上腹部手术不同麻醉方法对心率变异性的影响
作者：张文新 余微萍 徐旭仲 苏尔瞻
单位：张文新(温州医学院附属二院 心功能室)；余微萍(麻醉科，浙江 温州 325027)；徐旭仲(麻醉科，浙江 温州 325027)；苏尔瞻(麻醉科，浙江 温州 325027)
关键词：心率变异性；全麻；硬膜外腔麻醉；手术；腹部
心脏杂志000511摘要：目的：探讨上腹部手术不同麻醉方法对心率变异性(HRV)的影 响。方法：30例择期上腹部手术患者分为全麻复合硬膜外腔麻醉(CA)组和 全麻(GA)组。测定麻醉前(T0)、气管插管后5 min(T1)、腹腔探查时(T2)、术中1 h(T3)和2 h(T4)、术毕拔气管导管前(T5)和拔气管导管后15 min (T6)的HRV。结果： 与T0相比，CA组标化低频值(LFnorm)在T2，T3，T4，T5和T6均显著降低(P<0.0 1),LF/HF在T1,T2,T3和T4也均显著降低(P<0.01)。GA组围麻醉期HRV的各项数据 均无显著变化 。组间比较，CA组LFnorm在T3显著低于GA组(P<0.05)，LF/HF在T3和T4也显著低于GA组( P<0.05)。结论：全麻下行上腹部手术心脏自主神经功能稳定，而全麻 复合硬膜外腔麻醉显著抑制交感神经。
, http://www.100md.com
中图分类号：R541.7;R656;R614 文献标识码：A
文章编号：1005-3271 (2000)05-0374-03
Influence of different anesthesia on the heart rate variability during upper abd ominal surgery
ZHANG Wen-xing YU Wei-pin XU Xu-zhong SU Er-zhan
(Department of Cardiac Function,Second Affiliated Hospital of Wenzhou medical col lege,Wenzhou Zhejiang 325027,China)
, 百拇医药 AbstractAIM:To investigate the effect on cardiac autonomic reflex on p atients who suffer upper abdominal surgery under combination of general and epid ural anesthesia (CA) or general ansethesia (GA). MEHTODS:30 adult pati ents with elective upper abdominal surgery were assigned to receiving C A or GA. Change of the heart rate varibility (HRV) were measured before anesthes ia (T0), at 5 min after trachea intubation (T1),exploring abdomen (T2),at 1nd ho ur (T3),2nd hour(T4) during operation,at the moment before extubation (T5) and 1 5 minute after extubation (T6). RESULTS:As compared with those at T0,L Fnorm was significantly decreased at T2,T3,T4,T5 and T6 (P<0.01),LF/HF reduc ed markedly at T1,T2,T3 and T4 (P<0.05), but HFnorm,TP,HF and LF were no sig nificant change at group CA. During perioperation at group GA, studied data kept statistically unchanged (P>0.05). As compared with those in group GA,LFnorm reduced dramatically at T3,and LF/HF also reduced markedly at T3 and T4. CONCLUSION:HRV at group GA is stable, but sympathetic nerve is inhibited at group CA.
, 百拇医药
Key words:heart rate variability;general anesthesia;epidural anesthesi a;surgery;abdomen
心率变异性(heart rate variability,HRV)最常用于心肌梗死患者预后的判断 。现在，有报道将HRV用于麻醉方法、麻醉药理的研究[1～3]。本文作者观察上腹部 手术不同麻醉方法对心脏自主神经反射功能的影响。
1 对象和方法
1.1 对象 30例择期上腹部手术患者，ASAⅠ～Ⅱ。按麻醉方法不同分为全麻复合硬 膜外麻醉(CA)组和全麻(GA)组，各15例。CA组男10例，女5例；年龄45±12岁，体重52±11 kg；胃癌根治术9例，胆管结石6例。GA组男9例，女6例；年龄45±12岁，体重52±11 k g；胃癌根治术7例，胆管结石8例。全部病例均无心血管疾病和糖尿病。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法 全部患者均未用术前药。CA组先行硬膜外腔穿刺、置管， 并在全麻诱导前注入2.5 g/L布比卡因10 ml为首次量，注药后10 min测麻醉平面上界为胸6 ，下界为胸11～12，然后全麻诱导，用药依次为安定10 mg,异丙酚2 mg/kg、潘库溴铵0.1 mg /kg、芬太尼0.2 mg。气管插管后行间隙性正压通气，维持呼气末二氧化碳分压在3.9～4.6 k Pa。术中吸入500 ml/L氧化亚氮维持全麻，每隔60 min追加2.5 mg/L布比卡因10 ml维持硬 膜外麻醉。GA组全麻诱导同CA组，术中吸入500 ml/L氧化亚氮-异氟醚(呼气末浓度0.6%～1. 2%)维持全麻。停麻醉后自然苏醒，未用拮抗药物，以免影响HRV。
1.3 HRV分析 采用美国DEL MAR的三通道动态心电图系统，用磁带式记录 仪记录麻醉前至术毕的动态心电图变化，经回放软件处理，分别测定麻醉前(T0)、气管插管 后5 min(T1)、腹腔探查时(T2)、术中1 h(T3)和2 h(T4)、术毕拔气管导管前(T5)和拔气管 导管后15 min(T6)的心率变异性。分析技术为5 min频域法自回归功 率谱，分别得出总功率谱(TP)、低频值(LF)、高频值(HF)和LF/HF四个指标，计算标化低频 值(LFnrom)，标化高频值(HFnorm)[4]。
, 百拇医药
1.4 统计学方法 数据以
±s表示。前后比较用配对t检验 ，组间比较用团体t检验。
2 结果
与T0时相比，CA组LFnorm在T2，T3，T4，T5和T6均显著降低(P<0.05～0.01)，LF/HF 在 T1，T2，T3和T4也均显著降低(P<0.05或P<0.01)，而HFnorm,TP,LF和HF在麻醉前后 均无显 著变化。GA组所有研究数据麻醉前后无显著差异。组间比较，CA组LFnrom在T3显著低于GA组 (P<0.05)，LF/HF在T3和T4均显著低于GA组(P<0.05，见表1)。
表1 上腹部手术不同麻醉方法的心率变异性变化(±s,n=15) 指标
, 百拇医药
组别
T0
T1
T2
T3
T4
T5
T6
TP
CA
197±426
5460±13655
1964±4188
, 百拇医药
136±404
980±21 0
561±1089
1166±2512
(100ms2)
GA
108±142
145±141
11757±31138
232±500
317±43
318±625
, 百拇医药
33±25
LF
CA
52±116
2250±6034
47617±1179
53±179
336±831
258±533
388±938
(100ms2)
GA
, http://www.100md.com
23±36
30±44
5856±16319
69±156
85±12
91±21
7±7
HF
CA
87±199
2144±5240
890±1910
56±172
, 百拇医药
335±740
159±355
468±1055
(100ms2)
GA
40±57
49±61
2729±6162
101±209
133±182
13±28
9±7
, 百拇医药
LFnorm
CA
31±15
20±19
20±12b
12±11b
17±14a
18±19a
16±14 a
(nu)
GA
, http://www.100md.com
28±14
24±20
27±24
24±15c
18±13
26±12
24±18
HFnorm
CA
39±8
41±11
44±12
, http://www.100md.com 43±6
41±10
35±5
40±9
(nu)
GA
41±13
42±10
38±14
39±11
42±10
34±11
35±8
, 百拇医药
LF/HF
CA
0.72±0.37
0.38±0.31a
0.43±0.31a
0.23±0.20 b
0.21±0.13b
0.62±0.78
0.43±0.39
GA
0.70±0.42
, 百拇医药
0.65±0.77
0.80±0.83
0.67±0.52c
0.41±0.26c
0.87±0. 63
0.70±0.58
CA:全麻复合硬膜外麻醉。GA：全麻. T0～T6：检测时间点与T0时比较，aP<0.05,b P<0.01；与CA比较，cP<0.05。3 讨论
上腹部手术时各种创伤刺激作为应激源可引起机体强烈的应激反应，而与创伤相适应的麻醉 可明显减轻过激的应激反应，有利机体内环境稳定。HRV分析无创而敏感的反映心脏自主 神经功能状态及其对心血管系统的调控作用[5]，较好地观察麻醉、手术对自主神 经系统的影响，可反映交感神经-肾上腺髓质系统的兴奋性，可作为应激反应指标之一，为 临床合理选择麻醉方法、麻醉药物提供依据[6,7]。HF是反映副交感神经活性的指 标，而LF包含交感和副交感神经的共同作用，其标化值LFnorm,HFnorm和LF/HF更能直接反 映交 感与副交感神经活性的均衡性[1,5]。一般情况下，自主神经的交感、副交感神经 两个部分均处于兴奋状态，其效应对抗后达到平衡。
, 百拇医药
不同麻醉下上腹部手术时，TP，LF和HF手术前后比较和组间比较均无显著变化，说明 这三 个指标用于反映不同麻醉的自主神经活性变化的特异性不强，主要原因是个体差异较大，表 现在三项数据的标准差均较大。而LFnorm,HFnorm和LF/HF三项结果均是比例关系，消除了个 体差异，反映交感、副交感神经在自主神经活性中所占的份额，能很好地反映出两种不同麻 醉状态下的交感/副交感神经平衡的变化。全麻组患者LFnorm,HFnorm和LF/HF三项指标麻醉 手术前后均无明显改变，反映了异丙酚、芬太尼和异氟醚等麻醉药物可明显地抑制交感神经 ，这与文献[6,8,9]报道相似，使手术刺激诱发的交感神经过度兴奋得到抑制，维持 交感/副交感神经平衡。说明异丙酚-芬太尼静脉诱导联合异氟醚-氧化亚氮吸入麻醉的深 度与气管插管、手术刺激等创伤强度相适应。全麻复合硬膜外麻醉的优点是利用硬膜外麻醉阻滞感觉神经和运动神经，使手术痛觉传入在硬膜外腔被阻滞，使中枢受到的恶性 刺激较少，同时腹部肌肉松驰，有利手术操作，因而明显减少全麻药和肌松药的用量，达到 全麻与硬膜外腔麻醉互补的目的。由于硬膜外腔的交感神经比感觉、运动神经更细小， 因而 ，在胸段硬膜外腔注射局麻药后，将产生比感觉、运动神经更为广泛的交感神经阻滞平面， 导致 术中、甚至拔管后LFnorm明显低于麻醉前。术中伴有LF/HF下降，而HFnorm无显著变化，说 明全麻复合硬膜外腔麻醉对交感神经有明显抑制作用，使交感/副交感神经失衡。
, 百拇医药
参考文献：
[1] Galletly DC,Corfiatis T,Westenberg AM,et al. Heart rate periodic itie s during induction of propofolnitrous oxide-isoflurane anesthesia[J]. Br J Anesth,1992,68(4):360.
[2] Galletly DC,Westenbery AM,Robinson BJ,et al. Effect of halothane,isofl uran e and fentynal on spectral components of heart rate variability[J]. Br J An esth,1994,72(2):177.
[3] 寿红艳，徐旭仲，余微萍，等. 颈丛阻滞对心率变异性的影响[J]. 中华麻醉学杂 志，1999，19(6)：373.
, 百拇医药
[4] 张开滋，刘海祥，吴 杰. 心电信息学[M]. 第1版. 北京：科学技术出版社，1998 .159～180.
[5] Akselrod S,Gordon D,Ubel F,et al. Power spectrum analysis of heart rat e fl uctuation:a quantitative probe of beat to beat cardiovascular control[J]. Sc ience,1981,213:220.
[6] Kato M,Komatsu T,Kimura T,et al. Spectral analysis of heart rate varia bility during isoflurane anesthesia[J]. Anesthesiology,1992,77(4):669.
[7] Lombardi F,Malliani A,Pagani M,et al. Heart rate variability and its s ympatho-vagal modulation[J]. Circ Res,1996,32:208.
[8] 杨军良，陈伯銮，赵树元，等. 不同麻醉方法对心率变异性的影响[J]. 中华麻醉 学杂志，1995，15(1)：5.
[9] 余微萍，徐旭仲，张文新，等. 急诊胆道手术围术期心率变异性观察[J]. 肝胆胰 外科杂志，1999,11(3):139.
收稿 1999-10-27
修回 1999-12-20, 百拇医药
单位：张文新(温州医学院附属二院 心功能室)；余微萍(麻醉科，浙江 温州 325027)；徐旭仲(麻醉科，浙江 温州 325027)；苏尔瞻(麻醉科，浙江 温州 325027)
关键词：心率变异性；全麻；硬膜外腔麻醉；手术；腹部
心脏杂志000511摘要：目的：探讨上腹部手术不同麻醉方法对心率变异性(HRV)的影 响。方法：30例择期上腹部手术患者分为全麻复合硬膜外腔麻醉(CA)组和 全麻(GA)组。测定麻醉前(T0)、气管插管后5 min(T1)、腹腔探查时(T2)、术中1 h(T3)和2 h(T4)、术毕拔气管导管前(T5)和拔气管导管后15 min (T6)的HRV。结果： 与T0相比，CA组标化低频值(LFnorm)在T2，T3，T4，T5和T6均显著降低(P<0.0 1),LF/HF在T1,T2,T3和T4也均显著降低(P<0.01)。GA组围麻醉期HRV的各项数据 均无显著变化 。组间比较，CA组LFnorm在T3显著低于GA组(P<0.05)，LF/HF在T3和T4也显著低于GA组( P<0.05)。结论：全麻下行上腹部手术心脏自主神经功能稳定，而全麻 复合硬膜外腔麻醉显著抑制交感神经。
, http://www.100md.com
中图分类号：R541.7;R656;R614 文献标识码：A
文章编号：1005-3271 (2000)05-0374-03
Influence of different anesthesia on the heart rate variability during upper abd ominal surgery
ZHANG Wen-xing YU Wei-pin XU Xu-zhong SU Er-zhan
(Department of Cardiac Function,Second Affiliated Hospital of Wenzhou medical col lege,Wenzhou Zhejiang 325027,China)
, 百拇医药 AbstractAIM:To investigate the effect on cardiac autonomic reflex on p atients who suffer upper abdominal surgery under combination of general and epid ural anesthesia (CA) or general ansethesia (GA). MEHTODS:30 adult pati ents with elective upper abdominal surgery were assigned to receiving C A or GA. Change of the heart rate varibility (HRV) were measured before anesthes ia (T0), at 5 min after trachea intubation (T1),exploring abdomen (T2),at 1nd ho ur (T3),2nd hour(T4) during operation,at the moment before extubation (T5) and 1 5 minute after extubation (T6). RESULTS:As compared with those at T0,L Fnorm was significantly decreased at T2,T3,T4,T5 and T6 (P<0.01),LF/HF reduc ed markedly at T1,T2,T3 and T4 (P<0.05), but HFnorm,TP,HF and LF were no sig nificant change at group CA. During perioperation at group GA, studied data kept statistically unchanged (P>0.05). As compared with those in group GA,LFnorm reduced dramatically at T3,and LF/HF also reduced markedly at T3 and T4. CONCLUSION:HRV at group GA is stable, but sympathetic nerve is inhibited at group CA.
, 百拇医药
Key words:heart rate variability;general anesthesia;epidural anesthesi a;surgery;abdomen
心率变异性(heart rate variability,HRV)最常用于心肌梗死患者预后的判断 。现在，有报道将HRV用于麻醉方法、麻醉药理的研究[1～3]。本文作者观察上腹部 手术不同麻醉方法对心脏自主神经反射功能的影响。
1 对象和方法
1.1 对象 30例择期上腹部手术患者，ASAⅠ～Ⅱ。按麻醉方法不同分为全麻复合硬 膜外麻醉(CA)组和全麻(GA)组，各15例。CA组男10例，女5例；年龄45±12岁，体重52±11 kg；胃癌根治术9例，胆管结石6例。GA组男9例，女6例；年龄45±12岁，体重52±11 k g；胃癌根治术7例，胆管结石8例。全部病例均无心血管疾病和糖尿病。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法 全部患者均未用术前药。CA组先行硬膜外腔穿刺、置管， 并在全麻诱导前注入2.5 g/L布比卡因10 ml为首次量，注药后10 min测麻醉平面上界为胸6 ，下界为胸11～12，然后全麻诱导，用药依次为安定10 mg,异丙酚2 mg/kg、潘库溴铵0.1 mg /kg、芬太尼0.2 mg。气管插管后行间隙性正压通气，维持呼气末二氧化碳分压在3.9～4.6 k Pa。术中吸入500 ml/L氧化亚氮维持全麻，每隔60 min追加2.5 mg/L布比卡因10 ml维持硬 膜外麻醉。GA组全麻诱导同CA组，术中吸入500 ml/L氧化亚氮-异氟醚(呼气末浓度0.6%～1. 2%)维持全麻。停麻醉后自然苏醒，未用拮抗药物，以免影响HRV。
1.3 HRV分析 采用美国DEL MAR的三通道动态心电图系统，用磁带式记录 仪记录麻醉前至术毕的动态心电图变化，经回放软件处理，分别测定麻醉前(T0)、气管插管 后5 min(T1)、腹腔探查时(T2)、术中1 h(T3)和2 h(T4)、术毕拔气管导管前(T5)和拔气管 导管后15 min(T6)的心率变异性。分析技术为5 min频域法自回归功 率谱，分别得出总功率谱(TP)、低频值(LF)、高频值(HF)和LF/HF四个指标，计算标化低频 值(LFnrom)，标化高频值(HFnorm)[4]。
, 百拇医药
1.4 统计学方法 数据以
±s表示。前后比较用配对t检验 ，组间比较用团体t检验。2 结果
与T0时相比，CA组LFnorm在T2，T3，T4，T5和T6均显著降低(P<0.05～0.01)，LF/HF 在 T1，T2，T3和T4也均显著降低(P<0.05或P<0.01)，而HFnorm,TP,LF和HF在麻醉前后 均无显 著变化。GA组所有研究数据麻醉前后无显著差异。组间比较，CA组LFnrom在T3显著低于GA组 (P<0.05)，LF/HF在T3和T4均显著低于GA组(P<0.05，见表1)。
表1 上腹部手术不同麻醉方法的心率变异性变化(
±s,n=15) 指标, 百拇医药
组别
T0
T1
T2
T3
T4
T5
T6
TP
CA
197±426
5460±13655
1964±4188
, 百拇医药
136±404
980±21 0
561±1089
1166±2512
(100ms2)
GA
108±142
145±141
11757±31138
232±500
317±43
318±625
, 百拇医药
33±25
LF
CA
52±116
2250±6034
47617±1179
53±179
336±831
258±533
388±938
(100ms2)
GA
, http://www.100md.com
23±36
30±44
5856±16319
69±156
85±12
91±21
7±7
HF
CA
87±199
2144±5240
890±1910
56±172
, 百拇医药
335±740
159±355
468±1055
(100ms2)
GA
40±57
49±61
2729±6162
101±209
133±182
13±28
9±7
, 百拇医药
LFnorm
CA
31±15
20±19
20±12b
12±11b
17±14a
18±19a
16±14 a
(nu)
GA
, http://www.100md.com
28±14
24±20
27±24
24±15c
18±13
26±12
24±18
HFnorm
CA
39±8
41±11
44±12
, http://www.100md.com 43±6
41±10
35±5
40±9
(nu)
GA
41±13
42±10
38±14
39±11
42±10
34±11
35±8
, 百拇医药
LF/HF
CA
0.72±0.37
0.38±0.31a
0.43±0.31a
0.23±0.20 b
0.21±0.13b
0.62±0.78
0.43±0.39
GA
0.70±0.42
, 百拇医药
0.65±0.77
0.80±0.83
0.67±0.52c
0.41±0.26c
0.87±0. 63
0.70±0.58
CA:全麻复合硬膜外麻醉。GA：全麻. T0～T6：检测时间点与T0时比较，aP<0.05,b P<0.01；与CA比较，cP<0.05。3 讨论
上腹部手术时各种创伤刺激作为应激源可引起机体强烈的应激反应，而与创伤相适应的麻醉 可明显减轻过激的应激反应，有利机体内环境稳定。HRV分析无创而敏感的反映心脏自主 神经功能状态及其对心血管系统的调控作用[5]，较好地观察麻醉、手术对自主神 经系统的影响，可反映交感神经-肾上腺髓质系统的兴奋性，可作为应激反应指标之一，为 临床合理选择麻醉方法、麻醉药物提供依据[6,7]。HF是反映副交感神经活性的指 标，而LF包含交感和副交感神经的共同作用，其标化值LFnorm,HFnorm和LF/HF更能直接反 映交 感与副交感神经活性的均衡性[1,5]。一般情况下，自主神经的交感、副交感神经 两个部分均处于兴奋状态，其效应对抗后达到平衡。
, 百拇医药
不同麻醉下上腹部手术时，TP，LF和HF手术前后比较和组间比较均无显著变化，说明 这三 个指标用于反映不同麻醉的自主神经活性变化的特异性不强，主要原因是个体差异较大，表 现在三项数据的标准差均较大。而LFnorm,HFnorm和LF/HF三项结果均是比例关系，消除了个 体差异，反映交感、副交感神经在自主神经活性中所占的份额，能很好地反映出两种不同麻 醉状态下的交感/副交感神经平衡的变化。全麻组患者LFnorm,HFnorm和LF/HF三项指标麻醉 手术前后均无明显改变，反映了异丙酚、芬太尼和异氟醚等麻醉药物可明显地抑制交感神经 ，这与文献[6,8,9]报道相似，使手术刺激诱发的交感神经过度兴奋得到抑制，维持 交感/副交感神经平衡。说明异丙酚-芬太尼静脉诱导联合异氟醚-氧化亚氮吸入麻醉的深 度与气管插管、手术刺激等创伤强度相适应。全麻复合硬膜外麻醉的优点是利用硬膜外麻醉阻滞感觉神经和运动神经，使手术痛觉传入在硬膜外腔被阻滞，使中枢受到的恶性 刺激较少，同时腹部肌肉松驰，有利手术操作，因而明显减少全麻药和肌松药的用量，达到 全麻与硬膜外腔麻醉互补的目的。由于硬膜外腔的交感神经比感觉、运动神经更细小， 因而 ，在胸段硬膜外腔注射局麻药后，将产生比感觉、运动神经更为广泛的交感神经阻滞平面， 导致 术中、甚至拔管后LFnorm明显低于麻醉前。术中伴有LF/HF下降，而HFnorm无显著变化，说 明全麻复合硬膜外腔麻醉对交感神经有明显抑制作用，使交感/副交感神经失衡。
, 百拇医药
参考文献：
[1] Galletly DC,Corfiatis T,Westenberg AM,et al. Heart rate periodic itie s during induction of propofolnitrous oxide-isoflurane anesthesia[J]. Br J Anesth,1992,68(4):360.
[2] Galletly DC,Westenbery AM,Robinson BJ,et al. Effect of halothane,isofl uran e and fentynal on spectral components of heart rate variability[J]. Br J An esth,1994,72(2):177.
[3] 寿红艳，徐旭仲，余微萍，等. 颈丛阻滞对心率变异性的影响[J]. 中华麻醉学杂 志，1999，19(6)：373.
, 百拇医药
[4] 张开滋，刘海祥，吴 杰. 心电信息学[M]. 第1版. 北京：科学技术出版社，1998 .159～180.
[5] Akselrod S,Gordon D,Ubel F,et al. Power spectrum analysis of heart rat e fl uctuation:a quantitative probe of beat to beat cardiovascular control[J]. Sc ience,1981,213:220.
[6] Kato M,Komatsu T,Kimura T,et al. Spectral analysis of heart rate varia bility during isoflurane anesthesia[J]. Anesthesiology,1992,77(4):669.
[7] Lombardi F,Malliani A,Pagani M,et al. Heart rate variability and its s ympatho-vagal modulation[J]. Circ Res,1996,32:208.
[8] 杨军良，陈伯銮，赵树元，等. 不同麻醉方法对心率变异性的影响[J]. 中华麻醉 学杂志，1995，15(1)：5.
[9] 余微萍，徐旭仲，张文新，等. 急诊胆道手术围术期心率变异性观察[J]. 肝胆胰 外科杂志，1999,11(3):139.
收稿 1999-10-27
修回 1999-12-20, 百拇医药