呼吸内科抗菌药物应用的几个问题探讨
作者：陈正堂
单位：第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所 重庆 400037
关键词：
重庆医学000568
感染性疾病在呼吸内科占很大比重。近年来，随着抗菌药物在临床的广泛应用，有些甚至是不合理的应用，使感染的病原谱发生改变。一些条件致病菌，如产气肠杆菌，哈夫尼亚菌导致肺部感染时有报道，打破了成人肺炎主要由肺炎球菌作为病原的“一统天下”格局。同时，耐药菌株也不断增多，如耐甲氧西林金葡萄株(methicillin resistant stanphylococcus aureus,MRSA)，上海地区1997～1979年仅5%，至1985～1986年则高达24%；近年更出现有关耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)及耐苯唑西林金葡菌(oxacillin resisatataphylococcus aureus,ORSA)感染的报道。革兰阴性(G-)菌如铜绿假单孢菌严重耐药株，在院内获得性肺炎中的比例明显升高。而且，支气管-肺组织在解剖上的特殊性，对抗菌药物的分布、代谢也有重要影响。因此，正确、合理的应用抗菌药物，是呼吸内科医生的一个重要课题。本文拟就有关的几个问题进行探讨。
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1 抗菌药物在肺部的药代动力学特点
1.1 口服制剂的吸收利用问题 口服给药简便易行，常用于门诊轻、中度呼吸道感染。口服吸收较好(>80%)的药物有阿莫西林、头孢拉定、氯霉素、克林霉素、氟喹酮类抗菌药物、半合成四环素(四环素口服吸收亦较好，达20～40%)、甲硝唑和复方新诺明等。青霉素V(phenoxymethyl penicillin)口服吸收迅速完全，并可渗入胸、腹腔积液中，临床已有应用。除此之外，青霉素类其它品种因可被胃酸破坏，口服大多吸收不好。头孢菌素的多数品种、氨基甙类、万古霉素和二性霉素B等，口服吸收均甚少或几乎不吸收。
1.2 抗菌药物在痰液和支气管分泌物中的浓度 正常人全身用药后，支气管-肺组织中的药物浓度仅血浓度的1/30～40。有人认为这是血-肺或血-支气管屏障作用的结果。因此，治疗支气管-肺感染，应尽可能选用在痰液和支气管分泌物中有较高浓度的抗菌药物。大环内酯类如红霉素和螺旋霉素、氯霉素、利福平、甲氧苄氨嘧啶(TMP)和氟喹酮类抗菌药物等较易渗入支气管-肺组织中；其次为氨基甙类、半合成四环素类。万古霉素、甲硝唑和克林霉素亦较易渗入支气管-肺组织；尤其是克林霉素尚有较强的穿透痰液中糖蛋白成分的活力，克服了多数抗菌药物难以穿透糖蛋白杀灭病原菌的不足。β-内酰胺类抗生素痰/血浓度比大多<10%，但因炎症时组织对药物的透过性增加，加之毒副反应少而轻，可用较大剂量，使肺部感染病灶中达到有效浓度，故仍是呼吸道感染的常用药物。氨基甙类痰/血浓度比虽可达20%～30%，但痰液中的钙、镁离子及化脓病灶中的酸性和厌氧环境，常可影响其抗菌活性。因此，氨基甙类不宜单独应用于支气管-肺感染。
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2 正确选用抗菌药物
对常见肺部感染的病原谱和常用抗菌药物抗菌谱的全面、透彻掌握，是正确选用呼吸道感染抗菌药物的前提。
2.1 经验选择 目前，门诊对支气管-肺感染主要凭经验选用抗菌药物。即使对于住院病员，由于病原分离需要一定的时间，病情不允许延误；而且有时因设备技术限制和已用抗菌药物等因素尚不能分离出病原体。因此，也应考虑经验性治疗的问题。
支气管-肺感染的经验性治疗，一般以下列因素作为参考依据：(1)患者一般情况如年龄、营养及免疫功能状况；(2)感染的方式：社区感染或医院感染；(3)感染的种类如单纯肺炎或肺炎合并脓胸、肺脓肿或支扩合并感染等；(4)感染的严重程度和全身伴随情况：单侧或双侧肺感染，单叶或小片状肺部感染，以及有无高热、感染性休克等；(5)治疗情况：已用过何种抗菌药物治疗，其剂量、时间及效果如何?有无气管插管、机械通气?(6)本地区、本医院肺部感染常见病原体和耐药规律。根据上述情况，分析本次支气管-肺感染可能的病原体，选择可能敏感的抗菌药物，进行治疗，以下分别简述之：
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2.1.1 产酶金葡菌感染 应选用耐酶青霉素(如苯唑和氯唑青霉素)、第一代头孢菌素、氨基糖甙类和氟喹酮类抗菌药物。(氯)林可霉素，大环内酯类抗生素及利福平等亦可选用。对有生命危险的耐药金葡菌感染，应选用万古霉素，30mg/(kg.d)分2～3次静滴。
2.1.2 G-菌感染 可将氨基糖甙类和β-内酰胺类抗生素联合应用，亦可合用或单用第三代头孢菌素。对多种抗生素耐药的G-菌感染，尤应选用第三代头孢菌素或氨曲南。还可选用氟喹酮类抗菌药物。对铜绿假单孢菌感染，目前仍以头孢噻甲羧肟(复达欣)为首选，必要时可合用氨基糖甙类抗生素。
2.1.3 厌氧菌感染 首选甲硝唑或替硝唑。亦可用或合用青霉素G(量宜大)、羧苄青霉素、头孢西丁和氯林可霉素(克林霉素)等。
对严重耐药菌感染或混合感染(包括厌氧菌感染)，可酌情选用泰能(伊米配能+西司他丁)或第四代头孢。
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2.1.4 真菌感染 氟康唑抗真菌作用强，毒副作用低，目前多为首选。二性霉素B虽副作用多而严重，应用受到限制，但对耐药真菌感染仍不妨在严密监测下应用。其它尚有酮康唑、伊曲康唑和5-氟胞嘧啶等可供选用。
2.1.5 其它感染 军团菌感染，红霉素或阿奇霉素(泰力特)加利福平合用效佳。四环素和大环内酯类抗生素对衣原体、支原体和立克次体感染为首选，但剂量宜大，疗程应长。
2.2 病原治疗 经验治疗决非放弃病原治疗，而应尽可能地在应用抗菌药物前获取病原学检查标本。痰涂片检查，可大致判断感染的病原体是G+或G-菌，有时甚至可基本确定支气管-肺感染的病原体，使抗感染治疗具有相对特异性。痰培养检查，尤其是多次痰培养发现同一种致病菌，对感染病原的确定和抗菌药物的选择，更有参考价值。但临床上通常难以获得高质量、无污染的痰标本，必要时应通过纤支镜保护性标本刷，获取下呼吸道痰液标本。疑有菌血症时，宜在全身应用抗菌药物之前或其间期，或在寒战、高热时，采取血液标本培养。必要时应反复多次。做细菌培养的同时，应做药敏试验，以便针对病原，采取敏感抗菌药物治疗。
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3 确定恰当的给药方法及疗程
3.1 每日给药次数 通常每3～4个半衰期给药1次。但近来发现，某些抗生素对敏感菌有“抗生素后续使用”(post antibiotic effect,PAE)，即使撤去或其浓度已低于体内最小抑菌浓度(minimum inhibitory concentration,MIC)一定时间内，细菌生长繁殖仍呈抑制状态。这一现象可维持数小时甚或数天，因不同菌种和药物而异。PAE为延长给药间期、减少给药次数提供了合理依据。如氨基糖甙类由每日3次改为每日1次，疗效和毒副反应均无差别；培氟沙星、氧氟沙星、依诺沙星和环丙沙星可每日给药2次，氟罗沙星只需1次；大环内酯类亦有PAE。头孢三嗪无PAE，但半衰期长(8小时左右)，也只须每日给药1次。
3.2 给药方法 β-内酰胺类静脉应用时，宜将1次量溶于20～40液体中，5分钟左右注入；或溶于100ml溶液内快速滴入(30分钟滴完；亚胺配能和环丙沙星宜>1小时)，以使组织和体液中迅速到达较高浓度而发挥强大杀菌作用，并维持有效水平至下次给药。若以1日量1次缓慢滴入(>3～4小时)，血、组织及体液中药物浓度均相对较低，抗菌活力也因而较弱；且β-内酰胺类大多不太稳定，在稀释的溶液中活力会逐渐下降。因此，将β-内酰胺类抗生素1日量1次缓慢滴注的作法，显然不可取。
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氨基糖甙类对神经-肌接头有阻滞作用，可出现呼吸肌麻痹，应将1日量溶于200ml溶液中，1小时左右滴完，并备新斯的明针，以防万一。红霉素乳糖酸盐静滴时易致血栓性静脉炎，宜以葡萄糖液稀释(1mg/ml)缓滴。
3.3 疗程 抗菌药物一般应用至体温正常、症状消退后3～4天撤除，但特殊情况例外。如金葡菌败血症有效抗生素治疗需4～6周；肺脓疡8～12周；感染性心内膜炎6～8周；伤寒2～3周；结核病需抗痨1年左右。如果正确选用的抗菌药物疗效不显著，一般在用药72小时后方考虑更换。
4 联合应用
4.1 适应证
4.1.1 严重感染 如金葡萄感染、细菌性心内膜炎或败血症等。
4.1.2 混合感染 如腹腔脏器穿孔引起的腹膜炎和创伤感染等。
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4.1.3 病原未明的感染 特别是可能危及生命者。
4.1.4 延缓细菌耐药性的产生 如抗痨药物联合化疗。
4.1.5 防止二重感染 较长时间大量应用广谱抗生素时，应使用大蒜素或酮康唑等防止霉菌性二重感染。
4.1.6 某些感染灶抗菌药物不易渗入 如“化脓性脑膜炎”的治疗，除青霉素G外，宜加用磺胺或氯霉素；治疗“结核性脑膜炎”时，链霉素应加用利福平和异烟肼。
4.2 方法 抗菌药物的联合应用，一般限于两种药物联合，最多不超过三种。根据作用性质，可将抗菌药物分为四类：第一类为繁殖期杀菌剂，如青霉素类、头孢菌素类和万古霉素等；第二类为静止期杀菌剂，如氨基糖甙类，杆菌肽和多粘菌素等；第三类为快效抑菌剂，如氯霉素、大环内酯类和四环素等；第四类为慢效抑菌剂，如磺胺药，TMP等。
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繁殖期和静止期杀菌剂合用(如青、链霉素的合用)，快效和慢效抑菌剂合用，抗菌作用均增强；静止期杀菌剂与快效抑菌剂合用，作用也增强。但繁殖期杀菌剂与快效抑菌剂合用，则发生拮抗作用。如红霉素或氯霉素与青霉素合用时，前二药迅速抑制了细菌蛋白质的生物合成，使之处于静止状态，不利于青霉素发挥繁殖杀菌作用。至于繁殖杀菌剂和慢效抑菌剂合用，彼此无严重干扰，必要时仍可考虑。
4.3 抗菌药物的相互作用及其配伍禁忌 抗菌药物滴注时，应强调单药单瓶，忌与另一种抗菌药物或其它药物同瓶滴注，否则可产生严重后果。如青霉素类与氨基糖甙类同瓶滴注时，后者的抗菌活性明显降低；青霉素G与阿拉明，头孢菌素与钙剂同瓶滴注可发生沉淀；氟喹酮类与茶碱类合用，可使后者的血浓度升高而易于发生中毒等。
5 局部用药
以庆大霉素雾化吸入，作为下呼吸道感染的辅助治疗或预防的作法，现多不提倡。主要是因为吸入的抗生素作用表浅，对深部病灶的细菌作用较差，且易诱发耐药菌产生。但经纤支镜行支气管或支气管-肺泡灌洗(BL或BAL)治疗严重的肺部感染，常可收到良好效果。我们曾对数例肺脓肿或支气管扩张合并感染的患者，将纤支镜插到病灶部位肺段，充分吸痰，必要时行BL或BAL，然后注入庆大霉素8～12u，每周一次。经2～3次治疗，在全身治疗不变的情况下，有力地促进了病灶的吸收、愈合，缩短了病程。
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6 预防用药
全身预防性应用抗菌药物，仅限于风湿热、流脑、结肠手术、感染性心内膜炎、大手术和气性坏疽等少数指征，应从严控制。企图以全身应用抗菌素来预防休克、昏迷患者并发的肺炎，往往难以奏效。近年来，有人用选择性去污染(selective decontamination)的方法，即用多粘菌素E等选择性清除上呼吸道和胃肠的潜在致病菌(主要是G-杆菌和真菌)，但不影响胃肠道厌氧菌群，据称可减少院内获得性肺炎的发生，但尚有争议。
在冬季连续或间断使用抗菌药物，以防止慢性支气管炎的急性发作，这种作法由于易产生耐药菌，加之铜绿假单孢菌等呼吸道定殖菌很难清除，现已少用。
病毒性上呼吸道感染本身，不需应用抗菌药物。但临床习惯于适当选用一些抗菌药物以防止继发细菌感染，减少呼吸道致病菌的定殖。
7 辩证地对待局部和全身的关系
就全身而言，支气管-肺感染只是一个局部问题。一味地强调应用抗菌药物，是“只见树木，不见森林”的作法。因此，应注意全身性支持治疗，以“扶正除邪”。如纠正低蛋白血症，改善全身营养状况；对重症肺部感染(如金葡菌肺炎)，必要时可输少量鲜血；对老年人和免疫功能低下者，可酌用胸腺素、核酪和唯尔本等免疫调节剂；对支气管-肺感染合并肝、肾功能不全患者，抗菌药物的应用应精心选择，调整剂量。此外，还要根据孕(乳)妇的特殊情况，避免使用对胎儿或婴幼儿有害的抗菌药物。, 百拇医药
单位：第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所 重庆 400037
关键词：
重庆医学000568
感染性疾病在呼吸内科占很大比重。近年来，随着抗菌药物在临床的广泛应用，有些甚至是不合理的应用，使感染的病原谱发生改变。一些条件致病菌，如产气肠杆菌，哈夫尼亚菌导致肺部感染时有报道，打破了成人肺炎主要由肺炎球菌作为病原的“一统天下”格局。同时，耐药菌株也不断增多，如耐甲氧西林金葡萄株(methicillin resistant stanphylococcus aureus,MRSA)，上海地区1997～1979年仅5%，至1985～1986年则高达24%；近年更出现有关耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)及耐苯唑西林金葡菌(oxacillin resisatataphylococcus aureus,ORSA)感染的报道。革兰阴性(G-)菌如铜绿假单孢菌严重耐药株，在院内获得性肺炎中的比例明显升高。而且，支气管-肺组织在解剖上的特殊性，对抗菌药物的分布、代谢也有重要影响。因此，正确、合理的应用抗菌药物，是呼吸内科医生的一个重要课题。本文拟就有关的几个问题进行探讨。
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1 抗菌药物在肺部的药代动力学特点
1.1 口服制剂的吸收利用问题 口服给药简便易行，常用于门诊轻、中度呼吸道感染。口服吸收较好(>80%)的药物有阿莫西林、头孢拉定、氯霉素、克林霉素、氟喹酮类抗菌药物、半合成四环素(四环素口服吸收亦较好，达20～40%)、甲硝唑和复方新诺明等。青霉素V(phenoxymethyl penicillin)口服吸收迅速完全，并可渗入胸、腹腔积液中，临床已有应用。除此之外，青霉素类其它品种因可被胃酸破坏，口服大多吸收不好。头孢菌素的多数品种、氨基甙类、万古霉素和二性霉素B等，口服吸收均甚少或几乎不吸收。
1.2 抗菌药物在痰液和支气管分泌物中的浓度 正常人全身用药后，支气管-肺组织中的药物浓度仅血浓度的1/30～40。有人认为这是血-肺或血-支气管屏障作用的结果。因此，治疗支气管-肺感染，应尽可能选用在痰液和支气管分泌物中有较高浓度的抗菌药物。大环内酯类如红霉素和螺旋霉素、氯霉素、利福平、甲氧苄氨嘧啶(TMP)和氟喹酮类抗菌药物等较易渗入支气管-肺组织中；其次为氨基甙类、半合成四环素类。万古霉素、甲硝唑和克林霉素亦较易渗入支气管-肺组织；尤其是克林霉素尚有较强的穿透痰液中糖蛋白成分的活力，克服了多数抗菌药物难以穿透糖蛋白杀灭病原菌的不足。β-内酰胺类抗生素痰/血浓度比大多<10%，但因炎症时组织对药物的透过性增加，加之毒副反应少而轻，可用较大剂量，使肺部感染病灶中达到有效浓度，故仍是呼吸道感染的常用药物。氨基甙类痰/血浓度比虽可达20%～30%，但痰液中的钙、镁离子及化脓病灶中的酸性和厌氧环境，常可影响其抗菌活性。因此，氨基甙类不宜单独应用于支气管-肺感染。
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2 正确选用抗菌药物
对常见肺部感染的病原谱和常用抗菌药物抗菌谱的全面、透彻掌握，是正确选用呼吸道感染抗菌药物的前提。
2.1 经验选择 目前，门诊对支气管-肺感染主要凭经验选用抗菌药物。即使对于住院病员，由于病原分离需要一定的时间，病情不允许延误；而且有时因设备技术限制和已用抗菌药物等因素尚不能分离出病原体。因此，也应考虑经验性治疗的问题。
支气管-肺感染的经验性治疗，一般以下列因素作为参考依据：(1)患者一般情况如年龄、营养及免疫功能状况；(2)感染的方式：社区感染或医院感染；(3)感染的种类如单纯肺炎或肺炎合并脓胸、肺脓肿或支扩合并感染等；(4)感染的严重程度和全身伴随情况：单侧或双侧肺感染，单叶或小片状肺部感染，以及有无高热、感染性休克等；(5)治疗情况：已用过何种抗菌药物治疗，其剂量、时间及效果如何?有无气管插管、机械通气?(6)本地区、本医院肺部感染常见病原体和耐药规律。根据上述情况，分析本次支气管-肺感染可能的病原体，选择可能敏感的抗菌药物，进行治疗，以下分别简述之：
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2.1.1 产酶金葡菌感染 应选用耐酶青霉素(如苯唑和氯唑青霉素)、第一代头孢菌素、氨基糖甙类和氟喹酮类抗菌药物。(氯)林可霉素，大环内酯类抗生素及利福平等亦可选用。对有生命危险的耐药金葡菌感染，应选用万古霉素，30mg/(kg.d)分2～3次静滴。
2.1.2 G-菌感染 可将氨基糖甙类和β-内酰胺类抗生素联合应用，亦可合用或单用第三代头孢菌素。对多种抗生素耐药的G-菌感染，尤应选用第三代头孢菌素或氨曲南。还可选用氟喹酮类抗菌药物。对铜绿假单孢菌感染，目前仍以头孢噻甲羧肟(复达欣)为首选，必要时可合用氨基糖甙类抗生素。
2.1.3 厌氧菌感染 首选甲硝唑或替硝唑。亦可用或合用青霉素G(量宜大)、羧苄青霉素、头孢西丁和氯林可霉素(克林霉素)等。
对严重耐药菌感染或混合感染(包括厌氧菌感染)，可酌情选用泰能(伊米配能+西司他丁)或第四代头孢。
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2.1.4 真菌感染 氟康唑抗真菌作用强，毒副作用低，目前多为首选。二性霉素B虽副作用多而严重，应用受到限制，但对耐药真菌感染仍不妨在严密监测下应用。其它尚有酮康唑、伊曲康唑和5-氟胞嘧啶等可供选用。
2.1.5 其它感染 军团菌感染，红霉素或阿奇霉素(泰力特)加利福平合用效佳。四环素和大环内酯类抗生素对衣原体、支原体和立克次体感染为首选，但剂量宜大，疗程应长。
2.2 病原治疗 经验治疗决非放弃病原治疗，而应尽可能地在应用抗菌药物前获取病原学检查标本。痰涂片检查，可大致判断感染的病原体是G+或G-菌，有时甚至可基本确定支气管-肺感染的病原体，使抗感染治疗具有相对特异性。痰培养检查，尤其是多次痰培养发现同一种致病菌，对感染病原的确定和抗菌药物的选择，更有参考价值。但临床上通常难以获得高质量、无污染的痰标本，必要时应通过纤支镜保护性标本刷，获取下呼吸道痰液标本。疑有菌血症时，宜在全身应用抗菌药物之前或其间期，或在寒战、高热时，采取血液标本培养。必要时应反复多次。做细菌培养的同时，应做药敏试验，以便针对病原，采取敏感抗菌药物治疗。
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3 确定恰当的给药方法及疗程
3.1 每日给药次数 通常每3～4个半衰期给药1次。但近来发现，某些抗生素对敏感菌有“抗生素后续使用”(post antibiotic effect,PAE)，即使撤去或其浓度已低于体内最小抑菌浓度(minimum inhibitory concentration,MIC)一定时间内，细菌生长繁殖仍呈抑制状态。这一现象可维持数小时甚或数天，因不同菌种和药物而异。PAE为延长给药间期、减少给药次数提供了合理依据。如氨基糖甙类由每日3次改为每日1次，疗效和毒副反应均无差别；培氟沙星、氧氟沙星、依诺沙星和环丙沙星可每日给药2次，氟罗沙星只需1次；大环内酯类亦有PAE。头孢三嗪无PAE，但半衰期长(8小时左右)，也只须每日给药1次。
3.2 给药方法 β-内酰胺类静脉应用时，宜将1次量溶于20～40液体中，5分钟左右注入；或溶于100ml溶液内快速滴入(30分钟滴完；亚胺配能和环丙沙星宜>1小时)，以使组织和体液中迅速到达较高浓度而发挥强大杀菌作用，并维持有效水平至下次给药。若以1日量1次缓慢滴入(>3～4小时)，血、组织及体液中药物浓度均相对较低，抗菌活力也因而较弱；且β-内酰胺类大多不太稳定，在稀释的溶液中活力会逐渐下降。因此，将β-内酰胺类抗生素1日量1次缓慢滴注的作法，显然不可取。
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氨基糖甙类对神经-肌接头有阻滞作用，可出现呼吸肌麻痹，应将1日量溶于200ml溶液中，1小时左右滴完，并备新斯的明针，以防万一。红霉素乳糖酸盐静滴时易致血栓性静脉炎，宜以葡萄糖液稀释(1mg/ml)缓滴。
3.3 疗程 抗菌药物一般应用至体温正常、症状消退后3～4天撤除，但特殊情况例外。如金葡菌败血症有效抗生素治疗需4～6周；肺脓疡8～12周；感染性心内膜炎6～8周；伤寒2～3周；结核病需抗痨1年左右。如果正确选用的抗菌药物疗效不显著，一般在用药72小时后方考虑更换。
4 联合应用
4.1 适应证
4.1.1 严重感染 如金葡萄感染、细菌性心内膜炎或败血症等。
4.1.2 混合感染 如腹腔脏器穿孔引起的腹膜炎和创伤感染等。
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4.1.3 病原未明的感染 特别是可能危及生命者。
4.1.4 延缓细菌耐药性的产生 如抗痨药物联合化疗。
4.1.5 防止二重感染 较长时间大量应用广谱抗生素时，应使用大蒜素或酮康唑等防止霉菌性二重感染。
4.1.6 某些感染灶抗菌药物不易渗入 如“化脓性脑膜炎”的治疗，除青霉素G外，宜加用磺胺或氯霉素；治疗“结核性脑膜炎”时，链霉素应加用利福平和异烟肼。
4.2 方法 抗菌药物的联合应用，一般限于两种药物联合，最多不超过三种。根据作用性质，可将抗菌药物分为四类：第一类为繁殖期杀菌剂，如青霉素类、头孢菌素类和万古霉素等；第二类为静止期杀菌剂，如氨基糖甙类，杆菌肽和多粘菌素等；第三类为快效抑菌剂，如氯霉素、大环内酯类和四环素等；第四类为慢效抑菌剂，如磺胺药，TMP等。
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繁殖期和静止期杀菌剂合用(如青、链霉素的合用)，快效和慢效抑菌剂合用，抗菌作用均增强；静止期杀菌剂与快效抑菌剂合用，作用也增强。但繁殖期杀菌剂与快效抑菌剂合用，则发生拮抗作用。如红霉素或氯霉素与青霉素合用时，前二药迅速抑制了细菌蛋白质的生物合成，使之处于静止状态，不利于青霉素发挥繁殖杀菌作用。至于繁殖杀菌剂和慢效抑菌剂合用，彼此无严重干扰，必要时仍可考虑。
4.3 抗菌药物的相互作用及其配伍禁忌 抗菌药物滴注时，应强调单药单瓶，忌与另一种抗菌药物或其它药物同瓶滴注，否则可产生严重后果。如青霉素类与氨基糖甙类同瓶滴注时，后者的抗菌活性明显降低；青霉素G与阿拉明，头孢菌素与钙剂同瓶滴注可发生沉淀；氟喹酮类与茶碱类合用，可使后者的血浓度升高而易于发生中毒等。
5 局部用药
以庆大霉素雾化吸入，作为下呼吸道感染的辅助治疗或预防的作法，现多不提倡。主要是因为吸入的抗生素作用表浅，对深部病灶的细菌作用较差，且易诱发耐药菌产生。但经纤支镜行支气管或支气管-肺泡灌洗(BL或BAL)治疗严重的肺部感染，常可收到良好效果。我们曾对数例肺脓肿或支气管扩张合并感染的患者，将纤支镜插到病灶部位肺段，充分吸痰，必要时行BL或BAL，然后注入庆大霉素8～12u，每周一次。经2～3次治疗，在全身治疗不变的情况下，有力地促进了病灶的吸收、愈合，缩短了病程。
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6 预防用药
全身预防性应用抗菌药物，仅限于风湿热、流脑、结肠手术、感染性心内膜炎、大手术和气性坏疽等少数指征，应从严控制。企图以全身应用抗菌素来预防休克、昏迷患者并发的肺炎，往往难以奏效。近年来，有人用选择性去污染(selective decontamination)的方法，即用多粘菌素E等选择性清除上呼吸道和胃肠的潜在致病菌(主要是G-杆菌和真菌)，但不影响胃肠道厌氧菌群，据称可减少院内获得性肺炎的发生，但尚有争议。
在冬季连续或间断使用抗菌药物，以防止慢性支气管炎的急性发作，这种作法由于易产生耐药菌，加之铜绿假单孢菌等呼吸道定殖菌很难清除，现已少用。
病毒性上呼吸道感染本身，不需应用抗菌药物。但临床习惯于适当选用一些抗菌药物以防止继发细菌感染，减少呼吸道致病菌的定殖。
7 辩证地对待局部和全身的关系
就全身而言，支气管-肺感染只是一个局部问题。一味地强调应用抗菌药物，是“只见树木，不见森林”的作法。因此，应注意全身性支持治疗，以“扶正除邪”。如纠正低蛋白血症，改善全身营养状况；对重症肺部感染(如金葡菌肺炎)，必要时可输少量鲜血；对老年人和免疫功能低下者，可酌用胸腺素、核酪和唯尔本等免疫调节剂；对支气管-肺感染合并肝、肾功能不全患者，抗菌药物的应用应精心选择，调整剂量。此外，还要根据孕(乳)妇的特殊情况，避免使用对胎儿或婴幼儿有害的抗菌药物。, 百拇医药