吻合血管的股前外侧及前内侧孪生皮瓣移植一例报告
作者：明立功 明新广 明新杰 明新文 明立德
单位：456485河南省滑县骨科医院
关键词：
中华骨科杂志000520
患者男，28岁。因右小腿撞伤后10d，于1997年4月13日入院。查体：一般情况可，心肺无异常。右小腿中下段前内侧及前外侧皮肤软组织缺损，骨骼及肌腱外露，前外侧创面约8cm×6cm，前内侧创面约20cm×8cm。胫、腓骨中段粉碎性骨折，创面污染较轻，末梢血液循环好。
由于皮肤软组织缺损范围较大，用局部皮瓣转移不足以覆盖创面，而游离皮瓣移植则需两块皮瓣联合移植修复。因此我们拟定了在股前外侧皮瓣游离移植的基础上，行游离股前外侧及前内侧孪生皮瓣移植修复的治疗方案。
皮瓣设计：股前内侧皮瓣以旋股外侧动脉降支的皮支穿出点向下设计。该点位于缝匠肌、股直肌和股内侧肌构成的三角间隙内。先用手触摸确定三角间隙的解剖位置，然后再用超声多普勒血流仪探测所显示的最强声点及其走行，此点即为皮支穿出点。同理，股前外侧皮瓣的皮支穿出点位于髂前上棘外缘与髌骨外缘连线的中点，以此点为轴点，向外下设计皮瓣(图1)。
, 百拇医药
图1 右下肢股部孪生皮瓣的设计
皮瓣切取：于皮瓣标记线的前缘切开皮肤、深筋膜，在股直肌和股外侧肌间隙内解剖出旋股外侧动脉的降支。切开内侧皮肤并向外、向内掀起，探查到皮支穿出点后，分别进行顺行和逆行分离、游离血管。然后切开两皮瓣的其他各边皮肤，最后形成以旋股外侧动脉降支为蒂的股前外侧和股前内侧孪生皮瓣，面积分别为9cm×7cm和21cm×9cm。在其内外侧支近端根据创面间距离断蒂。皮瓣切取时需带有股外侧皮神经及浅静脉。供区创面以全厚皮片修复。
皮瓣移植：受区准备完毕后，切断旋股外侧动脉降支神经血管蒂，将孪生皮瓣移至小腿受区修复创面。
显微镜下操作：旋股外侧动脉降支与胫后动脉、伴行静脉与伴行静脉、浅静脉与大隐静脉端端吻合，股外侧皮神经与隐神经吻合，皮瓣血运动、静脉之比为1∶3。术后常规应用抗凝、抗血栓、抗感染治疗1周。皮瓣稍肿胀，血运良好，皮瓣全部成活(图2)。术后随访2年，供区愈合满意，皮瓣恢复保护性感觉。
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图2 3周后外观像，孪生皮瓣完全成活
讨论
旋股外侧动脉大部分起自股深动脉，部分直接起于股动脉。旋股外侧动脉自起点发出后向外侧行走，在进入阔筋膜张肌前分为升支、横支、降支。降支在股直肌与股外侧肌之间分为内、外两支，外侧支沿股外侧肌与股直肌之间下行，沿途发出多个分支供应股外侧肌。这些分支一部分穿过股外侧肌或肌间隙至股前外侧皮肤，其血管蒂长约8.0～12.0cm。其内侧支向下、向内下行于股直肌内侧面，缝匠肌与股内侧肌之间，其皮支穿出点位于缝匠肌、股直肌及股内侧肌之三角间隙内，血管蒂长约12.0cm[1]。股前外侧皮瓣与股前内侧皮瓣具有共同的血管蒂，即旋股外侧动脉，因此可切取由主干外侧支滋养的股前外侧皮瓣及其内侧支供应的股前内侧皮瓣一起移植。
本例患者右下肢两处软组织缺损伴肌腱、骨外露，临床修复比较困难。目前多采用两块皮瓣联合移植修复此类软组织缺损，或以一块皮瓣修复重要创区，其余创面给予换药、植皮修复。前者手术过程复杂，风险较大；后者患肢不能早期活动，住院时间长，费用高。为了弥补上述不足，我们在股前外侧皮瓣游离移植的基础上，设计了以旋股外侧动脉降支为蒂的股前外侧及前内侧孪生皮瓣，可同时修复两个创面。由于两者具有共同的血管蒂——旋股外侧动脉降支，手术部位相毗邻，移植时仅需吻合一处血管即可。操作简单、安全，皮瓣部位较隐蔽，血管蒂粗且较长不破坏主要血管，切取后对供区影响较小，皮瓣皮质较好，尤其是前内侧皮瓣无毛，带有感觉神经时，可制成感觉皮瓣；两者联合切取可解决较大面积的皮肤软组织缺损修复。
, 百拇医药
本例切取的两块皮瓣面积约9cm×7cm和21cm×9cm，供区功能影响小，受区外形及功能恢复满意。因此，我们认为，应用股部孪生皮瓣一期修复四肢两处软组织缺损伴肌腱、骨外露，是一个缩短疗程、安全可靠、功能恢复较好的手术方法，对四肢两处皮肤软组织大面积缺损伴骨外露者，足、手部洞穿性皮肤软组织缺损，以及手大面积套脱伤，足背、足底两处皮肤软组织缺损者均适用。但对两个创面距离超过10cm者不宜采用本方法。
参考文献
1，范启申,王成琪.现代骨科显微手术学.北京：人民军医出版社，1995.182-184.
(收稿日期：1999-07-15), 百拇医药
单位：456485河南省滑县骨科医院
关键词：
中华骨科杂志000520
患者男，28岁。因右小腿撞伤后10d，于1997年4月13日入院。查体：一般情况可，心肺无异常。右小腿中下段前内侧及前外侧皮肤软组织缺损，骨骼及肌腱外露，前外侧创面约8cm×6cm，前内侧创面约20cm×8cm。胫、腓骨中段粉碎性骨折，创面污染较轻，末梢血液循环好。
由于皮肤软组织缺损范围较大，用局部皮瓣转移不足以覆盖创面，而游离皮瓣移植则需两块皮瓣联合移植修复。因此我们拟定了在股前外侧皮瓣游离移植的基础上，行游离股前外侧及前内侧孪生皮瓣移植修复的治疗方案。
皮瓣设计：股前内侧皮瓣以旋股外侧动脉降支的皮支穿出点向下设计。该点位于缝匠肌、股直肌和股内侧肌构成的三角间隙内。先用手触摸确定三角间隙的解剖位置，然后再用超声多普勒血流仪探测所显示的最强声点及其走行，此点即为皮支穿出点。同理，股前外侧皮瓣的皮支穿出点位于髂前上棘外缘与髌骨外缘连线的中点，以此点为轴点，向外下设计皮瓣(图1)。
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图1 右下肢股部孪生皮瓣的设计
皮瓣切取：于皮瓣标记线的前缘切开皮肤、深筋膜，在股直肌和股外侧肌间隙内解剖出旋股外侧动脉的降支。切开内侧皮肤并向外、向内掀起，探查到皮支穿出点后，分别进行顺行和逆行分离、游离血管。然后切开两皮瓣的其他各边皮肤，最后形成以旋股外侧动脉降支为蒂的股前外侧和股前内侧孪生皮瓣，面积分别为9cm×7cm和21cm×9cm。在其内外侧支近端根据创面间距离断蒂。皮瓣切取时需带有股外侧皮神经及浅静脉。供区创面以全厚皮片修复。
皮瓣移植：受区准备完毕后，切断旋股外侧动脉降支神经血管蒂，将孪生皮瓣移至小腿受区修复创面。
显微镜下操作：旋股外侧动脉降支与胫后动脉、伴行静脉与伴行静脉、浅静脉与大隐静脉端端吻合，股外侧皮神经与隐神经吻合，皮瓣血运动、静脉之比为1∶3。术后常规应用抗凝、抗血栓、抗感染治疗1周。皮瓣稍肿胀，血运良好，皮瓣全部成活(图2)。术后随访2年，供区愈合满意，皮瓣恢复保护性感觉。
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图2 3周后外观像，孪生皮瓣完全成活
讨论
旋股外侧动脉大部分起自股深动脉，部分直接起于股动脉。旋股外侧动脉自起点发出后向外侧行走，在进入阔筋膜张肌前分为升支、横支、降支。降支在股直肌与股外侧肌之间分为内、外两支，外侧支沿股外侧肌与股直肌之间下行，沿途发出多个分支供应股外侧肌。这些分支一部分穿过股外侧肌或肌间隙至股前外侧皮肤，其血管蒂长约8.0～12.0cm。其内侧支向下、向内下行于股直肌内侧面，缝匠肌与股内侧肌之间，其皮支穿出点位于缝匠肌、股直肌及股内侧肌之三角间隙内，血管蒂长约12.0cm[1]。股前外侧皮瓣与股前内侧皮瓣具有共同的血管蒂，即旋股外侧动脉，因此可切取由主干外侧支滋养的股前外侧皮瓣及其内侧支供应的股前内侧皮瓣一起移植。
本例患者右下肢两处软组织缺损伴肌腱、骨外露，临床修复比较困难。目前多采用两块皮瓣联合移植修复此类软组织缺损，或以一块皮瓣修复重要创区，其余创面给予换药、植皮修复。前者手术过程复杂，风险较大；后者患肢不能早期活动，住院时间长，费用高。为了弥补上述不足，我们在股前外侧皮瓣游离移植的基础上，设计了以旋股外侧动脉降支为蒂的股前外侧及前内侧孪生皮瓣，可同时修复两个创面。由于两者具有共同的血管蒂——旋股外侧动脉降支，手术部位相毗邻，移植时仅需吻合一处血管即可。操作简单、安全，皮瓣部位较隐蔽，血管蒂粗且较长不破坏主要血管，切取后对供区影响较小，皮瓣皮质较好，尤其是前内侧皮瓣无毛，带有感觉神经时，可制成感觉皮瓣；两者联合切取可解决较大面积的皮肤软组织缺损修复。
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本例切取的两块皮瓣面积约9cm×7cm和21cm×9cm，供区功能影响小，受区外形及功能恢复满意。因此，我们认为，应用股部孪生皮瓣一期修复四肢两处软组织缺损伴肌腱、骨外露，是一个缩短疗程、安全可靠、功能恢复较好的手术方法，对四肢两处皮肤软组织大面积缺损伴骨外露者，足、手部洞穿性皮肤软组织缺损，以及手大面积套脱伤，足背、足底两处皮肤软组织缺损者均适用。但对两个创面距离超过10cm者不宜采用本方法。
参考文献
1，范启申,王成琪.现代骨科显微手术学.北京：人民军医出版社，1995.182-184.
(收稿日期：1999-07-15), 百拇医药