不稳定型心绞痛患者QT间期离散度的变化
作者：叶飞 白杰 张丰富 黄进 罗骏 段宝祥
单位：叶飞 张丰富 黄进 罗骏 段宝祥(南京医科大学附属南京第一医院心内科 南京，210006)；白杰(临泉县长宫中心医院)
关键词：
临床心血管病杂志000518 不稳定型心绞痛(UAP)是临床上常见的重症疾患，易发展成心肌梗死，而QT间期离散度(QTd)已被视为预测冠心病尤其是急性心肌梗死后心源性猝死的独立因素。本文对146例UAP患者连续监测其QTd，旨在预测UAP患者在住院期间的预后及分析其内在关系。
1 对象与方法
1.1 研究对象
UAP患者共146例，均符合WHO的有关诊断标准，其中男113例，女33例，年龄48～77(57.6±6.2)岁，心电图均为窦性心律，患者已接受硝酸酯类药物治疗，除外电解质紊乱和对QT间期有影响的药物作用，于症状发作和平稳时分别行心电图检查。正常对照组选自同期住院的非心脏疾病患者共63例，其中男45例，女18例，年龄45～70(58.5±4.8)岁。
, 百拇医药
1.2 方法
用美国产Elipse 850型心电图机以50 mm/s的走纸速度同步检查体表12导联心电图3个心动周期以上，算得QTd。为消除心率对QTd的影响，再根据Bazzet公式以心率校正后计算出QTcd。以上患者均以连续的心电监护或24 h动态心电图跟踪监测其有无相关的恶性心律失常的发生，并追踪其住院期间的生存情况和有无心脏病事件(指急性心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死等)的发生。
1.3 统计学处理
各组之间均数均采用t检验比较，所有数据均用
±s表示。
2 结果
146例中未发作心绞痛时伴恶性心律失常组的QTcd比无恶性心律失常者和正常对照组增加明显(P<0.05)，其住院期间心脏病事件的发生率亦明显高于正常对照组(P<0.05)。
, 百拇医药
146例UAP患者未发作心绞痛时的QTcd为(47.3±20.3)ms，发作心绞痛时的QTcd为(50.9±19.5)ms，前者较后者似有所增加，但两者无显著性差异(P>0.05)。
UAP患者心绞痛发作时的QTcd和恶性室性心律失常及住院期间短期预后的关系见表1。
表1 UAP心绞痛发作时的QTcd和恶性心律失常及预后的关系
%(例/例) QTcd/ms
例数
恶性室性心律失常发生率
住院期间心脏病事件
住院期间病死率
<60
, http://www.100md.com
74
4.05(3/74)
16.22(12/74)
0(0/74)
60～100
58
48.28(28/58)1)
58.62(34/58)1)
1.7(1/58)
>100
14
, 百拇医药 85.71(12/14)2)
85.71(12/14)2)
42.86(6/14)1)
与QTcd<60 ms比较，1)P<0.05，2)P<0.01 UAP患者心绞痛发作时QTcd的增加度(发作心绞痛时的QTcd减去未发作心绞痛时的QTcd所得的差值)和恶性室性心律失常及住院期间预后的关系见表2。
表2 QTcd增加度和恶性室性心律失常及住院期间预后的关系
%(例/例) QTcd增加度/ms
例数
恶性心律失常发生率
, 百拇医药
住院期间心脏病事件
住院期间病死率
<10
83
2.41(2/83)
3.61(3/83)
0(0/83)
10～30
52
34.62(18/52)1)
40.38(21/52)1)
, http://www.100md.com 3.85(2/52)
>30
11
63.64(7/11)2)
72.72(8/11)2)
27.28(3/11)1)
与QTcd增加度<10 ms相比，1)P<0.05，2)P<0.013 讨论
QTd是指体表12导联心电图不同导联之间最长QT间期和最短QT间期的差异程度。对于冠心病患者QTd的增加，大多数学者认为是由于心肌缺血区传导复极时间延长，从而导致各个方向的心肌复极不一致性增加，易使心室肌细胞的电活动产生折返，易发生恶性室性心律失常。目前认为QTd是无创检查的良好指标之一，用于观测患者住院期间短期预后、指导用药以及观察疗效。
, 百拇医药
UAP患者无论是在心绞痛发作时或在未发作心绞痛时如果ECG提示QTcd>60 ms时，其恶性室性心律失常已明显增加，当QTcd>100 ms时更为显著，并且其住院期间心肌梗死的发生率亦有所增加。我们进一步研究发现QTcd增加度>10 ms时，恶性心律失常及住院期间心脏病事件发生率已有所增加；当QTcd增加度>30 ms时，尤其是在>100 ms时显著性进一步加大(P<0.001)。其原理可能是由于UAP患者原本已有冠状动脉的固定性狭窄和心肌缺血，长时间也会出现部分心肌的冬眠和(或)纤维化及瘢痕形成，从而导致各个方向上的心肌除极不均等性加大，易发生恶性心律失常。当心绞痛发作时由于心肌相对缺血的进一步增加，亦会出现部分心肌的顿抑，从而又增加新缺血心肌细胞的功能障碍，在心电活动方面会出现此部分心肌细胞的传导延迟，而未缺血部分的心肌细胞传导时间相对不变，心肌细胞除极的不均等性再次加大，会形成各种折返或触发机制所致的室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常的发生及猝死的可能，与国外有些报道相似。本文研究亦证明随着QTcd和QTcd增加度的增加，其电活动不稳定性亦增大，临床上心律失常、猝死的发生率亦增加。
从另一方面看，心绞痛发作时QTcd和(或)QTcd增加度增加越大，说明了心肌细胞电活动的不稳定性增加。心肌缺血程度越重，越易发生心肌梗死和心源性猝死。由于QT间期在疾病的自然过程中和治疗前后是有动态变化的，临床上如能仔细观测UAP患者QTcd的动态变化，可以部分程度地预测恶性心律失常的发生和短期预后，对临床的诊疗和观察工作有指导和预见功能，是一种较好的无创检查。
(收稿 1999-12-21)
, 百拇医药
单位：叶飞 张丰富 黄进 罗骏 段宝祥(南京医科大学附属南京第一医院心内科 南京，210006)；白杰(临泉县长宫中心医院)
关键词：
临床心血管病杂志000518 不稳定型心绞痛(UAP)是临床上常见的重症疾患，易发展成心肌梗死，而QT间期离散度(QTd)已被视为预测冠心病尤其是急性心肌梗死后心源性猝死的独立因素。本文对146例UAP患者连续监测其QTd，旨在预测UAP患者在住院期间的预后及分析其内在关系。
1 对象与方法
1.1 研究对象
UAP患者共146例，均符合WHO的有关诊断标准，其中男113例，女33例，年龄48～77(57.6±6.2)岁，心电图均为窦性心律，患者已接受硝酸酯类药物治疗，除外电解质紊乱和对QT间期有影响的药物作用，于症状发作和平稳时分别行心电图检查。正常对照组选自同期住院的非心脏疾病患者共63例，其中男45例，女18例，年龄45～70(58.5±4.8)岁。
, 百拇医药
1.2 方法
用美国产Elipse 850型心电图机以50 mm/s的走纸速度同步检查体表12导联心电图3个心动周期以上，算得QTd。为消除心率对QTd的影响，再根据Bazzet公式以心率校正后计算出QTcd。以上患者均以连续的心电监护或24 h动态心电图跟踪监测其有无相关的恶性心律失常的发生，并追踪其住院期间的生存情况和有无心脏病事件(指急性心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死等)的发生。
1.3 统计学处理
各组之间均数均采用t检验比较，所有数据均用
±s表示。2 结果
146例中未发作心绞痛时伴恶性心律失常组的QTcd比无恶性心律失常者和正常对照组增加明显(P<0.05)，其住院期间心脏病事件的发生率亦明显高于正常对照组(P<0.05)。
, 百拇医药
146例UAP患者未发作心绞痛时的QTcd为(47.3±20.3)ms，发作心绞痛时的QTcd为(50.9±19.5)ms，前者较后者似有所增加，但两者无显著性差异(P>0.05)。
UAP患者心绞痛发作时的QTcd和恶性室性心律失常及住院期间短期预后的关系见表1。
表1 UAP心绞痛发作时的QTcd和恶性心律失常及预后的关系
%(例/例) QTcd/ms
例数
恶性室性心律失常发生率
住院期间心脏病事件
住院期间病死率
<60
, http://www.100md.com
74
4.05(3/74)
16.22(12/74)
0(0/74)
60～100
58
48.28(28/58)1)
58.62(34/58)1)
1.7(1/58)
>100
14
, 百拇医药 85.71(12/14)2)
85.71(12/14)2)
42.86(6/14)1)
与QTcd<60 ms比较，1)P<0.05，2)P<0.01 UAP患者心绞痛发作时QTcd的增加度(发作心绞痛时的QTcd减去未发作心绞痛时的QTcd所得的差值)和恶性室性心律失常及住院期间预后的关系见表2。
表2 QTcd增加度和恶性室性心律失常及住院期间预后的关系
%(例/例) QTcd增加度/ms
例数
恶性心律失常发生率
, 百拇医药
住院期间心脏病事件
住院期间病死率
<10
83
2.41(2/83)
3.61(3/83)
0(0/83)
10～30
52
34.62(18/52)1)
40.38(21/52)1)
, http://www.100md.com 3.85(2/52)
>30
11
63.64(7/11)2)
72.72(8/11)2)
27.28(3/11)1)
与QTcd增加度<10 ms相比，1)P<0.05，2)P<0.013 讨论
QTd是指体表12导联心电图不同导联之间最长QT间期和最短QT间期的差异程度。对于冠心病患者QTd的增加，大多数学者认为是由于心肌缺血区传导复极时间延长，从而导致各个方向的心肌复极不一致性增加，易使心室肌细胞的电活动产生折返，易发生恶性室性心律失常。目前认为QTd是无创检查的良好指标之一，用于观测患者住院期间短期预后、指导用药以及观察疗效。
, 百拇医药
UAP患者无论是在心绞痛发作时或在未发作心绞痛时如果ECG提示QTcd>60 ms时，其恶性室性心律失常已明显增加，当QTcd>100 ms时更为显著，并且其住院期间心肌梗死的发生率亦有所增加。我们进一步研究发现QTcd增加度>10 ms时，恶性心律失常及住院期间心脏病事件发生率已有所增加；当QTcd增加度>30 ms时，尤其是在>100 ms时显著性进一步加大(P<0.001)。其原理可能是由于UAP患者原本已有冠状动脉的固定性狭窄和心肌缺血，长时间也会出现部分心肌的冬眠和(或)纤维化及瘢痕形成，从而导致各个方向上的心肌除极不均等性加大，易发生恶性心律失常。当心绞痛发作时由于心肌相对缺血的进一步增加，亦会出现部分心肌的顿抑，从而又增加新缺血心肌细胞的功能障碍，在心电活动方面会出现此部分心肌细胞的传导延迟，而未缺血部分的心肌细胞传导时间相对不变，心肌细胞除极的不均等性再次加大，会形成各种折返或触发机制所致的室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常的发生及猝死的可能，与国外有些报道相似。本文研究亦证明随着QTcd和QTcd增加度的增加，其电活动不稳定性亦增大，临床上心律失常、猝死的发生率亦增加。
从另一方面看，心绞痛发作时QTcd和(或)QTcd增加度增加越大，说明了心肌细胞电活动的不稳定性增加。心肌缺血程度越重，越易发生心肌梗死和心源性猝死。由于QT间期在疾病的自然过程中和治疗前后是有动态变化的，临床上如能仔细观测UAP患者QTcd的动态变化，可以部分程度地预测恶性心律失常的发生和短期预后，对临床的诊疗和观察工作有指导和预见功能，是一种较好的无创检查。
(收稿 1999-12-21)
, 百拇医药