需缓解的患者，也可试用秋水仙碱素3mg静脉内注射，然后每日注射1.5mg，但注射时应注意不要将药物溢出静脉外，否则会引起软组织坏死[14，15]。
目前，治疗急性痛风性关节炎比较安全的方法首选NSAID。对年龄较大的患者，可关节内注射类固醇类药物(例如甲基强的松龙)，有多处关节受累者除口服强的松，也可同时注射ACTH及甲基强的松龙；发作严重者，尚可静脉内或肌内注射ACTH60～100u。
, 百拇医药
二、预防痛风性关节炎的复发及痛风石
有人主张用小剂量秋水仙碱素0.5mg,每日4次，预防痛风性关节炎的复发，但由于秋水仙碱素有胃肠刺激作用，故不可长期服用。对于急性期未及时治疗或处理不当而且血尿酸水平在9～11mg/dl的患者，50%可发生慢性痛风性关节炎。对此类患者可用降尿酸(uriosuric)药物，增加尿中的尿酸排出量。例如，丙磺舒(probenecid)0.5mg，每日2次，抑制肾曲管对尿酸的再吸收；症状消失后，再继续用药1周即可，也可用别嘌呤醇(allopurinol)100mg,每日2次或3次。别嘌呤醇[hydroxypyragolo-(3-4-d)pyrimidine]是强力的黄嘌呤氧化酶(xanthine oxidase)抑制剂，后者可使黄嘌呤(xanthine)转化为尿酸酶，所以别嘌呤醇黄嘌呤可降低血尿酸的水平，丙磺舒与别嘌呤醇合用，可使已存在的痛风石减小，并可防止新的痛风石形成[13]。由于人体内的血尿酸约80%是内源性的，故饮食治疗只能是一种辅助性的治疗措施，有人报告吃豆腐可增加尿酸从尿液中的排出量，可能对痛风患者有益[16]。
, 百拇医药
痛风的治疗仍应以药物控制急性痛风性关节炎的发作为主，同时预防或减少慢性痛风性关节炎的发生。有的痛风石结晶可由血运中溶解排出，但有些因被假性包膜包裹，缺乏血液供应，，则需手术取出[17]。
三、痛风石的外科治疗指征
1.足部存在大的痛风石，影响患者行走、穿鞋。
2.足跟区的痛风石。
3.痛风石发生表皮破裂，引起皮肤坏死。
4.痛风石引起窦道。
5.痛风石致足趾畸形，如第一跖趾关节畸形，可用Mayo或Keller手术矫正。
6.关节软骨面破坏，引起疼痛。
, http://www.100md.com
7.痛风石压迫神经、血管及肌腱。
8.有肌腱破裂危险者。
参 考 文 献
1，Rodman GP. Early theories concerning etiology and pathogenesis of the gout. Arthritis Rheum, 1965,8:566- 610.
2，Appelboom T,Ehrlich GE. Historical note:the concept of gout in 1880.Arthritis Rheum,1998,41:1511- 1512.
3，Montgmery R, Dryer RL, Comvay TW, et al. Biochemistry. 3rd. London: The CV Mosby Company, 1980.513- 518.
, 百拇医药
4，Usui M,Inoue H. Diagnosis and therapy of acute monoarthritis. Nippon Naike Gakkai Zasshi,1994,83:1902- 1907.
5，Li Y,Stamler J. Serum uric acid and its correlates in Chinese adult populations,urban and rural of Beijing: the PRCUSA collaborative study in cardiovascular and cardiopulmonary epidemal. Int J Epidemiol,1997,26:288- 296.
6，Chou CT,Lai JS. The epidemiology of hyperuricaemia and gout in Taiwan aborigines. Br J Rheumatol,1998,37:258- 262.
, 百拇医药
7，Pollmann G,Kullich W,Klein G. Therapy of hyperuricemia and gout. Wien Med Wochenschr,1997,147:382- 387.
8，Koh WH,Seah A,Chai P. Clinical presentation and disease associations of gout: a hospital- based study of 100 patients in Singapore. Ann Acad Med Singapore, 1998,27:7- 10.
9，Yu TF,Katz WA. Gout and pseudogout. In: Katz WA ed. Rheumatic diseases diagnosis and management. Philadelphia: JB Lippinot Co, 1997.697- 730.
, http://www.100md.com
10，Muller- Fassbender H,Bach GL. Radiologic findings in gout. Wien Med Wochenschr,1997,147:377- 381.
11，Zaharopoulos P,Wong JY. Identification of crystals in joint fluids. Acta Cytol,1980,24:197- 202.
12，Kobayashi K,Morioka Y,Isaka Y,et al. Determination of uric acid in scalp hair for non invasive estimation of uricemic control in hyperuricemia. Rinsho Byori, 1997,45:1062- 1066.
13，Rozenberg S,Lang T,Laatar A, et al. Diversity of opinions on the management of gout in France: a survey of 750 rheumatologists. Rev Rhum Engl Ed, 1996,63: 255- 261.
, http://www.100md.com
14，Fam AG. Managing problem gout. Ann Acad Med Singapore,1998, 27:93- 99.
15，Wallace SL, Singer JZ. Therapy in gout. Rheum Dis Clin North Am,1988,14:441- 457.
16，Yamakita J,Yamamoto T,Moriwaki Y, et al. Effect of Tofu(bean curd) ingestion and on uric acid metabolism in healthy and gouty subjects. Adv Exp Med Biol,1998,431:839- 842.
17，Larmon WA. Surgical management of tophaceous gout. Clin Orthop,1970,(71):56- 69.
(收稿日期:1999-02-23), 百拇医药
单位：100029北京足外科研究所
关键词：
中华骨科杂志000521
痛风是因嘌呤代谢异常引起的代谢性疾病，临床主要表现为血尿酸增高，反复发作的急性关节炎，尤以第一跖趾关节最为常见。关节周围有单钠尿酸盐(monosodium urate,MSU)痛风石沉积。痛风一词(gout)起源于拉丁文的Gutta,原意为滴。前人认为，痛风是由于人体的毒素一滴一滴的流入关节腔所致。中医痛风属痹症[1,2]。
痛风的发病机制
血中尿酸值升高是痛风的标志，但并非所有痛风患者都有血尿酸值升高。男性血中尿酸值超过7.0mg/dl,女性超过6.0mg/dl即为血尿酸增高。人体内的尿酸含量，以内源性生成占80%，外源性经食物分解产生的仅占20%。人体内氮的终末产物均以尿素(urea)的形式由肾脏排出，只有1.5%的氮以尿酸形式从尿中排出[3]。无痛风石的痛风患者，其痛风池内的尿酸可增加至2.4g；有痛风石者其尿酸池内的尿酸含量则更高，这些过多的尿酸都存在于痛风石内，与体液的尿酸呈平衡状态[3]。正常人体内的尿酸主要由尿液排出，也有一部分经由泪液、汗液及粪便排出。肾脏排出的尿酸，首先通过肾小球过滤，然后大部分由肾远曲小管重吸收[4]，再根据血尿酸浓度进行主动性分泌而排泄。尿酸在血内的安全带很低，根据阜外医院提出的标准:男性分别为5.75mg/dl(城市人口)及5.58mg/dl(乡村人口)；女性为4.67mg/dl及4.48mg/dl，比正常值高出2个标准差即为高尿酸血症[5]。但并非所有的高尿酸血症患者都有痛风的表现。正常儿童的血尿酸水平为3.5～4.0mg/dl，男性在青春期后血尿酸水平即达到成年人水平。
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雌激素具有促进肾脏排出尿酸的作用，故女性只有在停经后血尿酸水平才会升高。高尿酸血症及痛风的发病因素很多，仇及赖等[5]曾对台湾土族人高尿酸血症及痛风的患病情况进行流行病学调查，发现在342名18岁以上的人群中，有41.4%患高尿酸血症，11.7%患有痛风。男性尿酸水平(7.9±1.7)mg/dl，女性为(5.7±1.5)mg/dl，在70岁以下的人群中差异尤为显著。有作者报告了40例痛风患者，其中54%的患者有痛风史，35%有家族史[6]。MSU在关节内可激活Hageman因子及激肽，使内皮细胞的渗透力增加，多型核白细胞(PMN)移向MSU结晶，并将其吞噬。结果PMN坏死，释放溶解酶(lysosal enzyme)，后者可引起典型的急性痛风性关节炎[7]。
临床表现
痛风的临床表现可分为四个阶段:(1)无症状的高尿酸血症期；(2)急性痛风性关节炎期；(3)痛风发作间歇期；(4)慢性期。
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有痛风石的急性痛风性关节炎是痛风最常见的临床表现。一般根据其典型的临床症状即可确诊。但此时血尿酸并不一定增高，第一跖趾关节是痛风性关节炎常见的发病部位，其发病率约为75%[1]，其他关节也可发病。新加坡Koh等[8]曾调查过100例痛风患者，其中有39%的患者发病部位在踝关节，27%为膝关节，第一趾关节只占26%，很少有多关节同时发病者。急性痛风性关节炎多在夜间发作，患者可因关节剧痛而惊醒，受累关节可有红、肿、热(图1)，有时甚至被误认为是蜂窝组织炎或栓塞性静脉炎。Sydeham(1624～1689)是英国著名的内科医生，患有痛风病。他在1683年首次描述了自己的发病情况:夜间零时许，因足趾剧痛而惊醒，痛如脱臼，又似被冷水泼，疼痛逐渐加重，令其发抖，甚至足部不能忍受衣被的遮盖[9]。这种发作即或不予任何治疗，也会在3～7d内自行消退，关节表面可有脱皮现象。同样的发作可能在数月或数年后再次出现。但随着时间的推移，发作频次增加，疼痛程度加重，所累及关节也更多。有时可发生在一些诱发因素之后，如饮酒、外伤等。
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图1 右足第一跖趾关节红、痛、肿、热
在痛风发作的间歇期，患者可以完全无症状，关节周围也无异常征象。但在此期间如做关节液抽吸检查，可发现关节内存在MSU，有些结晶存在于白细胞空泡内。因此，即或在痛风发作的间歇期也可通过关节液检查对痛风性关节炎作出明确诊断。
在痛风发病的慢性期，虽然早期也可出现痛风石，但多数患者于痛风发病后10年才出现痛风石。此时病情已进入慢性期，痛风石多见于关节滑膜内、软骨下、鹰嘴突的滑膜、髌下囊、跟腱周围、耳垂内、前臂皮下，但在大动脉壁、心瓣膜等处亦可发现痛风石。因脑脊液内尿酸含量仅0.25～10mg/dl,故中枢神经系统不出现痛风石。凡未及时接受治疗的急性痛风患者，50%可产生痛风石，血尿酸水平在8.5mg/dl以下的患者很少出现痛风石[8]。
急性痛风性关节炎表现为关节周围软组织肿胀，X线检查可无异常征像；当病变发展至慢性期时，X线片上才可见骨质缺蚀，其表现为圆形囊肿，周围有骨质硬化，在晚期关节间隙也可被侵犯[10](图2)。
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图2 X线正位片显示:痛风性跖趾关节及趾间关节炎
实验室所见
痛风确诊应以关节液内发现MSU为依据，而血中尿酸水平的变化不能作为诊断依据。在痛风发作期及间歇期，由足趾关节抽出一小滴关节液，如在光镜下发现有MSU即可诊断为痛风。对痛风性结节也可进行穿刺抽液做同样检查。MSU结晶为针形3～20μm，在普通光学显微镜下可见有很多MSU结晶被PMN吞噬(图3)。血尿酸水平高低虽对确诊无意义，但可以利用尿酸水平的变化追踪疗效及进程。当痛风性关节炎患者有外
图3 痛风性关节炎关节液内MSU结晶
(a 游离结晶 b 被白细胞吞噬的MSU)HE×400
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科治疗指征时，所采集的标本如滑膜、软骨面等必须用酒精固定，若使用含水标本固定液，MSU结晶则被溶解，只留有针形空壳[11](图4)。Kobayashi等[12]在10～20mg头发中加入0.1mol/LKOH，再用尿酸酶消化，结果显示血尿酸高者的尿酸水平为(0.460±0.159)nmol/mg，而正常人的尿酸水平则为(0.260±0.107)nmol/mg。他认为头发的尿酸水平与血内尿酸水平密切相关，这是确定尿酸水平的一种新方法[13]。
图4 痛风性关节炎的病理所见，关节滑膜内箭头示
为被溶掉的MSU针形结晶的空鞘HE×400
治疗
对痛风的治疗，在急性发作期以预防再次发作及防止痛风石产生为治疗宗旨；而慢性痛风性关节炎及痛风石则是外科治疗的指征。
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一、急性痛风性关节炎的处理
治疗痛风的有效药物虽有多种，但各家用法不一。1996年法国对750名风湿病学家的调查结果显示，目前临床最常用于治疗痛风的药物仍然是秋水仙碱(63%)。其中用秋水仙碱加非甾体类消炎药(NSAID)者为31.7%，只用NSAID者为5.2%[13]。实验研究表明，秋水仙碱具有抑制PMN移动的作用。服用方法是即刻口服1.0mg，然后每2～3h服用0.5mg，直至关节疼痛症状缓解，当出现胃肠症状时应立即停药。大多数患者在24h内症状即可缓解，对有严重胃肠道疾患、但关节炎症状又急需缓解的患者，也可试用秋水仙碱素3mg静脉内注射，然后每日注射1.5mg，但注射时应注意不要将药物溢出静脉外，否则会引起软组织坏死[14，15]。
目前，治疗急性痛风性关节炎比较安全的方法首选NSAID。对年龄较大的患者，可关节内注射类固醇类药物(例如甲基强的松龙)，有多处关节受累者除口服强的松，也可同时注射ACTH及甲基强的松龙；发作严重者，尚可静脉内或肌内注射ACTH60～100u。
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二、预防痛风性关节炎的复发及痛风石
有人主张用小剂量秋水仙碱素0.5mg,每日4次，预防痛风性关节炎的复发，但由于秋水仙碱素有胃肠刺激作用，故不可长期服用。对于急性期未及时治疗或处理不当而且血尿酸水平在9～11mg/dl的患者，50%可发生慢性痛风性关节炎。对此类患者可用降尿酸(uriosuric)药物，增加尿中的尿酸排出量。例如，丙磺舒(probenecid)0.5mg，每日2次，抑制肾曲管对尿酸的再吸收；症状消失后，再继续用药1周即可，也可用别嘌呤醇(allopurinol)100mg,每日2次或3次。别嘌呤醇[hydroxypyragolo-(3-4-d)pyrimidine]是强力的黄嘌呤氧化酶(xanthine oxidase)抑制剂，后者可使黄嘌呤(xanthine)转化为尿酸酶，所以别嘌呤醇黄嘌呤可降低血尿酸的水平，丙磺舒与别嘌呤醇合用，可使已存在的痛风石减小，并可防止新的痛风石形成[13]。由于人体内的血尿酸约80%是内源性的，故饮食治疗只能是一种辅助性的治疗措施，有人报告吃豆腐可增加尿酸从尿液中的排出量，可能对痛风患者有益[16]。
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痛风的治疗仍应以药物控制急性痛风性关节炎的发作为主，同时预防或减少慢性痛风性关节炎的发生。有的痛风石结晶可由血运中溶解排出，但有些因被假性包膜包裹，缺乏血液供应，，则需手术取出[17]。
三、痛风石的外科治疗指征
1.足部存在大的痛风石，影响患者行走、穿鞋。
2.足跟区的痛风石。
3.痛风石发生表皮破裂，引起皮肤坏死。
4.痛风石引起窦道。
5.痛风石致足趾畸形，如第一跖趾关节畸形，可用Mayo或Keller手术矫正。
6.关节软骨面破坏，引起疼痛。
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7.痛风石压迫神经、血管及肌腱。
8.有肌腱破裂危险者。
参 考 文 献
1，Rodman GP. Early theories concerning etiology and pathogenesis of the gout. Arthritis Rheum, 1965,8:566- 610.
2，Appelboom T,Ehrlich GE. Historical note:the concept of gout in 1880.Arthritis Rheum,1998,41:1511- 1512.
3，Montgmery R, Dryer RL, Comvay TW, et al. Biochemistry. 3rd. London: The CV Mosby Company, 1980.513- 518.
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4，Usui M,Inoue H. Diagnosis and therapy of acute monoarthritis. Nippon Naike Gakkai Zasshi,1994,83:1902- 1907.
5，Li Y,Stamler J. Serum uric acid and its correlates in Chinese adult populations,urban and rural of Beijing: the PRCUSA collaborative study in cardiovascular and cardiopulmonary epidemal. Int J Epidemiol,1997,26:288- 296.
6，Chou CT,Lai JS. The epidemiology of hyperuricaemia and gout in Taiwan aborigines. Br J Rheumatol,1998,37:258- 262.
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7，Pollmann G,Kullich W,Klein G. Therapy of hyperuricemia and gout. Wien Med Wochenschr,1997,147:382- 387.
8，Koh WH,Seah A,Chai P. Clinical presentation and disease associations of gout: a hospital- based study of 100 patients in Singapore. Ann Acad Med Singapore, 1998,27:7- 10.
9，Yu TF,Katz WA. Gout and pseudogout. In: Katz WA ed. Rheumatic diseases diagnosis and management. Philadelphia: JB Lippinot Co, 1997.697- 730.
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10，Muller- Fassbender H,Bach GL. Radiologic findings in gout. Wien Med Wochenschr,1997,147:377- 381.
11，Zaharopoulos P,Wong JY. Identification of crystals in joint fluids. Acta Cytol,1980,24:197- 202.
12，Kobayashi K,Morioka Y,Isaka Y,et al. Determination of uric acid in scalp hair for non invasive estimation of uricemic control in hyperuricemia. Rinsho Byori, 1997,45:1062- 1066.
13，Rozenberg S,Lang T,Laatar A, et al. Diversity of opinions on the management of gout in France: a survey of 750 rheumatologists. Rev Rhum Engl Ed, 1996,63: 255- 261.
, http://www.100md.com
14，Fam AG. Managing problem gout. Ann Acad Med Singapore,1998, 27:93- 99.
15，Wallace SL, Singer JZ. Therapy in gout. Rheum Dis Clin North Am,1988,14:441- 457.
16，Yamakita J,Yamamoto T,Moriwaki Y, et al. Effect of Tofu(bean curd) ingestion and on uric acid metabolism in healthy and gouty subjects. Adv Exp Med Biol,1998,431:839- 842.
17，Larmon WA. Surgical management of tophaceous gout. Clin Orthop,1970,(71):56- 69.
(收稿日期:1999-02-23), 百拇医药