潘生丁试验研究进展
作者：张志寿 高伟
单位：张志寿(解放军总医院,北京 100853)；高伟(解放军北京军医学院
关键词：冠状动脉疾病；潘生丁试验
心脏杂志000519中图分类号：R541.4 文献标识码：A
文章编号：1005-3271(2000)05-0394-04
1976年德国学者Tauchert首先提出了潘生丁(Dp)心电图试验(Dp-ECG-T),并肯定了它在冠心病(CHD)诊断中的价值。1978年Gould首次报告Dp 201铊心脏显像试验(Dp-201Tl Scintigraphy Test,Dp-201Tl-T)。1985年Picano首次开展Dp超声心动图试验(Dp-UCG-T)。Dp试验(Dp-T)已在国外广泛开展,近10年来国内亦在开展。
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1 Dp-ECG-T
1.1 目的 ①辅助诊断冠心病(CHD);②冠脉介入治疗或搭桥术前筛选适应证;③筛选冠脉介入治疗或搭桥术后再狭窄;④评价治疗效果;⑤检测心功能及心脏血流储备。
1.2 机制 冠脉窃血起主导作用。Dp抑制红细胞、肺和心脏中的腺苷脱氢酶对腺苷的灭活作用,减慢腺苷在体内的代谢。此外,Dp也直接使冠状动脉对腺苷的血管扩张作用更敏感。Dp尚可抑制细胞内的磷酸二酯酶,使细胞内cAMP浓度升高,后者通过影响Ca2+转运亦具有扩张血管作用。上述两种途径均可使冠脉系统的阻力血管显著扩张,使冠脉血流量大增。但Dp对于已发生粥样硬化性狭窄的冠状动脉,由于病变血管已处于有缺血相关的代谢因子所介导的持续性“扩张”状态,在此基础之上,腺苷及cAMP的进一步扩张作用已十分有限。因此,Dp对正常冠脉的扩张作用远大于对已有狭窄病变冠脉的扩张作用,其结果是使非缺血区血管阻力下降较缺血区明显,非缺血区血流增加而缺血区血流减少,形成所谓“冠状动脉窃血”(Coronary artery steal),从而诱发心肌缺血现象。冠脉窃血存在两种方式:①垂直窃血(Vertical steal):正常冠脉窃取心内膜下血流。②水平窃血(Horizontal ateal):指从侧支循环窃取血流。
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1.3 适应证 ①可疑CHD患者,尤指年老体弱、下肢骨关节疾患、神经与肌肉疾病者;②对择期进行心血管或非心血管大手术的中老年患者,做冠脉储备能力及可能发生心脏事件的评估;③从无症状或无并发症的心肌梗死患者中筛选高危害者;④评价CHD患者治疗效果;⑤筛选可能存在的经皮穿冠状血管腔内成形术(PTCA)或冠状动脉旁路手术(CABG)后再狭窄。
1.4 禁忌症 ①不稳定型心绞痛;②有并发症的急性心肌梗死;③未控制的心力衰竭及严重的心律失常;④低血压;⑤支气管哮喘;⑥不能停用氨茶碱等黄嘌呤类药物的重症呼吸系统疾患;⑦对氨茶碱过敏或不能耐受氨茶碱的副作用者。
1.5 方法
1.5.1 试验前准备 ①试验前48 h停用氨茶碱类药物,24 h停用血管扩张剂,12 h禁饮茶、可乐、咖啡等饮料;②试验前3 h禁食;③试验前须准备好Dp、稀释液体、氨茶碱及硝酸甘油;④心脏常用急救药品及设备。
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1.5.2 试验步骤 最初Dp采用口服,由于敏感性低已经不用,现均采用静脉注射法。①平卧位记录常规12导联心电图、心率、血压,并做持续性心电监护;②静脉注射潘生丁剂量不一,最初用0.5 mg/kg于10 min内注入,前3 min注入1/2量,后7 min注入1/2量;如阴性,将总量增至0.75 mg/kg;或按Dp 0.75 mg/kg于10 min内注入,也可按0.56 mg/kg于4 min内注入;观察4 min如阴性,则于2 min内再注入0.28 mg/kg,目前以0.75 mg/kg于10 min内注入较好;③注完Dp即刻,2,4,6,8,10 min分别描记12导联心电图,同时记录心率、血压、受试者症状;④注射过程中或注射后若出现典型心绞痛或心电图达到阳性诊断标准或受试者出现剧烈头痛等不良反应,应立即静脉注射氨茶碱250 mg(稀释至20 ml)于3 min内注入。此时尚需密切观察受试者的反应情况,随时记录心电图、心率、血压。
1.6 判定标准 目前尚无统一的判定标准。
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国际上用Tauchert标准(主要为症候学标准)或Tavazzil标准(主要为心电图标准)。国内则采用症状与心电图相结合的标准。①阳性标准(潘生丁注射中或注射后):出现典型心绞痛,且在静脉注射氨茶碱3 min内缓解者;心电图有缺血型ST段下移≥0.1 mV,并能在静脉注射氨茶碱30 min内恢复原态者;ST段下移<0.1 mV同时伴一项可疑阳性标准者。②可疑阳性标准:a.出现心绞痛,但未经使用氨茶碱自动缓解者; b.出现不典型心绞痛,但在注射氨茶碱后3 min内缓解者; c.心电图R波占优势的导联T波由直立变平坦、双向或倒置者。
1.7 临床评价 ①对CHD诊断具有高度特异性和较好的预测价值。Tauchert通过冠脉造影与Dp-ECG-T对比研究,表明其特异性100%,敏感性83.3%。Tavazzil研究证明劳力型心绞痛Dp-ECG-T敏感性为74%。作者报告对CHD特异性为93.3%，敏感性为80%～91.5%。②和运动试验比较:敏感性和特异性相似。Dp-ECG-T对心电图干扰小,不受服用β-受体阻滞剂影响,Dp潘生丁引起冠脉血流增加持续时间较长,需用设备简单,费时少,副作用轻,安全可靠。
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1.8 副作用 大量临床观察,Dp-ECG-T是安全的,副作用轻微,发生率62%～66%。较常见为头痛、心慌、面部发红、腹痛、恶心等。
1.9 展望 可以把Dp-ECG-T作为医院心电图室负荷试验中一种常规检查方法开展,推广并深入研究。
2 Dp-UCG-T
2.1 目的、机制 同Dp-ECG-T。由于潘生丁注入后引起狭窄冠脉供血区的心肌缺血进一步加重,诱发室壁运动失调,从而提高UCG对CHD的检出率。
2.2 适应症、禁忌症 基本同Dp-ECG-T。已有心肌病者,中、重度高血压者亦禁忌。
2.3 方法
2.3.1 试验前准备 基本同Dp-ECG-T,停用β-受体阻滞剂1周。
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2.3.2 试验步骤 ①由于4 min内静脉注射Dp 0.56 mg/kg,4 min后无室壁节段性运动异常时,可于2 min内再注入0.28 mg/kg,总量达0.84 mg/kg。②试验前及注药过程中测心率、血压、描记心电图,并观察胸骨旁长轴、胸骨旁短轴、心尖四腔图及两腔图的各室壁节段。③注射完Dp每2 min记录心率、血压、心电图1次,至10 min,再次采集超声心动图并存盘。④试验过程中出现心绞痛、心电图呈缺血型改变、超声心动图发现新的心肌室壁运动异常或原有节段性室壁运动异常加重情况之一者,可立即静脉注射氨茶碱250 mg,以迅速对抗Dp的作用,如不能消失心肌缺血,可含服硝酸甘油。
2.4 判断标准 ①超声心动图分区与记分:超声心动图记录四个平面(胸骨旁长轴、胸骨旁短轴、心尖四腔图、心尖两腔图);分十六个节段。采用半定量记分方法:室壁运动正常记0分,运动减弱记1分,无运动记2分,反向运动记3分,出现解剖性室壁瘤记4分。②阳性标准:出现下列情况之一者。a. 出现新的室壁节段性运动异常;b. 原有室壁运动异常范围扩大或程度加重。
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2.5 临床评价 ①用于诊断CHD:研究证明心内膜下缺血可致区域性室壁运动失调,发生于心电图缺血性改变出现之前,甚至于无心电图改变时。②急性心肌梗死：通过此试验可确定与梗死相关血管解剖效应,亦可用于溶栓治疗前后观察。③评定心功能及运动耐量:一组报告Dp-UCG-T敏感性56%,特异性100%。④评价冠脉介入或搭桥术后治疗效果及检测再狭窄。一组检测再狭窄敏感性89%。⑤预测CHD患者非心脏手术围手术期心脏并发症的发生率。一组敏感性78%,特异性81%。
2.6 副作用 大量文献报道。该试验安全,副作用轻微。一组报告,5年间做了1200例Dp-UCG-T,均安全,有2/3患者发生轻微副作用。
2.7 展望 Dp-UCG-T具有与核素负荷试验相比美的准确性,具有实用性、安全性、价格低廉、快速得到结果,能提供心脏解剖及功能变化,可移动性、非侵入性、避免核素放射等特点。有两个主要限制因素:①二维图像质量问题,特别是心内膜的辨认;②病理生理原因:即使有严重的冠脉狭窄,如负荷试验没有能够诱发心脏缺血,则无法检出节段性运动异常。目前有报道,Dp握拳超声心动图试验、Dp阿托品超声心动图试验可提高诊断CHD的敏感性。
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3 Dp-201Tl-T
3.1 目的、机制 同Dp-ECG-T。当注射Dp后,由于形成冠脉“窃血”现象,在核素心肌灌注显像中表现为相应的缺血区心肌放射性分布稀疏或缺损。
3.2 适应症、禁忌症 同Dp-ECG-T。
3.3 方法
3.3.1 试验前准备 同Dp-UCG-T。
3.3.2 试验步骤 ①患者平卧位,常规记录心律、血压、有条件心电监护。②Dp用法:既往有口服法,现已少用。于4 min内静脉注射潘生丁0.56 mg/kg,休息4 min,如患者无心绞痛或心电图无缺血性改变,于2 min内继续注射完0.28 mg/kg,总量0.8 mg/kg。③Dp注射完4 min,静脉注射201Tl 1.5～2.5 mCi或99mTc-MIBI 15～20 mCi。④密切观察受试者反应,如患者有明显胸痛等不适,可静脉推注氨茶碱125～250 mg对抗之。⑤201Tl注射完毕后10～15 min开始采集图像,3～4 h进行再分布显像;若用99mTc-MIBI,则在1.5 h后开始显像,48～72 h后采用相同剂量进行静息显像,包括短轴、垂直长轴及水平长轴显像。⑥ 进行图像分析:一般将心脏短轴、垂直长轴、水平长轴断层图像上左室壁划分13个节段,根据各个室壁节段的放射性分布情况,作出放射性分布正常、稀疏、缺损的定性诊断。亦可加用定量法,其中以园周剖面分析法和极坐标靶心图应用最多;亦可用积分法。
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3.4 判断标准 ①阳性:Dp负荷显像时呈现放射性稀疏或完全缺损,延迟或静态显像有不同程度的改善。②阴性:静息(延迟)显像及Dp负荷显像时均无放射性稀释或缺损,或Dp负荷与静息(延迟)显像比较,其放射性稀疏或缺损无明显变化。
3.5 临床评价 ①诊断CHD:Dp-201Tl-T同201Tl运动显像筛选CHD敏感性相似。②判断CHD预后:Dp201Tl-T或Dp-99mTc-MIBI-T是预测未来心脏事件发生有价值的指标。③在PTCA中的应用:选择适应症;测定存活心肌;评定疗效。④在CABG中的应用:有助于选择适合手术的患者,预测左室整体和局部功能改善,诊断围手术期心肌梗死,判定疗效。
3.6 副作用 约50%～75%患者发生副反应,绝大多数症状轻微,产生副作用较少见。
3.7 展望 Dp201Tl-T或Dp-99mTc-MIBI-T,作为一种无创伤心肌缺血的诊断方法已得到了广泛认可。为进一步提高缺血心肌的检出率,可以开展Dp双核素显影、正电子发射断层成像(PET)与Dp联合应用、运动加Dp201Tl-T或Dp-99mTc-MIBI-T、Dp加阿托品试验以增加对CHD诊断的敏感性。
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4 3种Dp-T对CHD的临床研究
目的、机制、适应症、禁忌症同Dp-ECG-T,试验前准备同Dp-UCG-T。
4.1 试验步骤 ①患者平卧,以5%葡萄糖注射液250 ml缓慢静滴建立静脉通道,描记12导心电图、检测心率、血压。②超声心动图分别采集胸骨旁长轴、胸骨旁短轴(乳头肌水平)、心尖四腔图及两腔图,均光盘记录一个完整的心动周期。③将0.6 mg/kg Dp 4 min内匀速静脉注射完毕,即刻描记12导联心电图,记录超声心动图四个平面并存盘,记录症状、心率、血压。每2 min描记心电图、血压、心率,记录患者症状。如果4 min后心电图、超声心动图及生命体征无明显变化,2 min匀速静脉注射Dp 0.28 mg/kg,立即做心电图、超声心动图存盘,并每2 min记录心电图、心率、血压1次至10 min,再次采集超声心动图存盘。④于第2次注射Dp后2 min时,快速静脉注射99mTc-MIBI 20 mCi,60～90 min后行SPECT核素心肌灌注显像。⑤如果患者在检查过程中出现明显心绞痛、心电图示ST-T缺血型改变,超声心动图出现新的心肌室壁运动异常或原有节段性室壁运动异常加重之一者,即给以氨茶碱250 mg静脉注射,共3 min,以后每3 min记录心电图1次,直至心电图恢复正常。⑥第2天行静息核素心肌灌注显像。⑦本研究每个患者均在1周内行冠脉造影。
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4.2 判断标准 分别按Dp-ECG-T,Dp-UCG-T,99mTc-MIBI 判定标准进行判断。
4.3 结果 本组患者,男48例,女3例,年龄31～74岁,平均56.5±10.5岁。急性心肌梗死(AMI) 15例,陈旧性心肌梗死(OMI)13例,稳定性心绞痛(SAP)15例,不稳定性心绞痛(UA)30例,并发高血压病19例,糖尿病9例。均行冠脉造影。结果见表1,2,3。
表1 3种潘生丁试验检查结果 冠脉
Dp-UCG
Dp-ECG
Dp-99mTc-MIBI
合计
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造影
阳性
阴性
阳性
阴性
阳性
阴性
人数
阳性
36
5
32
9
40
, 百拇医药
1
41
阴性
2
8
4
6
4
6
10
合计
38
13
36
, 百拇医药
15
44
7
51
表2 3种方法对冠心病诊断价值的评价
Dp-UCG
Dp-ECG
Dp-99mTc-MIBI
敏感性
0.87
0.78
0.97
, 百拇医药
特异性
0.80
0.60
0.60
准确性
0.86
0.75
0.91a
阳性结果预测值
0.94
0.89
0.91
阴性结果预测值
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0.61
0.60
0.86
诊断指数
0.67
0.38
0.57
aP<0.05.表3 综合3种Dp-T对诊断病变血管的评价 冠状动脉
病变支数
阳性支数
综合方法
敏感性
, 百拇医药
左前降支
36
34
0.94b
左旋支
29
23
0.79b
右冠状动脉
28
24
0.86b
, http://www.100md.com 合计
93
81
0.87b
与任一单种Dp负荷方法检出相应病变部位敏感性相比,bP<0.01。
4.4 临床评价 根据本研究:①Dp-99mTc-MIBI诊断CHD的敏感性要高于Dp-UCG-T及Dp-ECG-T。②Dp-ECG-T可以作为一种诊断CHD的简便方法推广。③综合3种Dp试验方法可以提高诊断CHD的敏感性、特异性和准确性。④综合3种Dp试验方法可以充分发现缺血心肌的部位,确定心肌缺血的程度,有助于对CHD患者病情预测。
4.5 副作用 本组无严重副反应发生。
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5 结论
Dp-T,从1976年开展Dp-ECG-T以来有了很大进展:①从Dp-ECG-T到Dp-201Tl-T，Dp-UCG-T。②从单一试验,到联合两种,3种试验。③Dp从口服到静脉注射。④静脉注射Dp剂量在调整。⑤Dp试验目的及适应症在不断扩大。⑥Dp试验在国内外进行了大量临床及实验研究,其应用价值得到了充分肯定。但Dp试验应用方法尚不完全一致,应用剂量不一,尚无国内外统一标准,尚未成为临床心血管常规检查方法,需要进一步完善、规范化,进一步扩大临床应用及深入研究。
6 建议
根据当前国内外Dp-T研究状况及作者多年经验,提出以下建议:①制定全国统一的Dp-T检查常规、统一操作方法、Dp剂量、适应证、禁忌证、判定标准。②普及Dp-ECG-T,作为医院ECG室常规药物负荷试验,Dp剂量以0.75 mg/kg为宜,于10 min内注入。Dp注射完,每2 min检查心电图、心率、血压,如无心绞痛或心电图缺血改变,观察到10 min即可。③有条件医院可开展Dp-UCG-T，Dp-201Tl-T或Dp-99mTc-MIBI-T,进行这两种试验时,应密切监测心电图变化,Dp剂量以0.84 mg/kg(0.56 mg/kg于4 min内,观察4 min无反应,于2 min内注入0.28 mg/kg)为宜。对部分疑难患者,可以同时进行3种Dp-T检查。④为确保试验安全,要严格掌握适应证、禁忌证,对试验阴性患者,如症状轻,可静脉注射氨茶碱125 mg;如症状明显可静脉注射氨茶碱250 mg,以对抗Dp的作用。⑤对于试验结束患者,当晚亦应注意观察,给予口服安定5 mg或舒乐安定2 mg,以保证患者睡眠。⑥患者静脉注射Dp后诱发心绞痛,部分患者仅表现为胸闷、气短、心前区不适,并无胸痛,应注意观察、识别。
(收稿 1999-11-30), 百拇医药
单位：张志寿(解放军总医院,北京 100853)；高伟(解放军北京军医学院
关键词：冠状动脉疾病；潘生丁试验
心脏杂志000519中图分类号：R541.4 文献标识码：A
文章编号：1005-3271(2000)05-0394-04
1976年德国学者Tauchert首先提出了潘生丁(Dp)心电图试验(Dp-ECG-T),并肯定了它在冠心病(CHD)诊断中的价值。1978年Gould首次报告Dp 201铊心脏显像试验(Dp-201Tl Scintigraphy Test,Dp-201Tl-T)。1985年Picano首次开展Dp超声心动图试验(Dp-UCG-T)。Dp试验(Dp-T)已在国外广泛开展,近10年来国内亦在开展。
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1 Dp-ECG-T
1.1 目的 ①辅助诊断冠心病(CHD);②冠脉介入治疗或搭桥术前筛选适应证;③筛选冠脉介入治疗或搭桥术后再狭窄;④评价治疗效果;⑤检测心功能及心脏血流储备。
1.2 机制 冠脉窃血起主导作用。Dp抑制红细胞、肺和心脏中的腺苷脱氢酶对腺苷的灭活作用,减慢腺苷在体内的代谢。此外,Dp也直接使冠状动脉对腺苷的血管扩张作用更敏感。Dp尚可抑制细胞内的磷酸二酯酶,使细胞内cAMP浓度升高,后者通过影响Ca2+转运亦具有扩张血管作用。上述两种途径均可使冠脉系统的阻力血管显著扩张,使冠脉血流量大增。但Dp对于已发生粥样硬化性狭窄的冠状动脉,由于病变血管已处于有缺血相关的代谢因子所介导的持续性“扩张”状态,在此基础之上,腺苷及cAMP的进一步扩张作用已十分有限。因此,Dp对正常冠脉的扩张作用远大于对已有狭窄病变冠脉的扩张作用,其结果是使非缺血区血管阻力下降较缺血区明显,非缺血区血流增加而缺血区血流减少,形成所谓“冠状动脉窃血”(Coronary artery steal),从而诱发心肌缺血现象。冠脉窃血存在两种方式:①垂直窃血(Vertical steal):正常冠脉窃取心内膜下血流。②水平窃血(Horizontal ateal):指从侧支循环窃取血流。
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1.3 适应证 ①可疑CHD患者,尤指年老体弱、下肢骨关节疾患、神经与肌肉疾病者;②对择期进行心血管或非心血管大手术的中老年患者,做冠脉储备能力及可能发生心脏事件的评估;③从无症状或无并发症的心肌梗死患者中筛选高危害者;④评价CHD患者治疗效果;⑤筛选可能存在的经皮穿冠状血管腔内成形术(PTCA)或冠状动脉旁路手术(CABG)后再狭窄。
1.4 禁忌症 ①不稳定型心绞痛;②有并发症的急性心肌梗死;③未控制的心力衰竭及严重的心律失常;④低血压;⑤支气管哮喘;⑥不能停用氨茶碱等黄嘌呤类药物的重症呼吸系统疾患;⑦对氨茶碱过敏或不能耐受氨茶碱的副作用者。
1.5 方法
1.5.1 试验前准备 ①试验前48 h停用氨茶碱类药物,24 h停用血管扩张剂,12 h禁饮茶、可乐、咖啡等饮料;②试验前3 h禁食;③试验前须准备好Dp、稀释液体、氨茶碱及硝酸甘油;④心脏常用急救药品及设备。
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1.5.2 试验步骤 最初Dp采用口服,由于敏感性低已经不用,现均采用静脉注射法。①平卧位记录常规12导联心电图、心率、血压,并做持续性心电监护;②静脉注射潘生丁剂量不一,最初用0.5 mg/kg于10 min内注入,前3 min注入1/2量,后7 min注入1/2量;如阴性,将总量增至0.75 mg/kg;或按Dp 0.75 mg/kg于10 min内注入,也可按0.56 mg/kg于4 min内注入;观察4 min如阴性,则于2 min内再注入0.28 mg/kg,目前以0.75 mg/kg于10 min内注入较好;③注完Dp即刻,2,4,6,8,10 min分别描记12导联心电图,同时记录心率、血压、受试者症状;④注射过程中或注射后若出现典型心绞痛或心电图达到阳性诊断标准或受试者出现剧烈头痛等不良反应,应立即静脉注射氨茶碱250 mg(稀释至20 ml)于3 min内注入。此时尚需密切观察受试者的反应情况,随时记录心电图、心率、血压。
1.6 判定标准 目前尚无统一的判定标准。
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国际上用Tauchert标准(主要为症候学标准)或Tavazzil标准(主要为心电图标准)。国内则采用症状与心电图相结合的标准。①阳性标准(潘生丁注射中或注射后):出现典型心绞痛,且在静脉注射氨茶碱3 min内缓解者;心电图有缺血型ST段下移≥0.1 mV,并能在静脉注射氨茶碱30 min内恢复原态者;ST段下移<0.1 mV同时伴一项可疑阳性标准者。②可疑阳性标准:a.出现心绞痛,但未经使用氨茶碱自动缓解者; b.出现不典型心绞痛,但在注射氨茶碱后3 min内缓解者; c.心电图R波占优势的导联T波由直立变平坦、双向或倒置者。
1.7 临床评价 ①对CHD诊断具有高度特异性和较好的预测价值。Tauchert通过冠脉造影与Dp-ECG-T对比研究,表明其特异性100%,敏感性83.3%。Tavazzil研究证明劳力型心绞痛Dp-ECG-T敏感性为74%。作者报告对CHD特异性为93.3%，敏感性为80%～91.5%。②和运动试验比较:敏感性和特异性相似。Dp-ECG-T对心电图干扰小,不受服用β-受体阻滞剂影响,Dp潘生丁引起冠脉血流增加持续时间较长,需用设备简单,费时少,副作用轻,安全可靠。
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1.8 副作用 大量临床观察,Dp-ECG-T是安全的,副作用轻微,发生率62%～66%。较常见为头痛、心慌、面部发红、腹痛、恶心等。
1.9 展望 可以把Dp-ECG-T作为医院心电图室负荷试验中一种常规检查方法开展,推广并深入研究。
2 Dp-UCG-T
2.1 目的、机制 同Dp-ECG-T。由于潘生丁注入后引起狭窄冠脉供血区的心肌缺血进一步加重,诱发室壁运动失调,从而提高UCG对CHD的检出率。
2.2 适应症、禁忌症 基本同Dp-ECG-T。已有心肌病者,中、重度高血压者亦禁忌。
2.3 方法
2.3.1 试验前准备 基本同Dp-ECG-T,停用β-受体阻滞剂1周。
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2.3.2 试验步骤 ①由于4 min内静脉注射Dp 0.56 mg/kg,4 min后无室壁节段性运动异常时,可于2 min内再注入0.28 mg/kg,总量达0.84 mg/kg。②试验前及注药过程中测心率、血压、描记心电图,并观察胸骨旁长轴、胸骨旁短轴、心尖四腔图及两腔图的各室壁节段。③注射完Dp每2 min记录心率、血压、心电图1次,至10 min,再次采集超声心动图并存盘。④试验过程中出现心绞痛、心电图呈缺血型改变、超声心动图发现新的心肌室壁运动异常或原有节段性室壁运动异常加重情况之一者,可立即静脉注射氨茶碱250 mg,以迅速对抗Dp的作用,如不能消失心肌缺血,可含服硝酸甘油。
2.4 判断标准 ①超声心动图分区与记分:超声心动图记录四个平面(胸骨旁长轴、胸骨旁短轴、心尖四腔图、心尖两腔图);分十六个节段。采用半定量记分方法:室壁运动正常记0分,运动减弱记1分,无运动记2分,反向运动记3分,出现解剖性室壁瘤记4分。②阳性标准:出现下列情况之一者。a. 出现新的室壁节段性运动异常;b. 原有室壁运动异常范围扩大或程度加重。
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2.5 临床评价 ①用于诊断CHD:研究证明心内膜下缺血可致区域性室壁运动失调,发生于心电图缺血性改变出现之前,甚至于无心电图改变时。②急性心肌梗死：通过此试验可确定与梗死相关血管解剖效应,亦可用于溶栓治疗前后观察。③评定心功能及运动耐量:一组报告Dp-UCG-T敏感性56%,特异性100%。④评价冠脉介入或搭桥术后治疗效果及检测再狭窄。一组检测再狭窄敏感性89%。⑤预测CHD患者非心脏手术围手术期心脏并发症的发生率。一组敏感性78%,特异性81%。
2.6 副作用 大量文献报道。该试验安全,副作用轻微。一组报告,5年间做了1200例Dp-UCG-T,均安全,有2/3患者发生轻微副作用。
2.7 展望 Dp-UCG-T具有与核素负荷试验相比美的准确性,具有实用性、安全性、价格低廉、快速得到结果,能提供心脏解剖及功能变化,可移动性、非侵入性、避免核素放射等特点。有两个主要限制因素:①二维图像质量问题,特别是心内膜的辨认;②病理生理原因:即使有严重的冠脉狭窄,如负荷试验没有能够诱发心脏缺血,则无法检出节段性运动异常。目前有报道,Dp握拳超声心动图试验、Dp阿托品超声心动图试验可提高诊断CHD的敏感性。
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3 Dp-201Tl-T
3.1 目的、机制 同Dp-ECG-T。当注射Dp后,由于形成冠脉“窃血”现象,在核素心肌灌注显像中表现为相应的缺血区心肌放射性分布稀疏或缺损。
3.2 适应症、禁忌症 同Dp-ECG-T。
3.3 方法
3.3.1 试验前准备 同Dp-UCG-T。
3.3.2 试验步骤 ①患者平卧位,常规记录心律、血压、有条件心电监护。②Dp用法:既往有口服法,现已少用。于4 min内静脉注射潘生丁0.56 mg/kg,休息4 min,如患者无心绞痛或心电图无缺血性改变,于2 min内继续注射完0.28 mg/kg,总量0.8 mg/kg。③Dp注射完4 min,静脉注射201Tl 1.5～2.5 mCi或99mTc-MIBI 15～20 mCi。④密切观察受试者反应,如患者有明显胸痛等不适,可静脉推注氨茶碱125～250 mg对抗之。⑤201Tl注射完毕后10～15 min开始采集图像,3～4 h进行再分布显像;若用99mTc-MIBI,则在1.5 h后开始显像,48～72 h后采用相同剂量进行静息显像,包括短轴、垂直长轴及水平长轴显像。⑥ 进行图像分析:一般将心脏短轴、垂直长轴、水平长轴断层图像上左室壁划分13个节段,根据各个室壁节段的放射性分布情况,作出放射性分布正常、稀疏、缺损的定性诊断。亦可加用定量法,其中以园周剖面分析法和极坐标靶心图应用最多;亦可用积分法。
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3.4 判断标准 ①阳性:Dp负荷显像时呈现放射性稀疏或完全缺损,延迟或静态显像有不同程度的改善。②阴性:静息(延迟)显像及Dp负荷显像时均无放射性稀释或缺损,或Dp负荷与静息(延迟)显像比较,其放射性稀疏或缺损无明显变化。
3.5 临床评价 ①诊断CHD:Dp-201Tl-T同201Tl运动显像筛选CHD敏感性相似。②判断CHD预后:Dp201Tl-T或Dp-99mTc-MIBI-T是预测未来心脏事件发生有价值的指标。③在PTCA中的应用:选择适应症;测定存活心肌;评定疗效。④在CABG中的应用:有助于选择适合手术的患者,预测左室整体和局部功能改善,诊断围手术期心肌梗死,判定疗效。
3.6 副作用 约50%～75%患者发生副反应,绝大多数症状轻微,产生副作用较少见。
3.7 展望 Dp201Tl-T或Dp-99mTc-MIBI-T,作为一种无创伤心肌缺血的诊断方法已得到了广泛认可。为进一步提高缺血心肌的检出率,可以开展Dp双核素显影、正电子发射断层成像(PET)与Dp联合应用、运动加Dp201Tl-T或Dp-99mTc-MIBI-T、Dp加阿托品试验以增加对CHD诊断的敏感性。
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4 3种Dp-T对CHD的临床研究
目的、机制、适应症、禁忌症同Dp-ECG-T,试验前准备同Dp-UCG-T。
4.1 试验步骤 ①患者平卧,以5%葡萄糖注射液250 ml缓慢静滴建立静脉通道,描记12导心电图、检测心率、血压。②超声心动图分别采集胸骨旁长轴、胸骨旁短轴(乳头肌水平)、心尖四腔图及两腔图,均光盘记录一个完整的心动周期。③将0.6 mg/kg Dp 4 min内匀速静脉注射完毕,即刻描记12导联心电图,记录超声心动图四个平面并存盘,记录症状、心率、血压。每2 min描记心电图、血压、心率,记录患者症状。如果4 min后心电图、超声心动图及生命体征无明显变化,2 min匀速静脉注射Dp 0.28 mg/kg,立即做心电图、超声心动图存盘,并每2 min记录心电图、心率、血压1次至10 min,再次采集超声心动图存盘。④于第2次注射Dp后2 min时,快速静脉注射99mTc-MIBI 20 mCi,60～90 min后行SPECT核素心肌灌注显像。⑤如果患者在检查过程中出现明显心绞痛、心电图示ST-T缺血型改变,超声心动图出现新的心肌室壁运动异常或原有节段性室壁运动异常加重之一者,即给以氨茶碱250 mg静脉注射,共3 min,以后每3 min记录心电图1次,直至心电图恢复正常。⑥第2天行静息核素心肌灌注显像。⑦本研究每个患者均在1周内行冠脉造影。
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4.2 判断标准 分别按Dp-ECG-T,Dp-UCG-T,99mTc-MIBI 判定标准进行判断。
4.3 结果 本组患者,男48例,女3例,年龄31～74岁,平均56.5±10.5岁。急性心肌梗死(AMI) 15例,陈旧性心肌梗死(OMI)13例,稳定性心绞痛(SAP)15例,不稳定性心绞痛(UA)30例,并发高血压病19例,糖尿病9例。均行冠脉造影。结果见表1,2,3。
表1 3种潘生丁试验检查结果 冠脉
Dp-UCG
Dp-ECG
Dp-99mTc-MIBI
合计
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造影
阳性
阴性
阳性
阴性
阳性
阴性
人数
阳性
36
5
32
9
40
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1
41
阴性
2
8
4
6
4
6
10
合计
38
13
36
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15
44
7
51
表2 3种方法对冠心病诊断价值的评价
Dp-UCG
Dp-ECG
Dp-99mTc-MIBI
敏感性
0.87
0.78
0.97
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特异性
0.80
0.60
0.60
准确性
0.86
0.75
0.91a
阳性结果预测值
0.94
0.89
0.91
阴性结果预测值
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0.61
0.60
0.86
诊断指数
0.67
0.38
0.57
aP<0.05.表3 综合3种Dp-T对诊断病变血管的评价 冠状动脉
病变支数
阳性支数
综合方法
敏感性
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左前降支
36
34
0.94b
左旋支
29
23
0.79b
右冠状动脉
28
24
0.86b
, http://www.100md.com 合计
93
81
0.87b
与任一单种Dp负荷方法检出相应病变部位敏感性相比,bP<0.01。
4.4 临床评价 根据本研究:①Dp-99mTc-MIBI诊断CHD的敏感性要高于Dp-UCG-T及Dp-ECG-T。②Dp-ECG-T可以作为一种诊断CHD的简便方法推广。③综合3种Dp试验方法可以提高诊断CHD的敏感性、特异性和准确性。④综合3种Dp试验方法可以充分发现缺血心肌的部位,确定心肌缺血的程度,有助于对CHD患者病情预测。
4.5 副作用 本组无严重副反应发生。
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5 结论
Dp-T,从1976年开展Dp-ECG-T以来有了很大进展:①从Dp-ECG-T到Dp-201Tl-T，Dp-UCG-T。②从单一试验,到联合两种,3种试验。③Dp从口服到静脉注射。④静脉注射Dp剂量在调整。⑤Dp试验目的及适应症在不断扩大。⑥Dp试验在国内外进行了大量临床及实验研究,其应用价值得到了充分肯定。但Dp试验应用方法尚不完全一致,应用剂量不一,尚无国内外统一标准,尚未成为临床心血管常规检查方法,需要进一步完善、规范化,进一步扩大临床应用及深入研究。
6 建议
根据当前国内外Dp-T研究状况及作者多年经验,提出以下建议:①制定全国统一的Dp-T检查常规、统一操作方法、Dp剂量、适应证、禁忌证、判定标准。②普及Dp-ECG-T,作为医院ECG室常规药物负荷试验,Dp剂量以0.75 mg/kg为宜,于10 min内注入。Dp注射完,每2 min检查心电图、心率、血压,如无心绞痛或心电图缺血改变,观察到10 min即可。③有条件医院可开展Dp-UCG-T，Dp-201Tl-T或Dp-99mTc-MIBI-T,进行这两种试验时,应密切监测心电图变化,Dp剂量以0.84 mg/kg(0.56 mg/kg于4 min内,观察4 min无反应,于2 min内注入0.28 mg/kg)为宜。对部分疑难患者,可以同时进行3种Dp-T检查。④为确保试验安全,要严格掌握适应证、禁忌证,对试验阴性患者,如症状轻,可静脉注射氨茶碱125 mg;如症状明显可静脉注射氨茶碱250 mg,以对抗Dp的作用。⑤对于试验结束患者,当晚亦应注意观察,给予口服安定5 mg或舒乐安定2 mg,以保证患者睡眠。⑥患者静脉注射Dp后诱发心绞痛,部分患者仅表现为胸闷、气短、心前区不适,并无胸痛,应注意观察、识别。
(收稿 1999-11-30), 百拇医药