分娩镇痛的临床观察
作者：肖辉 刘继云 佘守章 林 美 杨美英
单位：肖辉 刘继云 佘守章(广东省广州市第一人民医院 麻醉科)；林 美 杨美英(妇产科 510180)
关键词：分娩；自控镇痛；蛛网膜下腔-硬膜外；罗哌卡因/布比卡因
广东医学000503 【摘要】 目的 探讨布比卡因硬膜外自控镇痛和罗哌卡因蛛网膜下腔-硬膜外自控镇痛用于分娩的效果及对产程、母婴的影响。方法 90例初产妇分为3组，布比卡因硬膜外自控镇痛组(A组，n=30)、罗哌卡因蛛网膜下腔-硬膜外自控镇痛组(B组，n=30)和对照组(C组，n=30,未行分娩镇痛)，观察各组镇痛效果、产程时间、分娩方式、血清皮质醇及新生儿Apgar评分情况。结果 A，B组镇痛效果满意，以B组为佳；两组第一产程末血清皮质醇浓度明显低于C组(P<0.01)；镇痛组活跃期较C组缩短(P<0.05)；分娩方式及Apgar评分各组间无差异。结论 两种方法用于分娩镇痛效果满意，对产妇及新生儿无不利影响，罗哌卡因蛛网膜下腔-硬膜外自控镇痛更具优势。
, 百拇医药
Clinical study on labor pain relief by patient controlled analgesia
Xiao Hui Liu Jiyun She Shouzhang et al
(Department of Anesthesia, First Municipal People's Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510180)
【Abstract】 Objective To study the effects of patient controlled epidural analgesia with bupivacaine and combined spinal-epidural analgesia with ropivacaine on relieving labor pain and the influences on the mothers and infants. Methods 90 pregnant women were assigned into three groups. Group A(n=30), patients received patient controlled epidural analgesia with bupivacaine, and group B(n=30), combined spinal-epidural analgesia with ropivacaine were used to labor pain relief. There were no analgesia in group C (control group,n=30). The degree of labor pain, course of labor, the manner of delivery, and concentration of serum cortisol were measured. Results Both A and B groups showed good effect on relief of labor pain, this action in group B was better than that in group A. The serum cortisol concentration in group A and group B was lower than that in control group at the end of first labor course. There were no different in delivery manner and Apgar's score. Conclusion Patient controlled epidural analgesia with bupivacaine and combined spinal-epidural analgesia with ropivacaine is safe and effective for labor pain relief, which has no influences on the mothers and the infants.
, 百拇医药
【Key words】 Labor Patient controlled analgesia Combined spinal-epidural block Ropivacaine/Bupivacaine
分娩疼痛是产程中普遍存在的，给产妇带来很大的身心痛苦。我科自1998年10月至2000年2月应用PCA泵对产妇行分娩自控镇痛。通过观察产妇的镇痛效果、产程、母婴的安全性，探讨分娩镇痛的可行性与优越性。
1 资料与方法
1.1 产妇选择及分组 选择足月妊娠初产妇，ASAⅠ级，术前未使用皮质激素、无内分泌疾病，均是单胎头先露。随机分成3组，每组30例，①0.125%布比卡因+0.2%曲马多(A组)；②0.1%罗哌卡因(B组)；③分娩中未用任何镇痛药(C组)。
1.2 方法 ①A组：于产程的活跃期初始(宫口开3 cm时)，在L2-3间隙行硬膜外腔穿刺向头端置管，成功后用1%利多卡因3～5 ml测试平面；然后接PCA泵(Graseby 9300)，给药模式为负荷量(L)=6 ml,持续量(C)=4 ml/h，自控量(P)=2 ml/次，锁定时间(T)=15 min。②B组：采用B-D公司联合硬膜外及腰麻穿刺包，于L3-4间隙穿刺，穿刺时机同A组，先于蛛网膜下腔注入罗哌卡因4.6～5.0 mg/2 ml，注射速度为30 s，然后硬膜外腔置管，接PCA泵输注0.1%罗哌卡因。其设置：L=3 ml，C=5 ml/h，P=3 ml/次，T=15 min。二组阻滞平面控制在T10以下，宫口开全时停止输药。C组则为同期同条件产妇，未行分娩镇痛。
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1.3 观察项目 ①镇痛效果；②记录产程、分娩方式、新生儿Apgar 1，5 min的评分；③皮质醇的测定，于入院(T0)、宫口开至3 cm(T1)、宫口开全时(T2)部分产妇抽血用放免法测母体血清皮质醇的浓度。
1.4 疼痛评级 根据产妇主诉分为四级并记录VAS评分， Ⅰ级(VAS，0～2)：无痛或稍感不适，活动自如，无明显出汗；Ⅱ级(VAS，3～4)：轻度疼痛，可以忍受，出微汗；Ⅲ级(VAS，5～6)：中度疼痛，难以忍受，辗转不安，合作欠佳，出汗伴肢冷；IV级(VAS，7～10)：重度疼痛，不能忍受，叫嚷不安，出汗肢冷。Ⅰ级为优良，Ⅱ级为镇痛有效，Ⅲ级为差，Ⅳ级为无效。
1.5 统计学处理 计量资料以
±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。
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2 结果
2.1 镇痛效果及局麻药用药量 A组：Ⅰ级9例(30%)，Ⅱ级21例(70%);B 组：Ⅰ级、Ⅱ级各15例(分别占50%)；C组：Ⅱ级1例(3.3%)，Ⅲ级26例(86.7%);Ⅳ级3例(10%)。镇痛有效率：A组≈B组>C组(P<0.01);镇痛优良率:B组>A组(P<0.05),观察组与对照组比较差异有非常显著性(P<0.01)。用药量：A组为(35.46±8.62) mg(布比卡因)；B组(30.45±5.53) mg(罗哌卡因)，差异有非常显著性(P<0.01)。按压次数：A组12.78±7.75;B组9.65±3.88(P<0.05)。
2.2 产程时间 活跃期镇痛组比对照组缩短(P<0.05)；第二产程B组比A组较短；第二产程镇痛药组与对照组相比未见延长(见表1)。
2.3 血清皮质醇的变化 3组皮质醇的浓度呈逐步上升，镇痛组：镇痛后比镇痛前(宫口开3 cm)的血皮质醇含量变化不明显(P>0.05)；对照组：皮质醇含量较镇痛前明显升高(见表2)。
, 百拇医药
2.4 分娩方式 3组产钳与剖宫产率，经检验差异均无显著性(见表3)。
2.5 新生儿Apgar评分 3组新生儿1，5 min Apgar评分相似，差异无显著性(见表4)。0
表1 3组产程时间比较 (±s)min 组别
例数
活跃期
第二产程
第三产程
A
30
219.60±68.00
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82.63±12.63
6.90±1.06
B
30
196.88±40.54*
79.38±10.92*
5.58±1.13
C
30
295.48±41.01**
80.25±11.44
, http://www.100md.com
6.98±1.17
与A组相比*P<0.05；**P<0.01表2 3组血清皮质醇的变化 (±s) nmol/L
组别
例数
T0
T1
T2
A
10
655.67±172.73
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834.87±87.04
877.53±71.66*
B
10
664.00±156.78
829.53±76.02
853.27±87.51*
C
10
661.33±138.55
842.55±87.23
, 百拇医药
931.27±67.93△
C组：T2与T0相比 △P<0.01； T2：A组、B组与C组相比 *P<0.01 表3 3组分娩方式比较 例(%) 组别
例数
顺产数
产钳数
剖宫产数
A
30
25(83.3)
2(6.7)
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3(10.0)
B
30
27(90.0)
1(3.3)
2(6.7)
C
30
24(80.0)
1(3.3)
5(16.7)
表4 3组新生儿Apgar评分±s 组别
, 百拇医药
例数
1 min
5 min
A
30
9.28±0.82
10
B
30
9.33±0.86
10
C
30
, 百拇医药
9.10±1.01
10
3 讨论
分娩镇痛有许多方法，椎管内镇痛是当前国内外广泛采用的方法，但其存在药物、药物浓度、剂量与镇痛效果的个体差异，患者自控镇痛(PCA)的应用较好地解决了这一问题[1]。PCA在给予患者一定的负荷剂量的药物后，患者可根据自身的感受，按需来随时增加药物剂量，使用药个体化，临床效果好，并发症少[2]。本研究利用PCA泵进行硬膜外(PCEA)分娩镇痛，选择LCP给药模式，在低浓度的镇痛药作用下，使产妇的产痛明显减轻，应激反应明显得到控制，镇痛组与对照组相比，镇痛效果差异有非常显著性(P<0.01)。PCA-LCP模式适用于分娩镇痛，用药量较均衡，可使血药浓度始终维持在最低有效镇痛浓度，这样就解决了不同产妇、不同程度下对镇痛药量的需求。从本研究观察到，非镇痛的产妇(C组)的血皮质醇浓度较镇痛组(A，B组)的明显升高(P<0.01)，镇痛组变化不明显，这说明PCA减轻分娩中的应激反应，从而稳定产妇情绪，减少产痛。分娩镇痛可增加分娩的顺应性[3]。
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为了探讨分娩镇痛起效快、效果更好的方法，我们采用蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞(CSEA)，选用新型局麻药罗哌卡因。先将罗哌卡因4.6～5.0 mg，缓慢注入蛛网膜下腔，然后再行PCEA。结果表明，镇痛效果B组优于A组(P<0.05)，PCA按压次数较少(P<0.05)，局麻药量亦明显减少(P<0.01)，显示出蛛网膜下腔用药量少，起效快，效果确切的优点。其中有例产妇出现一过性下肢麻木感，持续15～30 min消失，产妇仍可伸屈大腿。有报道指出，罗哌卡因可产生感觉运动阻滞分离现象，即运动阻滞轻，感觉神经阻滞重，这对产科镇痛颇有价值[4]。B组应用罗哌卡因镇痛后活跃期及第二产程较A组短，显示罗哌卡因对子宫下段、宫颈运动神经阻滞轻，可降低软产道的阻力，利于胎头下降及宫口扩张，在产痛减轻的同时仍有下腹坠胀感，使产妇能利用腹压进行正常的阴道分娩。至于同种药物CSEA与PCEA分娩镇痛效果的比较，有待进一步研究。
总之，PCEA用于分娩镇痛安全有效，对产程及婴儿均无不良影响，选用罗哌卡因进行CSEA较选用布比卡因单纯硬膜外镇痛效果有一定优越性，起到了降低用药量、提高母婴安全性的作用。在实施中，应控制麻醉平面不超过T10，宫口开全时及时停用镇痛剂，保护穿刺伤口避免感染亦是至关重要的。
, 百拇医药
广州医学院科研项目(编号：学院C9925)
参考文献
1，佘守章. 自控镇痛方法用于分娩镇痛. 中国实用妇科与产科杂志，2000，16(2):71
2，佘守章，许立新，刘继云，等. 不同配伍芬太尼术后硬膜外病人自控镇痛效应的比较. 中华麻醉学杂志，1997，17(4)：245
3，夏亚军. 连续硬膜外阻滞用于分娩镇痛对母儿的影响. 中华妇产科杂志，1992，27(5)：288
4，毛卫克. 一种新型长效局麻药——罗哌卡因. 国外医学麻醉与复苏分册，1991,(4):196
收稿日期：2000-03-28, 百拇医药
单位：肖辉 刘继云 佘守章(广东省广州市第一人民医院 麻醉科)；林 美 杨美英(妇产科 510180)
关键词：分娩；自控镇痛；蛛网膜下腔-硬膜外；罗哌卡因/布比卡因
广东医学000503 【摘要】 目的 探讨布比卡因硬膜外自控镇痛和罗哌卡因蛛网膜下腔-硬膜外自控镇痛用于分娩的效果及对产程、母婴的影响。方法 90例初产妇分为3组，布比卡因硬膜外自控镇痛组(A组，n=30)、罗哌卡因蛛网膜下腔-硬膜外自控镇痛组(B组，n=30)和对照组(C组，n=30,未行分娩镇痛)，观察各组镇痛效果、产程时间、分娩方式、血清皮质醇及新生儿Apgar评分情况。结果 A，B组镇痛效果满意，以B组为佳；两组第一产程末血清皮质醇浓度明显低于C组(P<0.01)；镇痛组活跃期较C组缩短(P<0.05)；分娩方式及Apgar评分各组间无差异。结论 两种方法用于分娩镇痛效果满意，对产妇及新生儿无不利影响，罗哌卡因蛛网膜下腔-硬膜外自控镇痛更具优势。
, 百拇医药
Clinical study on labor pain relief by patient controlled analgesia
Xiao Hui Liu Jiyun She Shouzhang et al
(Department of Anesthesia, First Municipal People's Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510180)
【Abstract】 Objective To study the effects of patient controlled epidural analgesia with bupivacaine and combined spinal-epidural analgesia with ropivacaine on relieving labor pain and the influences on the mothers and infants. Methods 90 pregnant women were assigned into three groups. Group A(n=30), patients received patient controlled epidural analgesia with bupivacaine, and group B(n=30), combined spinal-epidural analgesia with ropivacaine were used to labor pain relief. There were no analgesia in group C (control group,n=30). The degree of labor pain, course of labor, the manner of delivery, and concentration of serum cortisol were measured. Results Both A and B groups showed good effect on relief of labor pain, this action in group B was better than that in group A. The serum cortisol concentration in group A and group B was lower than that in control group at the end of first labor course. There were no different in delivery manner and Apgar's score. Conclusion Patient controlled epidural analgesia with bupivacaine and combined spinal-epidural analgesia with ropivacaine is safe and effective for labor pain relief, which has no influences on the mothers and the infants.
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【Key words】 Labor Patient controlled analgesia Combined spinal-epidural block Ropivacaine/Bupivacaine
分娩疼痛是产程中普遍存在的，给产妇带来很大的身心痛苦。我科自1998年10月至2000年2月应用PCA泵对产妇行分娩自控镇痛。通过观察产妇的镇痛效果、产程、母婴的安全性，探讨分娩镇痛的可行性与优越性。
1 资料与方法
1.1 产妇选择及分组 选择足月妊娠初产妇，ASAⅠ级，术前未使用皮质激素、无内分泌疾病，均是单胎头先露。随机分成3组，每组30例，①0.125%布比卡因+0.2%曲马多(A组)；②0.1%罗哌卡因(B组)；③分娩中未用任何镇痛药(C组)。
1.2 方法 ①A组：于产程的活跃期初始(宫口开3 cm时)，在L2-3间隙行硬膜外腔穿刺向头端置管，成功后用1%利多卡因3～5 ml测试平面；然后接PCA泵(Graseby 9300)，给药模式为负荷量(L)=6 ml,持续量(C)=4 ml/h，自控量(P)=2 ml/次，锁定时间(T)=15 min。②B组：采用B-D公司联合硬膜外及腰麻穿刺包，于L3-4间隙穿刺，穿刺时机同A组，先于蛛网膜下腔注入罗哌卡因4.6～5.0 mg/2 ml，注射速度为30 s，然后硬膜外腔置管，接PCA泵输注0.1%罗哌卡因。其设置：L=3 ml，C=5 ml/h，P=3 ml/次，T=15 min。二组阻滞平面控制在T10以下，宫口开全时停止输药。C组则为同期同条件产妇，未行分娩镇痛。
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1.3 观察项目 ①镇痛效果；②记录产程、分娩方式、新生儿Apgar 1，5 min的评分；③皮质醇的测定，于入院(T0)、宫口开至3 cm(T1)、宫口开全时(T2)部分产妇抽血用放免法测母体血清皮质醇的浓度。
1.4 疼痛评级 根据产妇主诉分为四级并记录VAS评分， Ⅰ级(VAS，0～2)：无痛或稍感不适，活动自如，无明显出汗；Ⅱ级(VAS，3～4)：轻度疼痛，可以忍受，出微汗；Ⅲ级(VAS，5～6)：中度疼痛，难以忍受，辗转不安，合作欠佳，出汗伴肢冷；IV级(VAS，7～10)：重度疼痛，不能忍受，叫嚷不安，出汗肢冷。Ⅰ级为优良，Ⅱ级为镇痛有效，Ⅲ级为差，Ⅳ级为无效。
1.5 统计学处理 计量资料以
±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。, http://www.100md.com
2 结果
2.1 镇痛效果及局麻药用药量 A组：Ⅰ级9例(30%)，Ⅱ级21例(70%);B 组：Ⅰ级、Ⅱ级各15例(分别占50%)；C组：Ⅱ级1例(3.3%)，Ⅲ级26例(86.7%);Ⅳ级3例(10%)。镇痛有效率：A组≈B组>C组(P<0.01);镇痛优良率:B组>A组(P<0.05),观察组与对照组比较差异有非常显著性(P<0.01)。用药量：A组为(35.46±8.62) mg(布比卡因)；B组(30.45±5.53) mg(罗哌卡因)，差异有非常显著性(P<0.01)。按压次数：A组12.78±7.75;B组9.65±3.88(P<0.05)。
2.2 产程时间 活跃期镇痛组比对照组缩短(P<0.05)；第二产程B组比A组较短；第二产程镇痛药组与对照组相比未见延长(见表1)。
2.3 血清皮质醇的变化 3组皮质醇的浓度呈逐步上升，镇痛组：镇痛后比镇痛前(宫口开3 cm)的血皮质醇含量变化不明显(P>0.05)；对照组：皮质醇含量较镇痛前明显升高(见表2)。
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2.4 分娩方式 3组产钳与剖宫产率，经检验差异均无显著性(见表3)。
2.5 新生儿Apgar评分 3组新生儿1，5 min Apgar评分相似，差异无显著性(见表4)。0
表1 3组产程时间比较 (
±s)min 组别例数
活跃期
第二产程
第三产程
A
30
219.60±68.00
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82.63±12.63
6.90±1.06
B
30
196.88±40.54*
79.38±10.92*
5.58±1.13
C
30
295.48±41.01**
80.25±11.44
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6.98±1.17
与A组相比*P<0.05；**P<0.01表2 3组血清皮质醇的变化 (
±s) nmol/L组别
例数
T0
T1
T2
A
10
655.67±172.73
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834.87±87.04
877.53±71.66*
B
10
664.00±156.78
829.53±76.02
853.27±87.51*
C
10
661.33±138.55
842.55±87.23
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931.27±67.93△
C组：T2与T0相比 △P<0.01； T2：A组、B组与C组相比 *P<0.01 表3 3组分娩方式比较 例(%) 组别
例数
顺产数
产钳数
剖宫产数
A
30
25(83.3)
2(6.7)
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3(10.0)
B
30
27(90.0)
1(3.3)
2(6.7)
C
30
24(80.0)
1(3.3)
5(16.7)
表4 3组新生儿Apgar评分
±s 组别, 百拇医药
例数
1 min
5 min
A
30
9.28±0.82
10
B
30
9.33±0.86
10
C
30
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9.10±1.01
10
3 讨论
分娩镇痛有许多方法，椎管内镇痛是当前国内外广泛采用的方法，但其存在药物、药物浓度、剂量与镇痛效果的个体差异，患者自控镇痛(PCA)的应用较好地解决了这一问题[1]。PCA在给予患者一定的负荷剂量的药物后，患者可根据自身的感受，按需来随时增加药物剂量，使用药个体化，临床效果好，并发症少[2]。本研究利用PCA泵进行硬膜外(PCEA)分娩镇痛，选择LCP给药模式，在低浓度的镇痛药作用下，使产妇的产痛明显减轻，应激反应明显得到控制，镇痛组与对照组相比，镇痛效果差异有非常显著性(P<0.01)。PCA-LCP模式适用于分娩镇痛，用药量较均衡，可使血药浓度始终维持在最低有效镇痛浓度，这样就解决了不同产妇、不同程度下对镇痛药量的需求。从本研究观察到，非镇痛的产妇(C组)的血皮质醇浓度较镇痛组(A，B组)的明显升高(P<0.01)，镇痛组变化不明显，这说明PCA减轻分娩中的应激反应，从而稳定产妇情绪，减少产痛。分娩镇痛可增加分娩的顺应性[3]。
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为了探讨分娩镇痛起效快、效果更好的方法，我们采用蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞(CSEA)，选用新型局麻药罗哌卡因。先将罗哌卡因4.6～5.0 mg，缓慢注入蛛网膜下腔，然后再行PCEA。结果表明，镇痛效果B组优于A组(P<0.05)，PCA按压次数较少(P<0.05)，局麻药量亦明显减少(P<0.01)，显示出蛛网膜下腔用药量少，起效快，效果确切的优点。其中有例产妇出现一过性下肢麻木感，持续15～30 min消失，产妇仍可伸屈大腿。有报道指出，罗哌卡因可产生感觉运动阻滞分离现象，即运动阻滞轻，感觉神经阻滞重，这对产科镇痛颇有价值[4]。B组应用罗哌卡因镇痛后活跃期及第二产程较A组短，显示罗哌卡因对子宫下段、宫颈运动神经阻滞轻，可降低软产道的阻力，利于胎头下降及宫口扩张，在产痛减轻的同时仍有下腹坠胀感，使产妇能利用腹压进行正常的阴道分娩。至于同种药物CSEA与PCEA分娩镇痛效果的比较，有待进一步研究。
总之，PCEA用于分娩镇痛安全有效，对产程及婴儿均无不良影响，选用罗哌卡因进行CSEA较选用布比卡因单纯硬膜外镇痛效果有一定优越性，起到了降低用药量、提高母婴安全性的作用。在实施中，应控制麻醉平面不超过T10，宫口开全时及时停用镇痛剂，保护穿刺伤口避免感染亦是至关重要的。
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广州医学院科研项目(编号：学院C9925)
参考文献
1，佘守章. 自控镇痛方法用于分娩镇痛. 中国实用妇科与产科杂志，2000，16(2):71
2，佘守章，许立新，刘继云，等. 不同配伍芬太尼术后硬膜外病人自控镇痛效应的比较. 中华麻醉学杂志，1997，17(4)：245
3，夏亚军. 连续硬膜外阻滞用于分娩镇痛对母儿的影响. 中华妇产科杂志，1992，27(5)：288
4，毛卫克. 一种新型长效局麻药——罗哌卡因. 国外医学麻醉与复苏分册，1991,(4):196
收稿日期：2000-03-28, 百拇医药