急性下壁心肌梗死伴房室传导阻滞与冠状动脉病变的关系
作者：陈士良 冯胜强 沙杭 张清华
单位：陈士良(解放军305医院心内科,北京 100017)；冯胜强(解放军305医院心内科,北京 100017)；沙杭(解放军305医院心内科,北京 100017)；张清华(解放军305医院心内科,北京 100017)
关键词：心肌梗塞,急性，下壁；心脏传导阻滞；冠状动脉造影；再灌注
心脏杂志000512摘要:目的:探讨急性下壁心肌梗死伴房室传导阻滞(AVB)病变过程与冠状 动脉 病变的关系。方法:观察16例急性下壁心肌梗死患者并发AVB的形式和演变过程, 并结合冠状动脉造影进行分析。结果:发生Ⅰ度AVB 1例,Ⅱ度Ⅱ型AVB 3例,Ⅲ度 AVB 12例。房室传导障碍出现的过程多数为Ⅰ度、Ⅱ度Ⅰ型、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度AVB,发生时间 64 ±45 h;而恢复过程多数为Ⅲ度、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅱ度Ⅰ型、Ⅰ度AVB,恢复时间221±127 h。 AV B发 生期8例中有7例优势型冠状动脉完全阻塞,而AVB恢复期8例中仅2例优势型冠状动脉完全阻塞 (P< 0.01)。结论:急性下壁心肌梗死伴房室传导阻滞的产生与恢复是优势型冠状动 脉阻塞与再通的结果。
, 百拇医药
中图分类号:R542.22;R541.75 文献标识码:A
文章编号：1005-3271(20 00)05-0377-02
Nature course of atrioventricular block in acute inferior wall myocardial infarction and its relation with associated obstruction of coronary artery
CHEN Shi-liang FENG Sheng-qiang SHA Hang ZHANG Qing-hua
(Department of Cardiology,305 Hospital of PLA,Beijing 100017,China)
, 百拇医药
Abstract:AIM:To study the nature course of atrioventricular block(AVB) and th e relationship between AVB and associated obstruction of coronary artery in acut e inferior wall myocardial infarction. METHODS:We observed 16 cases wit h AVB in acute inferior wall myocardial infarction who developed Ⅰ°,Ⅱ° and Ⅲ ° AVB, and analysed their obstruction of coronary artery by angiography. RESUTS:There were 1 case with Ⅰ° AVB,3 cases with Ⅱ° AVB, and 12 cases w ith Ⅲ° AVB. The developed course of AVB in most cases was Ⅰ°,Ⅱ° and Ⅲ° AVB;the mean developed time was 64±15 h,and the recovering time was 221±127 h. seven of the 8 cases in acute phase had occlusion in dominant artery,and onl y 2 of the 8 cases in recovered phase had it (P<0.01). CONCLUSION:A cute inferior myocardial infarction complicated by AVB is associated with occlusion of dominant artery.
, 百拇医药
Key words:myocardial infarction,acute,inferior wall;heart block;c oronary angiography;reperfusion
急性下壁心肌梗死(AIMI)常可伴发房室传导阻滞(AVB)。这种传导障碍增加了患 者的病 死率,并被认为是预测患者死亡的一个独立因素[1,2]。但临床上对AIMI伴AVB自然 演 变过程的认识并不一致,对AVB的产生与恢复同冠状动脉(CA)病变的关系也不清楚[2～4 ]。本组观察了AIMI伴AVB的形式及自然演变过程。探讨了AVB与CA病变的关系。
1 对象和方法
住院患者16(男14,女2)例,均为AIMI伴AVB患者,年龄56±9岁。患者均为首次急性心梗发 作 ,在胸痛20 min～20 h入院。入院后行心电连续监测。没有进行溶栓治疗,没有应用洋地黄,β 受体阻滞剂和钙离子拮抗剂等影响心脏传导的药物,仅常规给予血管扩张剂等药物治疗。有4 例因需要植入临时心脏起搏器。
, http://www.100md.com
AIMI诊断是以肢体导联Ⅱ,Ⅲ,aVF典型的ST-T动态改变,病理性Q波形成,以及心肌酶典 型升 高来确定。根据心电检测和记录,将AVB分为Ⅰ度、Ⅱ度Ⅰ型、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度AVB。为了解C A病 变情况,所选患者均行冠状动脉造影(CAG)[5]。其中8例是在AIMI发病当日,出现严 重AVB时进行;8例是在AVB恢复期,即发病后1个月内进行。左右冠状动脉优势型以分支到达心 脏后交叉点并发出后降支动脉为准[6]。
统计学方法:定量数据以均数±标准差表示,率的比较应用精确法χ2检验。
2 结果
2.1 AVB类型分布 以每例出现最严重的AVB计算,16例患者中,Ⅰ度AVB 1例(6% )、Ⅱ度Ⅱ型AVB 3例(19%);Ⅲ度AVB 12例(75%),以Ⅲ度AVB所占比例最大(P<0.01)。
, 百拇医药
16例患者中,3例(19%)在发病后80 h内死亡,系多支病变,其中2例死于Ⅲ度AVB,1例为Ⅱ 度Ⅱ型AVB。
2.2 AIMI伴AVB的自然演变过程 11例(69%)AVB发展顺序为Ⅰ度→Ⅱ度Ⅰ型→Ⅱ 度 Ⅱ型→Ⅲ度,其恢复过程为Ⅲ度→Ⅱ度Ⅰ型→Ⅱ度Ⅱ型→Ⅰ度→正常;但有些患者可以从Ⅰ度 直接演变为Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度AVB,或停留在Ⅰ度或Ⅱ度Ⅱ型上。
AVB的出现过程(从发病开始计算):Ⅰ度AVB 出现在20 min～48 h(16±15 h)。Ⅱ 度Ⅰ型AVB 2～96 h(55±40 h )。Ⅱ度Ⅱ型AVB 4～120 h(58±46 h)。Ⅲ度AVB 10～144 h(64±45 h)。AVB的恢复过程(仍从 发 病开始计算):Ⅱ度Ⅱ型AVB 70～168 h(112±49 h)。Ⅱ度Ⅰ型AVB 72～178 h(120±38 h)。Ⅰ 度AVB 96～192 h(165±61 h)。恢复正常心率最早48 h,最晚480 h(221±127 h)。AIMI后引 起的AVB平均产生与恢复演变过程见图1。
, 百拇医药
图1 下壁心肌梗死引起房室传导阻滞的产生和恢复过程
2.3 冠状动脉病变与AVB的关系 16例CAG显示:血管病变单支2例(12%),双支5例 (31 %),三支及以上血管病变9例(56%)。右冠状动脉(RCA)优势型12例(75%)。左冠状动脉优势型4 例(25%)。在16例优势型血管中,13例血管完全阻塞或严重狭窄,2例中度狭窄,1例轻度狭窄。 急性期AVB产生时的8例,其优势型CA 7例完全阻塞,1例为严重狭窄;而恢复期的AVB消失后 的8例优势型CA仅2例完全阻塞,但已有侧支循环形成,其它6例均表现为轻、中、严重狭窄。 两者比较有显著性差异(P<0.01)。
3 讨论
AIMI引起的AVB常被认为是一种暂时的现象,它常以Ⅰ度、Ⅱ度Ⅰ型AVB出现,Ⅲ度AVB较 少见 ,且在发病1周内消失[6,7]。本组病例AIMI伴AVB构成中以Ⅲ度AVB所占比例最大,较 其它报道[6]为高,这可能与本组病例多为多支病变有关。而急性期病死率为19%,与 国外报道的相似[1,2]。
, 百拇医药
AIMI引起的AVB常以Ⅰ度、Ⅱ度Ⅰ型、Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度顺序出现,恢复亦按反方向进行; 但各种 形式的AVB持续时间并不固定,这种多形性的变化临床难以观察,因而使结果报道不一。本组 结果显示,AIMI伴有的AVB产生过程多在3 d内(64±45 h),而恢复时程需要10 d(221±127 h) ,这比其它报道的时间要长,提示对AIMI伴AVB者观察时间应稍长一些。
本组重要发现是对AIMI伴AVB者行CAG显示,其优势型冠状动脉完全阻塞，在AVB产生时的 比率(7/8 )远远大于AVB恢复成正常时的比率(1/8)。提示优势型CA的阻塞和再灌注可能是AIMI引起AVB 产生和恢复正常的一个重要原因。
长期以来,AIMI伴AVB的产生原因并不清楚。我们最近的实验表明,结扎猫RCA,可以引起 房 室结传导的直接障碍或隐匿性障碍;而放松RCA则可使异常的房室传导恢复正常[6] 。本组结果强烈支持这一看法并从临床上提供了直接证据。目前,对于AIMI伴AVB恢复的报道 较少,其机制也不明了。本组结果提示,这是由于缺血的房室结得以供血的结果。研究发现, 心肌梗死引起的缺氧是最强大的刺激侧支循环开放的因素,其形成主要在心肌梗死后四周完 成[10],此时间恰与本组观察AVB消失时间相吻合。由于房室结动脉受多支血管供血 而侧支循环可以在短期内给其供血而不造成AVB的永久性阻滞[6～8]。本组患者在AVB消失后的恢复期CAG显示,多数CA血管再通,未 通的CA亦出现了侧支循环,因而支持上述观点。
, 百拇医药
本研究的临床意义在于AIMI伴AVB发生时,提示优势型CA发生了阻塞。当AVB好转或消失 以 后,表明该优势型CA再通或侧支循环形成,使房室结得以再供血。这一结果,尚待进一步研究 证实。
参考文献:
[1] goldberg RJ,Zevallos JC,Yarzebeski J,et al. Prognosis of acute m yoca rdial infarction complicated by complete heart block (the worcester heart attack study)[J]. Am J Crdiol,1992,69(14):1135.
[2] Behar S,Zissman E,Zion M,et al. Complete atrioventricular block compli caing acute inferior wall myocardial infarction:short-and long-term prognosis [J]. Am heart,1993,125(6):1622.
, 百拇医药
[3] Feigl D,Ashkenazy J,Kishon R. Early and late atrioventricular block in ac ute inferior myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol,1984,4(1):35.
[4] Nicod D,Gilpin E,Dittrich H,et al. Long-term outcome in patients with infe rior myocardial infarction and complete atrioventricular block[J]. J Am Col l Cardiol,1988,12(3):589.
[5] 郑笑莲,陈士良,贾国良,等. 冠心病人心脏射血功能的研究[J]. 中华心血管病杂志 ,1988,16(2):150.
[6] Bassan R,Maia IG,Bozza A,et al. Atrioventricular block in acute inferi or m yocardial infarction:Harbinger of associated obstruction of the left anterior de scending coronary artery[J]. J Am Coll Cardiol,1986,8(4):773.
, 百拇医药
[7] 黄 峻. 心脏传导系统疾病[M]. 南京:东南大学出版社,1993.224～227.
[8] Wang PJ,Schoen FJ,Reagan K,et al. Modification of atrioventricular con duct ion by selective AV nodal artery catheterization[J]. PACE,1990,13(1):88.
[9] 陈士良,冯胜强. 冠状动脉缺血与再灌注对AV传导影响的实验研究[J]. 生理学报,1 999,51(3):241.
[10] 钱学贤. 现代冠心病监护治疗学[M]. 北京:人民卫生出版社,1993.21～22.
收稿 1999-08-30
修回 2000-01-28, http://www.100md.com
单位：陈士良(解放军305医院心内科,北京 100017)；冯胜强(解放军305医院心内科,北京 100017)；沙杭(解放军305医院心内科,北京 100017)；张清华(解放军305医院心内科,北京 100017)
关键词：心肌梗塞,急性，下壁；心脏传导阻滞；冠状动脉造影；再灌注
心脏杂志000512摘要:目的:探讨急性下壁心肌梗死伴房室传导阻滞(AVB)病变过程与冠状 动脉 病变的关系。方法:观察16例急性下壁心肌梗死患者并发AVB的形式和演变过程, 并结合冠状动脉造影进行分析。结果:发生Ⅰ度AVB 1例,Ⅱ度Ⅱ型AVB 3例,Ⅲ度 AVB 12例。房室传导障碍出现的过程多数为Ⅰ度、Ⅱ度Ⅰ型、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度AVB,发生时间 64 ±45 h;而恢复过程多数为Ⅲ度、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅱ度Ⅰ型、Ⅰ度AVB,恢复时间221±127 h。 AV B发 生期8例中有7例优势型冠状动脉完全阻塞,而AVB恢复期8例中仅2例优势型冠状动脉完全阻塞 (P< 0.01)。结论:急性下壁心肌梗死伴房室传导阻滞的产生与恢复是优势型冠状动 脉阻塞与再通的结果。
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中图分类号:R542.22;R541.75 文献标识码:A
文章编号：1005-3271(20 00)05-0377-02
Nature course of atrioventricular block in acute inferior wall myocardial infarction and its relation with associated obstruction of coronary artery
CHEN Shi-liang FENG Sheng-qiang SHA Hang ZHANG Qing-hua
(Department of Cardiology,305 Hospital of PLA,Beijing 100017,China)
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Abstract:AIM:To study the nature course of atrioventricular block(AVB) and th e relationship between AVB and associated obstruction of coronary artery in acut e inferior wall myocardial infarction. METHODS:We observed 16 cases wit h AVB in acute inferior wall myocardial infarction who developed Ⅰ°,Ⅱ° and Ⅲ ° AVB, and analysed their obstruction of coronary artery by angiography. RESUTS:There were 1 case with Ⅰ° AVB,3 cases with Ⅱ° AVB, and 12 cases w ith Ⅲ° AVB. The developed course of AVB in most cases was Ⅰ°,Ⅱ° and Ⅲ° AVB;the mean developed time was 64±15 h,and the recovering time was 221±127 h. seven of the 8 cases in acute phase had occlusion in dominant artery,and onl y 2 of the 8 cases in recovered phase had it (P<0.01). CONCLUSION:A cute inferior myocardial infarction complicated by AVB is associated with occlusion of dominant artery.
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Key words:myocardial infarction,acute,inferior wall;heart block;c oronary angiography;reperfusion
急性下壁心肌梗死(AIMI)常可伴发房室传导阻滞(AVB)。这种传导障碍增加了患 者的病 死率,并被认为是预测患者死亡的一个独立因素[1,2]。但临床上对AIMI伴AVB自然 演 变过程的认识并不一致,对AVB的产生与恢复同冠状动脉(CA)病变的关系也不清楚[2～4 ]。本组观察了AIMI伴AVB的形式及自然演变过程。探讨了AVB与CA病变的关系。
1 对象和方法
住院患者16(男14,女2)例,均为AIMI伴AVB患者,年龄56±9岁。患者均为首次急性心梗发 作 ,在胸痛20 min～20 h入院。入院后行心电连续监测。没有进行溶栓治疗,没有应用洋地黄,β 受体阻滞剂和钙离子拮抗剂等影响心脏传导的药物,仅常规给予血管扩张剂等药物治疗。有4 例因需要植入临时心脏起搏器。
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AIMI诊断是以肢体导联Ⅱ,Ⅲ,aVF典型的ST-T动态改变,病理性Q波形成,以及心肌酶典 型升 高来确定。根据心电检测和记录,将AVB分为Ⅰ度、Ⅱ度Ⅰ型、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度AVB。为了解C A病 变情况,所选患者均行冠状动脉造影(CAG)[5]。其中8例是在AIMI发病当日,出现严 重AVB时进行;8例是在AVB恢复期,即发病后1个月内进行。左右冠状动脉优势型以分支到达心 脏后交叉点并发出后降支动脉为准[6]。
统计学方法:定量数据以均数±标准差表示,率的比较应用精确法χ2检验。
2 结果
2.1 AVB类型分布 以每例出现最严重的AVB计算,16例患者中,Ⅰ度AVB 1例(6% )、Ⅱ度Ⅱ型AVB 3例(19%);Ⅲ度AVB 12例(75%),以Ⅲ度AVB所占比例最大(P<0.01)。
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16例患者中,3例(19%)在发病后80 h内死亡,系多支病变,其中2例死于Ⅲ度AVB,1例为Ⅱ 度Ⅱ型AVB。
2.2 AIMI伴AVB的自然演变过程 11例(69%)AVB发展顺序为Ⅰ度→Ⅱ度Ⅰ型→Ⅱ 度 Ⅱ型→Ⅲ度,其恢复过程为Ⅲ度→Ⅱ度Ⅰ型→Ⅱ度Ⅱ型→Ⅰ度→正常;但有些患者可以从Ⅰ度 直接演变为Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度AVB,或停留在Ⅰ度或Ⅱ度Ⅱ型上。
AVB的出现过程(从发病开始计算):Ⅰ度AVB 出现在20 min～48 h(16±15 h)。Ⅱ 度Ⅰ型AVB 2～96 h(55±40 h )。Ⅱ度Ⅱ型AVB 4～120 h(58±46 h)。Ⅲ度AVB 10～144 h(64±45 h)。AVB的恢复过程(仍从 发 病开始计算):Ⅱ度Ⅱ型AVB 70～168 h(112±49 h)。Ⅱ度Ⅰ型AVB 72～178 h(120±38 h)。Ⅰ 度AVB 96～192 h(165±61 h)。恢复正常心率最早48 h,最晚480 h(221±127 h)。AIMI后引 起的AVB平均产生与恢复演变过程见图1。
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图1 下壁心肌梗死引起房室传导阻滞的产生和恢复过程
2.3 冠状动脉病变与AVB的关系 16例CAG显示:血管病变单支2例(12%),双支5例 (31 %),三支及以上血管病变9例(56%)。右冠状动脉(RCA)优势型12例(75%)。左冠状动脉优势型4 例(25%)。在16例优势型血管中,13例血管完全阻塞或严重狭窄,2例中度狭窄,1例轻度狭窄。 急性期AVB产生时的8例,其优势型CA 7例完全阻塞,1例为严重狭窄;而恢复期的AVB消失后 的8例优势型CA仅2例完全阻塞,但已有侧支循环形成,其它6例均表现为轻、中、严重狭窄。 两者比较有显著性差异(P<0.01)。
3 讨论
AIMI引起的AVB常被认为是一种暂时的现象,它常以Ⅰ度、Ⅱ度Ⅰ型AVB出现,Ⅲ度AVB较 少见 ,且在发病1周内消失[6,7]。本组病例AIMI伴AVB构成中以Ⅲ度AVB所占比例最大,较 其它报道[6]为高,这可能与本组病例多为多支病变有关。而急性期病死率为19%,与 国外报道的相似[1,2]。
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AIMI引起的AVB常以Ⅰ度、Ⅱ度Ⅰ型、Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度顺序出现,恢复亦按反方向进行; 但各种 形式的AVB持续时间并不固定,这种多形性的变化临床难以观察,因而使结果报道不一。本组 结果显示,AIMI伴有的AVB产生过程多在3 d内(64±45 h),而恢复时程需要10 d(221±127 h) ,这比其它报道的时间要长,提示对AIMI伴AVB者观察时间应稍长一些。
本组重要发现是对AIMI伴AVB者行CAG显示,其优势型冠状动脉完全阻塞，在AVB产生时的 比率(7/8 )远远大于AVB恢复成正常时的比率(1/8)。提示优势型CA的阻塞和再灌注可能是AIMI引起AVB 产生和恢复正常的一个重要原因。
长期以来,AIMI伴AVB的产生原因并不清楚。我们最近的实验表明,结扎猫RCA,可以引起 房 室结传导的直接障碍或隐匿性障碍;而放松RCA则可使异常的房室传导恢复正常[6] 。本组结果强烈支持这一看法并从临床上提供了直接证据。目前,对于AIMI伴AVB恢复的报道 较少,其机制也不明了。本组结果提示,这是由于缺血的房室结得以供血的结果。研究发现, 心肌梗死引起的缺氧是最强大的刺激侧支循环开放的因素,其形成主要在心肌梗死后四周完 成[10],此时间恰与本组观察AVB消失时间相吻合。由于房室结动脉受多支血管供血 而侧支循环可以在短期内给其供血而不造成AVB的永久性阻滞[6～8]。本组患者在AVB消失后的恢复期CAG显示,多数CA血管再通,未 通的CA亦出现了侧支循环,因而支持上述观点。
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本研究的临床意义在于AIMI伴AVB发生时,提示优势型CA发生了阻塞。当AVB好转或消失 以 后,表明该优势型CA再通或侧支循环形成,使房室结得以再供血。这一结果,尚待进一步研究 证实。
参考文献:
[1] goldberg RJ,Zevallos JC,Yarzebeski J,et al. Prognosis of acute m yoca rdial infarction complicated by complete heart block (the worcester heart attack study)[J]. Am J Crdiol,1992,69(14):1135.
[2] Behar S,Zissman E,Zion M,et al. Complete atrioventricular block compli caing acute inferior wall myocardial infarction:short-and long-term prognosis [J]. Am heart,1993,125(6):1622.
, 百拇医药
[3] Feigl D,Ashkenazy J,Kishon R. Early and late atrioventricular block in ac ute inferior myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol,1984,4(1):35.
[4] Nicod D,Gilpin E,Dittrich H,et al. Long-term outcome in patients with infe rior myocardial infarction and complete atrioventricular block[J]. J Am Col l Cardiol,1988,12(3):589.
[5] 郑笑莲,陈士良,贾国良,等. 冠心病人心脏射血功能的研究[J]. 中华心血管病杂志 ,1988,16(2):150.
[6] Bassan R,Maia IG,Bozza A,et al. Atrioventricular block in acute inferi or m yocardial infarction:Harbinger of associated obstruction of the left anterior de scending coronary artery[J]. J Am Coll Cardiol,1986,8(4):773.
, 百拇医药
[7] 黄 峻. 心脏传导系统疾病[M]. 南京:东南大学出版社,1993.224～227.
[8] Wang PJ,Schoen FJ,Reagan K,et al. Modification of atrioventricular con duct ion by selective AV nodal artery catheterization[J]. PACE,1990,13(1):88.
[9] 陈士良,冯胜强. 冠状动脉缺血与再灌注对AV传导影响的实验研究[J]. 生理学报,1 999,51(3):241.
[10] 钱学贤. 现代冠心病监护治疗学[M]. 北京:人民卫生出版社,1993.21～22.
收稿 1999-08-30
修回 2000-01-28, http://www.100md.com