安置生理性起搏器15例临床分析
作者：程晓曙 吴清华 徐金汤 吴延庆 程应樟 程开诚
单位：江西医学院第二附属医院 江西 南昌 330006
关键词：心律失常；病窦综合征；起搏器；人工
中国医师杂志000521[中图分类号] R541.7；R312 [文献标识码] B [文章编号] 1008-1372(2000)05-0290-02
我院自1993年1月以来为15例患者安置了AAI和DDD生理起搏器，占同期安置数的15.6%，取得了较好效果，报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 对象为1993年1月至1997年6月收住本院的患者。男8例，女7例，年龄31～69岁(平均56.3岁)。心律失常类型：病窦综合征(SSS)8例，Ⅲ度房室传导阻滞(Ⅲ度AVB)4例，Ⅱ度Ⅱ型AVB2例，另1例为肥厚梗阻型心肌病(HOCM)。
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1.2 安置起搏器类型 15例均使用美国CPI公司起搏器。其中AAI 8例，DDD 7例。
1.3 起搏导管植入途径 15例患者均经锁骨下静脉穿刺法植入电极导管。植入DDD起搏器者，2根电极经一根鞘管植入。
2 结果
2.1 心房电极固定部位及起搏参数 15例患者中1例因右房室腔明显扩大，使用螺旋电极，电极无法固定于右心耳，经多处寻找适合起搏部位，最后固定于三尖瓣口右房面(右前间隔部位)。其余19例均采用“J”型电极固定于右心耳2点或11点。15例平均A波振幅(3.1±0.9)mV，平均心房起搏阈电压(1.2±0.6)V。平均随访(18±7)月，无一例发生电极脱位。
2.2 HOCM的起搏治疗 1例HOCM患者经DDD起搏后，胸痛症状缓解，超声示左室流出道压差从20mmHg减为5mmHg。
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2.3 并发症 前述1例AAI起搏者由于右房巨大，起搏阈值较高(1.8V)，术后1d出现感知功能障碍，经体外程控仪调整提高感知灵敏度后，随访22个月，起搏感知功能良好。2例SSS伴阵发性房颤患者，因房颤发作而诱发起搏器诱导的心动过速(PMT)，将起搏方式程控为DVI后很快终止，未再复发。本研究无1例患者出现起搏器综合征。
3 讨论
3.1 AAI生理性起搏 AAI是符合正常房室收缩顺序的最简单的一种单腔生理起搏，适用于SSS，无持久性房性快速心律失常，不伴房室传导阻滞者。它不仅比DDD和VVI-RR简单、价廉，更主要的是它不仅象DVI保持了心房—心室收缩顺序(心房同步)，而且保持了正常的心室激动收缩顺序(心室同步)，对维持心功能有重要意义，因此能够避免起搏器综合征的发生，最大限度改善患者的临床症状，提高生活质量[1]。虽然其植入技术、电参数较VVI要求为高，但只要电极选择得当，术中认真寻找理想电参数的固定部位，就能取得满意效果。我们的体会是：⑴对于房室正常者选用J型电极固定于右心耳2点或11点处，操作简便，易取得满意的电参数；对于房室明显扩大者，宜选用螺旋电极，耐心寻找适合部位。⑵术后阈值升高期，部分患者可发生感知功能障碍，尤其是A波振幅较小者，通过程控仪调整敏感度可获改善。因此选择起搏器时应选可控参数敏感度较高者。⑶伴阵发性房性快速心律失常及房室或室内传导轻度异常者，不是AAI起搏的禁忌症，前者在植入AAI起搏器后，常可使心律失常得到改善，后者一般不会对起搏效果产生影响。⑷电生理检查不是AAI起搏器植入前必须检查的内容，大多数患者可以通过临床检查而确定是否需要植入。
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3.2 DDD生理起搏 DDD是临床上常用的生理性双腔起搏。它既可以恢复心脏电激动顺序及房室收缩顺序，又可根据需要变换多种工作方式，以达到最佳起搏效果。其主要适应为：⑴年轻或体力活动者要求心率反应能适合临床需要；⑵对血流动力学有较高要求；⑶起搏器综合征或不论有无房室传导，心室起搏时，动脉收缩压下降>2.6kPa(20mmHg)；⑷伴有心功能不全；⑸Ⅲ度AVB或SSS心功能正常者；⑹HOCM经DDD起搏能减轻左室流出道压差，缓解症状[1～2]。DDD起搏的主要并发症为PMT。我们有2例SSS患者由于阵发性房颤发作，出现了PMT，经将起搏方式调整为DVI而中止。对于PMT，只要细致观察，及时发现，通过调整A-V间期或改变起搏方式就能控制其发生，一般不会造成危害。DDD起搏由于有2根电极，故植入途径可选择1支或2支静脉。我们7例患者均采用锁骨下静脉穿刺法，经一个撕开鞘同时插入2根电极，这样可以避免穿刺2根血管，减少了创伤，节省了手术时间，也避免了使用2根血管鞘，节省了费用。只要严格按操作方法，加上熟练的穿刺技术，该法不会产生并发症[3]。我们在进行导管消融术及安置起搏器时进行了近百例的锁骨下静脉穿刺，无一例出现并发症。
参考文献
1，陈新，孙瑞龙，王方正.临床心电生理学和心脏起搏.北京：人民卫生出版社 1997；875～882，905
2，张维君，姜腾勇.心导管学.北京：人民卫生出版社 1997；588
3，王晋明，张庆华，江洪，等.经不同静脉径路安置埋藏式心脏起搏器的比较.心脏起搏与电生理杂志 1995；9(2)：93
[收稿日期：1998-05-18], 百拇医药
单位：江西医学院第二附属医院 江西 南昌 330006
关键词：心律失常；病窦综合征；起搏器；人工
中国医师杂志000521[中图分类号] R541.7；R312 [文献标识码] B [文章编号] 1008-1372(2000)05-0290-02
我院自1993年1月以来为15例患者安置了AAI和DDD生理起搏器，占同期安置数的15.6%，取得了较好效果，报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 对象为1993年1月至1997年6月收住本院的患者。男8例，女7例，年龄31～69岁(平均56.3岁)。心律失常类型：病窦综合征(SSS)8例，Ⅲ度房室传导阻滞(Ⅲ度AVB)4例，Ⅱ度Ⅱ型AVB2例，另1例为肥厚梗阻型心肌病(HOCM)。
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1.2 安置起搏器类型 15例均使用美国CPI公司起搏器。其中AAI 8例，DDD 7例。
1.3 起搏导管植入途径 15例患者均经锁骨下静脉穿刺法植入电极导管。植入DDD起搏器者，2根电极经一根鞘管植入。
2 结果
2.1 心房电极固定部位及起搏参数 15例患者中1例因右房室腔明显扩大，使用螺旋电极，电极无法固定于右心耳，经多处寻找适合起搏部位，最后固定于三尖瓣口右房面(右前间隔部位)。其余19例均采用“J”型电极固定于右心耳2点或11点。15例平均A波振幅(3.1±0.9)mV，平均心房起搏阈电压(1.2±0.6)V。平均随访(18±7)月，无一例发生电极脱位。
2.2 HOCM的起搏治疗 1例HOCM患者经DDD起搏后，胸痛症状缓解，超声示左室流出道压差从20mmHg减为5mmHg。
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2.3 并发症 前述1例AAI起搏者由于右房巨大，起搏阈值较高(1.8V)，术后1d出现感知功能障碍，经体外程控仪调整提高感知灵敏度后，随访22个月，起搏感知功能良好。2例SSS伴阵发性房颤患者，因房颤发作而诱发起搏器诱导的心动过速(PMT)，将起搏方式程控为DVI后很快终止，未再复发。本研究无1例患者出现起搏器综合征。
3 讨论
3.1 AAI生理性起搏 AAI是符合正常房室收缩顺序的最简单的一种单腔生理起搏，适用于SSS，无持久性房性快速心律失常，不伴房室传导阻滞者。它不仅比DDD和VVI-RR简单、价廉，更主要的是它不仅象DVI保持了心房—心室收缩顺序(心房同步)，而且保持了正常的心室激动收缩顺序(心室同步)，对维持心功能有重要意义，因此能够避免起搏器综合征的发生，最大限度改善患者的临床症状，提高生活质量[1]。虽然其植入技术、电参数较VVI要求为高，但只要电极选择得当，术中认真寻找理想电参数的固定部位，就能取得满意效果。我们的体会是：⑴对于房室正常者选用J型电极固定于右心耳2点或11点处，操作简便，易取得满意的电参数；对于房室明显扩大者，宜选用螺旋电极，耐心寻找适合部位。⑵术后阈值升高期，部分患者可发生感知功能障碍，尤其是A波振幅较小者，通过程控仪调整敏感度可获改善。因此选择起搏器时应选可控参数敏感度较高者。⑶伴阵发性房性快速心律失常及房室或室内传导轻度异常者，不是AAI起搏的禁忌症，前者在植入AAI起搏器后，常可使心律失常得到改善，后者一般不会对起搏效果产生影响。⑷电生理检查不是AAI起搏器植入前必须检查的内容，大多数患者可以通过临床检查而确定是否需要植入。
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3.2 DDD生理起搏 DDD是临床上常用的生理性双腔起搏。它既可以恢复心脏电激动顺序及房室收缩顺序，又可根据需要变换多种工作方式，以达到最佳起搏效果。其主要适应为：⑴年轻或体力活动者要求心率反应能适合临床需要；⑵对血流动力学有较高要求；⑶起搏器综合征或不论有无房室传导，心室起搏时，动脉收缩压下降>2.6kPa(20mmHg)；⑷伴有心功能不全；⑸Ⅲ度AVB或SSS心功能正常者；⑹HOCM经DDD起搏能减轻左室流出道压差，缓解症状[1～2]。DDD起搏的主要并发症为PMT。我们有2例SSS患者由于阵发性房颤发作，出现了PMT，经将起搏方式调整为DVI而中止。对于PMT，只要细致观察，及时发现，通过调整A-V间期或改变起搏方式就能控制其发生，一般不会造成危害。DDD起搏由于有2根电极，故植入途径可选择1支或2支静脉。我们7例患者均采用锁骨下静脉穿刺法，经一个撕开鞘同时插入2根电极，这样可以避免穿刺2根血管，减少了创伤，节省了手术时间，也避免了使用2根血管鞘，节省了费用。只要严格按操作方法，加上熟练的穿刺技术，该法不会产生并发症[3]。我们在进行导管消融术及安置起搏器时进行了近百例的锁骨下静脉穿刺，无一例出现并发症。
参考文献
1，陈新，孙瑞龙，王方正.临床心电生理学和心脏起搏.北京：人民卫生出版社 1997；875～882，905
2，张维君，姜腾勇.心导管学.北京：人民卫生出版社 1997；588
3，王晋明，张庆华，江洪，等.经不同静脉径路安置埋藏式心脏起搏器的比较.心脏起搏与电生理杂志 1995；9(2)：93
[收稿日期：1998-05-18], 百拇医药