快速心律失常的治疗
作者：于世龙
单位：同济医科大学心血管病研究所 同济医科大学附属协和医院心内科 武汉，430022
关键词：
临床心血管病杂志000501 快速心律失常的药物治疗、电学治疗、经导管射频电消融(RFCA)治疗及起搏器治疗近年来均有飞跃发展，本文谈谈个人体会。
1 阵发性室上性心动过速(PSVT)
PSVT包括预激综合征房室折返性心动过速(AVRT)、房室结折返性心动过速(AVNRT)、房性心动过速、心房扑动与心房颤动等。过去教科书中认为AVNRT发病率超过AVRT，据我们近1 000例RFCA的统计，AVRT占60%，居首位，其中隐匿性预激综合征引起PSVT更多见。AVNRT占32%，居PSVT的第2位。
, http://www.100md.com
PSVT药物治疗以维拉帕米和普罗帕酮为首选。过去曾提倡快速静脉注射ATP终止PSVT，因其剂量不好控制，常致面部潮红、胸闷不适、恶心、呕吐等不良反应，甚至出现长时间心脏停搏，已少应用。对药物难以终止的PSVT，可用食管电极超速抑制，这也是简便安全的疗法，我院常用。
对于阵发性房性心动过速、心房扑动与心房颤动，维拉帕米、普罗帕酮与胺碘酮可使室率减慢，症状减轻，甚至使心动过速停止。
PSVT伴有心力衰竭时，维拉帕米与普罗帕酮因具有负性肌力作用而禁用，首选洋地黄制剂或胺碘酮，但预激综合征合并心房颤动，禁用洋地黄，最好电转复。
反复发作的PSVT应该RFCA治疗。RFCA对治疗快速心律失常具有划时代意义。RFCA应用于临床只有10年左右时间，对AVRT、AVNRT根治效果已达95%以上，对房性心动过速、Ⅰ型心房扑动疗效也高达90%左右，现在正探讨对心房颤动的治疗。在RFCA治疗早期，约有5%患者出现Ⅲ度AVB、气胸、心脏或血管损伤等并发症，现已少见。早期RFCA治疗成功的患者有4%～15%术后复发，现在也极少复发。我院近3年治疗AVNRT几乎无一例出现并发症，无一例复发。
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2 室性心动过速(VT)
VT易致血流动力学障碍，甚至迅速导致休克或猝死，一向被视为内科危重症。但近年对VT深入研究，将其分成单形性与多形性两大类。前者包括特发性、束支折返性、致心律失常性右室心肌病(ARVC)与缺血性心脏病而致的VT。后者根据Q-T间期与联律间期长短又分成若干亚型。
特发性VT主要起自右心室流出道与左心室间隔下部两大类，通常不会引起严重血流动力学障碍。特别是起自右心室流出道的特发性VT，常常是非持续性的，VT发作十几次心搏则自然终止，接着出现窦性心律及频发室性期前收缩，甚至发生RonT现象，又引起一阵VT，这样VT与窦性心律交替出现，一般不致于发生危险，故Lown分级不适于此型VT。过去有人指责Lown分级不准确，其中包括此型。静脉注射维拉帕米对特发性VT特效，尤为起源于左心室中隔下部者，曾见几例静脉注射普鲁帕酮等药物无效，但静脉注射维拉帕米时立即终止。症状明显的特发性VT除用药物治疗外，可行RFCA，疗效达90%左右。
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ARVC而致的VT可以发生在右心室各部位，通常用I类(吡二丙胺等)或Ⅲ类抗心律失常药物治疗。RFCA虽然可以奏效，但因右心室心肌脂肪变性及纤维化病变弥散，所以复发率高。顽固病例可以安装埋藏式心脏起搏除颤器(ICD)。
缺血性心脏病所致VT，常见于陈旧性心肌梗死后，心肌坏死与纤维化病变广泛，患者又可能并发泵衰竭，预后不良，治疗困难，常用抗心律失常药物胺碘酮或普罗帕酮治疗。过去认为胺碘酮易致Q-T间期延长，引起扭转型VT，现在认为该药使心肌不应期均匀延长，各部分心肌Q-T离散度反而减少，因此不易致折返性VT。但Q-T间期延长伴心动过缓时易发生扭转型VT。胺碘酮在3方面优于普罗帕酮：①无负性肌力作用；②不影响束支传导；③抗心肌缺血。严重病例可用RFCA治疗，但疗效只达50%，而且复发率高。近年对顽固性VT多主张安装ICD，疗效甚好，但价格昂贵，国人难以接受。现在人们正在改进心肌标测技术，继续研究RFCA治疗。
猝死是心律失常研究的热点，VT是猝死常见原因。VT常见于Q-T延长综合征、ARVC、肥厚型与扩张型心肌病、心肌炎及严重缺血性心肌病等。先天遗传性Q-T延长综合征近年随着分子生物学研究进展，将其分成5型，其中第3型因钠离子通道异常而致，故可试用利多卡因、美西律等作用于钠通道的药物治疗，给Q-T延长综合征的治疗开辟了新途径。
除了上述器质性心脏病，还发现一些无器质性心脏病的猝死患者，例如Brugada综合征(心电图表现为右束支阻滞及V1～3导联的ST段上抬)，睡眠猝死综合征及特发性心室颤动等，对于这些患者多主张早期安装ICD治疗。
(收稿 2000-02-18), 百拇医药
单位：同济医科大学心血管病研究所 同济医科大学附属协和医院心内科 武汉，430022
关键词：
临床心血管病杂志000501 快速心律失常的药物治疗、电学治疗、经导管射频电消融(RFCA)治疗及起搏器治疗近年来均有飞跃发展，本文谈谈个人体会。
1 阵发性室上性心动过速(PSVT)
PSVT包括预激综合征房室折返性心动过速(AVRT)、房室结折返性心动过速(AVNRT)、房性心动过速、心房扑动与心房颤动等。过去教科书中认为AVNRT发病率超过AVRT，据我们近1 000例RFCA的统计，AVRT占60%，居首位，其中隐匿性预激综合征引起PSVT更多见。AVNRT占32%，居PSVT的第2位。
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PSVT药物治疗以维拉帕米和普罗帕酮为首选。过去曾提倡快速静脉注射ATP终止PSVT，因其剂量不好控制，常致面部潮红、胸闷不适、恶心、呕吐等不良反应，甚至出现长时间心脏停搏，已少应用。对药物难以终止的PSVT，可用食管电极超速抑制，这也是简便安全的疗法，我院常用。
对于阵发性房性心动过速、心房扑动与心房颤动，维拉帕米、普罗帕酮与胺碘酮可使室率减慢，症状减轻，甚至使心动过速停止。
PSVT伴有心力衰竭时，维拉帕米与普罗帕酮因具有负性肌力作用而禁用，首选洋地黄制剂或胺碘酮，但预激综合征合并心房颤动，禁用洋地黄，最好电转复。
反复发作的PSVT应该RFCA治疗。RFCA对治疗快速心律失常具有划时代意义。RFCA应用于临床只有10年左右时间，对AVRT、AVNRT根治效果已达95%以上，对房性心动过速、Ⅰ型心房扑动疗效也高达90%左右，现在正探讨对心房颤动的治疗。在RFCA治疗早期，约有5%患者出现Ⅲ度AVB、气胸、心脏或血管损伤等并发症，现已少见。早期RFCA治疗成功的患者有4%～15%术后复发，现在也极少复发。我院近3年治疗AVNRT几乎无一例出现并发症，无一例复发。
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2 室性心动过速(VT)
VT易致血流动力学障碍，甚至迅速导致休克或猝死，一向被视为内科危重症。但近年对VT深入研究，将其分成单形性与多形性两大类。前者包括特发性、束支折返性、致心律失常性右室心肌病(ARVC)与缺血性心脏病而致的VT。后者根据Q-T间期与联律间期长短又分成若干亚型。
特发性VT主要起自右心室流出道与左心室间隔下部两大类，通常不会引起严重血流动力学障碍。特别是起自右心室流出道的特发性VT，常常是非持续性的，VT发作十几次心搏则自然终止，接着出现窦性心律及频发室性期前收缩，甚至发生RonT现象，又引起一阵VT，这样VT与窦性心律交替出现，一般不致于发生危险，故Lown分级不适于此型VT。过去有人指责Lown分级不准确，其中包括此型。静脉注射维拉帕米对特发性VT特效，尤为起源于左心室中隔下部者，曾见几例静脉注射普鲁帕酮等药物无效，但静脉注射维拉帕米时立即终止。症状明显的特发性VT除用药物治疗外，可行RFCA，疗效达90%左右。
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ARVC而致的VT可以发生在右心室各部位，通常用I类(吡二丙胺等)或Ⅲ类抗心律失常药物治疗。RFCA虽然可以奏效，但因右心室心肌脂肪变性及纤维化病变弥散，所以复发率高。顽固病例可以安装埋藏式心脏起搏除颤器(ICD)。
缺血性心脏病所致VT，常见于陈旧性心肌梗死后，心肌坏死与纤维化病变广泛，患者又可能并发泵衰竭，预后不良，治疗困难，常用抗心律失常药物胺碘酮或普罗帕酮治疗。过去认为胺碘酮易致Q-T间期延长，引起扭转型VT，现在认为该药使心肌不应期均匀延长，各部分心肌Q-T离散度反而减少，因此不易致折返性VT。但Q-T间期延长伴心动过缓时易发生扭转型VT。胺碘酮在3方面优于普罗帕酮：①无负性肌力作用；②不影响束支传导；③抗心肌缺血。严重病例可用RFCA治疗，但疗效只达50%，而且复发率高。近年对顽固性VT多主张安装ICD，疗效甚好，但价格昂贵，国人难以接受。现在人们正在改进心肌标测技术，继续研究RFCA治疗。
猝死是心律失常研究的热点，VT是猝死常见原因。VT常见于Q-T延长综合征、ARVC、肥厚型与扩张型心肌病、心肌炎及严重缺血性心肌病等。先天遗传性Q-T延长综合征近年随着分子生物学研究进展，将其分成5型，其中第3型因钠离子通道异常而致，故可试用利多卡因、美西律等作用于钠通道的药物治疗，给Q-T延长综合征的治疗开辟了新途径。
除了上述器质性心脏病，还发现一些无器质性心脏病的猝死患者，例如Brugada综合征(心电图表现为右束支阻滞及V1～3导联的ST段上抬)，睡眠猝死综合征及特发性心室颤动等，对于这些患者多主张早期安装ICD治疗。
(收稿 2000-02-18), 百拇医药