冠状动脉造影术后并发急性肺栓塞和右股深静脉血栓各1例
作者：惠海鹏 许顶立 侯玉清 翁昌鸿 郭志刚 刘伊丽
单位：第一军医大学附属南方医院心内科 广州，510515
关键词：
临床心血管病杂志000523 例1 女，67岁。因反复心绞痛7个月于1998年10月29日入院。既往体健，无外伤手术史和家族遗传病史。体检未见明显异常。入院后心电图示窦性心动过速，心肌缺血；超声心动图示左室舒张顺应性减退；静息状态心脏ECT示左室面积大小正常，可疑左室侧下壁中后段心肌缺血；平板运动阳性；胸部平片未见异常。11月5日行选择性冠状动脉造影术示冠状动脉造影正常，考虑此患者为X综合征。术后一般情况良好，足背动脉搏动良好。次日患者到卫生间小便后，诉胸闷、右侧胸痛。体检：表情痛苦，血压90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸尚平稳，心率100次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音粗，未闻及音，四肢肢端温暖。急查心肌酶谱：除肌酸激酶稍高(222 u/L)外，余正常；肌钙蛋白T阴性；D-二聚体为1.5 μg/ml(正常值<0.5 μg/ml)；血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭；周围静脉压升至1.91 kPa。心电图示电轴右偏，SI.QⅢ.TⅢ；超声心动图示右室腔增大，右室游离壁运动异常，三尖瓣反流。初步诊断为急性肺栓塞，即予肝素抗凝。紧急行右心导管和肺动脉造影术，术中测肺动脉、右室收缩压为36～37 mmHg，右房压为14 mmHg；肺动脉造影示左下肺动脉栓塞，即予尿激酶溶栓。术后巴米尔、力抗栓、低分子肝素等抗血小板及抗凝治疗。复查心电图：标Ⅲ导联已无q波；超声心动图示心内结构大致正常，较11月6日好转。病情稳定后出院。
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例2 女，52岁。因反复胸前区闷痛5年，加重20 d于1999年4月6日入院。既往体健，无外伤手术史和家族遗传病史。体检：除心尖部闻及柔和收缩期杂音外，余未见异常。心电图示急性前壁、高侧壁心肌梗死；胸部平片未见异常；超声心动图示①前间壁心肌梗死，②二尖瓣反流，③左心功能减退(EF=44%)。4月13日冠状动脉造影示左前降支约95%狭窄，左回旋支约30%狭窄，左室前壁和心尖部室壁运动减弱；即行LAD经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)及支架植入术，术后血流TIMI Ⅲ级。术前予巴米尔0.25 g/d、力抗栓0.25 g/d，术后巴米尔0.5 g/d、力抗栓0.5 g/d、低分子肝素0.8ml/d皮下注射，抗血小板及抗凝治疗。患者总胆固醇8.1 mmol/L，甘油三酯3.88 mmol/L，予普拉固、脉适宝降酯。术后15 h拔除鞘管，右下肢制动24 h，因拔除鞘管后患者一度出现低血压而持续静脉滴注多巴胺，故未能下床活动，但有床上肢体运动。4月18日患者右小腿内侧出现索条状红肿，局部皮温升高，考虑为血栓性浅静脉炎，嘱患肢抬高制动，局部湿敷；双下肢血管多普勒检查示右股深静脉血栓形成(不完全栓塞)，遂延长使用低分子肝素至术后第13天，并加用华法令抗凝。4月28日经复查双下肢血管，未见血栓。
讨论 深静脉血栓形成的病因主要有以下3个方面：①静脉血流淤滞，②静脉壁损伤，③血流高凝状态。由以上2例，可得到如下启示：①冠状动脉造影术或PTCA后患者述胸闷、胸痛时，不但要考虑再梗或另一部位梗死，还要注意排除肺栓塞。②术后发现血栓性浅静脉炎时，要警惕是否有深静脉血栓形成。③发现问题时，积极早期治疗，溶栓抗凝等。④术后尽早下床活动，若不能下床，鼓励患者在床上多做下肢主动运动，并做深呼吸和咳嗽动作，必要时可穿弹力加压长统袜；纠正血液高凝状态；保持大小便通畅，防止用力排便时使下肢血栓突然脱落引起肺栓塞。
(收稿 1999-10-20), http://www.100md.com
单位：第一军医大学附属南方医院心内科 广州，510515
关键词：
临床心血管病杂志000523 例1 女，67岁。因反复心绞痛7个月于1998年10月29日入院。既往体健，无外伤手术史和家族遗传病史。体检未见明显异常。入院后心电图示窦性心动过速，心肌缺血；超声心动图示左室舒张顺应性减退；静息状态心脏ECT示左室面积大小正常，可疑左室侧下壁中后段心肌缺血；平板运动阳性；胸部平片未见异常。11月5日行选择性冠状动脉造影术示冠状动脉造影正常，考虑此患者为X综合征。术后一般情况良好，足背动脉搏动良好。次日患者到卫生间小便后，诉胸闷、右侧胸痛。体检：表情痛苦，血压90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸尚平稳，心率100次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音粗，未闻及音，四肢肢端温暖。急查心肌酶谱：除肌酸激酶稍高(222 u/L)外，余正常；肌钙蛋白T阴性；D-二聚体为1.5 μg/ml(正常值<0.5 μg/ml)；血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭；周围静脉压升至1.91 kPa。心电图示电轴右偏，SI.QⅢ.TⅢ；超声心动图示右室腔增大，右室游离壁运动异常，三尖瓣反流。初步诊断为急性肺栓塞，即予肝素抗凝。紧急行右心导管和肺动脉造影术，术中测肺动脉、右室收缩压为36～37 mmHg，右房压为14 mmHg；肺动脉造影示左下肺动脉栓塞，即予尿激酶溶栓。术后巴米尔、力抗栓、低分子肝素等抗血小板及抗凝治疗。复查心电图：标Ⅲ导联已无q波；超声心动图示心内结构大致正常，较11月6日好转。病情稳定后出院。
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例2 女，52岁。因反复胸前区闷痛5年，加重20 d于1999年4月6日入院。既往体健，无外伤手术史和家族遗传病史。体检：除心尖部闻及柔和收缩期杂音外，余未见异常。心电图示急性前壁、高侧壁心肌梗死；胸部平片未见异常；超声心动图示①前间壁心肌梗死，②二尖瓣反流，③左心功能减退(EF=44%)。4月13日冠状动脉造影示左前降支约95%狭窄，左回旋支约30%狭窄，左室前壁和心尖部室壁运动减弱；即行LAD经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)及支架植入术，术后血流TIMI Ⅲ级。术前予巴米尔0.25 g/d、力抗栓0.25 g/d，术后巴米尔0.5 g/d、力抗栓0.5 g/d、低分子肝素0.8ml/d皮下注射，抗血小板及抗凝治疗。患者总胆固醇8.1 mmol/L，甘油三酯3.88 mmol/L，予普拉固、脉适宝降酯。术后15 h拔除鞘管，右下肢制动24 h，因拔除鞘管后患者一度出现低血压而持续静脉滴注多巴胺，故未能下床活动，但有床上肢体运动。4月18日患者右小腿内侧出现索条状红肿，局部皮温升高，考虑为血栓性浅静脉炎，嘱患肢抬高制动，局部湿敷；双下肢血管多普勒检查示右股深静脉血栓形成(不完全栓塞)，遂延长使用低分子肝素至术后第13天，并加用华法令抗凝。4月28日经复查双下肢血管，未见血栓。
讨论 深静脉血栓形成的病因主要有以下3个方面：①静脉血流淤滞，②静脉壁损伤，③血流高凝状态。由以上2例，可得到如下启示：①冠状动脉造影术或PTCA后患者述胸闷、胸痛时，不但要考虑再梗或另一部位梗死，还要注意排除肺栓塞。②术后发现血栓性浅静脉炎时，要警惕是否有深静脉血栓形成。③发现问题时，积极早期治疗，溶栓抗凝等。④术后尽早下床活动，若不能下床，鼓励患者在床上多做下肢主动运动，并做深呼吸和咳嗽动作，必要时可穿弹力加压长统袜；纠正血液高凝状态；保持大小便通畅，防止用力排便时使下肢血栓突然脱落引起肺栓塞。
(收稿 1999-10-20), http://www.100md.com