分娩镇痛是21世纪医学发展的需要
作者：陈秉学
单位：陈秉学(中山医科大学附属第一医院麻醉科 510080)
关键词：
广东医学000501 现任中山医科大学附属第一医院麻醉科教授、主任医师，中华麻醉学会委员，广东省麻醉学会主任委员，中华疼痛学会委员，麻醉与镇痛学副组长，《中华麻醉学杂志》、《临床麻醉学杂志》、《国外医学麻醉与复苏分册》编委，广东省疼痛学会顾问，国际疼痛杂志《Acute Pain》编委。在国内(外)医学刊物上发表论文60多篇，承担副主编与参编专著5部，在美国IARS及欧洲ESA、世界麻醉会议(WCA)等会议上宣读或交流论文多篇。
“分娩必痛”是我国长期存在的传统观念。随着经济发展、文化、精神生活质量的提高，越来越多妇女不愿意接受这种观念，要求分娩无痛，“平平安安，舒适无痛苦状态中分娩”是当今产妇的心声。提高与优化分娩镇痛的质量, 是当今麻醉医师、产科医师及各级领导的共同奋斗目标。
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1 分娩镇痛符合我国国情
当前，我国是个人口大国，又是实行计划生育国家，独生子女是宝贝，近年来剖宫产势头有所增加，然而剖宫产并非正常状态下解决分娩的一种方法，存在对妇女一定的损伤，且有一定的危险性，甚至死亡。据James CF(1992)报道[1]，剖宫产的病死率大约是阴道分娩的4倍，尤其施行全身麻醉情况下比椎管内麻醉为多。我国近年来产科与麻醉技术不断提高与发展，剖宫产在今天是相当安全的。尽管如此，美国提出剖宫产率2000年的目标为15%左右，而90年代剖宫率约为22%～25%[2]，某些地区甚至更高。可以想象，除异常情况之外，阴式分娩方式仍然是今后的主要方向。
2 分娩镇痛过去存在的问题
2.1 分娩镇痛的过去状况 据调查，分娩痛是绝大多数产妇难于接受的。国内外学者一直在寻找各种镇痛方法。1953年，英国医生John Snow用氯仿(chloroform)成功为英国女皇Queen Victoria分娩镇痛[3]。1901年阿片类镇痛药吗啡已被介绍用于分娩镇痛，但因对母婴的不安全而很快被淘汰。1899～1907年，Bier和Tuffier广泛应用麻醉技术作分娩镇痛，但由于存在呼吸功能严重影响，低血压头痛发生率高等而放弃，1941年笑气/氧(N2O/O2)混合气吸入作为一种较安全的分娩镇痛方法，通过输出N2O/O2装置，产妇自己控制吸入而减轻阵发性宫缩痛，这种方法延至80年代后期在西方国家仍在广泛使用。由于N2O呼出导致空气污染且其真正分娩镇痛效能有限，90年代已很少应用。1964年首先在美国开展连续性硬膜外麻醉用于分娩镇痛，至今已有20 a历史，大大地提高分娩镇痛的效果与质量。其他镇痛方法：包括精神预防性分娩镇痛法(1933年Read提出);50年代巴甫洛夫条件反射及腹部按摩方法; 70年代美国Klaus M医生，倡导Doula陪伴分娩;1996年WHO倡导爱母分娩行动; 1997年国际母亲安全技术磋商会议提出母亲安全十项要点中强调产程中陪伴的重要性[4]。
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我国的针刺镇痛分娩、水针穴位注射[5]等方法，至近年来我国麻醉医师及妇产科医师的共同努力下，逐渐开展分娩镇痛的研究; 采用PCA方法，腰-硬联合镇痛，以及采用最新药物罗哌卡因(ropivacaine),表明了国内日益重视分娩镇痛的发展, 正形成分娩镇痛研究的热潮。
2.2 当前分娩镇痛临床存在的主要问题 理想的分娩镇痛应具备如下的特点[5]:①对母婴无影响；②易于给药，起效快，作用可信，安全；③避免运动阻滞，不影响分娩过程；④产妇清醒，可参予分娩过程；⑤必要时可满足手术的需要。目前硬膜外麻醉镇痛中仍存在一些问题是：①镇痛起效较慢 , 部分镇痛效果欠佳；②少数病例运动神经阻滞过强，产程延长；③甚至造成剖宫率与助产率增加，这些问题与国外报道[6]一致。需要进一步探讨加以解决，才能使分娩镇痛的质量与安全性进一步提高。
3 提高分娩质量的新知识与新技术
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3.1 硬膜外镇痛对分娩产程的影响 使第一产程延长的原因：Cohen SE 1999年回顾性分析认为，选择产妇未作随机对照，可能存在偏倚；Kilpatrick等[7]分析2 000例正常分娩产妇中接受分娩镇痛的产妇大多数已存在产程延长，剧烈疼痛等情况，与正常难于比较。
对第二产程影响与器械阴道助产率、剖宫率增加的看法：Thorp在早期研究中报道[8]，硬膜外镇痛，助产率及剖宫率比正常高2～4倍，其原因有：①产妇本身的条件及紧张、焦虑、乏力；②催产素冲击性应用；③腹部肌肉松弛，自主用力不足；④剧烈的会阴痛；⑤产科医师的习惯与经验。
说明硬膜外分娩镇痛存在问题与产妇状况、精神状态及采用的局麻药物浓度高，引起运动神经阻滞，肌力降低有关。
3.2 展望新的分娩镇痛方法与药物将有利于解决问题，提高分娩质量 (1)静脉自控镇痛(PCIA)法[9]：适用于不愿接受或不适宜硬膜外镇痛者，可达到中度镇痛及舒适，常用方法：芬太尼(fentangl)50～100 μg， iv，负荷量,配制成10～25 μg/ml，PCA一次为1 ml，镇定时间6～10 min。(2)硬膜外自控镇痛(PCEA)：已得到国际妇女健康产科新生儿护理协会(AWHONN)的认可，并在广泛应用中。采用低浓度局麻药加阿片类药芬太尼，明显提高效果及降低助产与剖宫产发生率，方法：①首次负荷注药量达到足够镇痛效果；②采用0.125%布比卡因溶液加入芬太尼(2 μg/ml)；③基础量(2 ml/h)；④PCA一次量3.0 ml，锁定时间15～30 min。Parker[10]报道用0.125%布比卡因比0.25%布比卡因或0.375%罗哌卡因的助产率与剖宫率明显降低。Chestnut等[11]报道第二产程用低浓度0.062 5%布比卡因加低浓度芬太尼连续注入至娩出胎儿，发现效果良好，无副作用，对产程无影响。局麻药加阿片类药物之好处是：良好镇痛，减少局麻药浓度及用量，不产生运动神经阻滞，保持压力和扩张冲动的敏感性，分娩产程不受影响。“可行走的硬膜外镇痛”、“ Mobile or Walking epidural”选择最新的局麻药物罗哌卡因中低浓度下产生“感觉与运动”分离良好镇痛而不影响肌力，所谓“可行走的硬膜外镇痛”是当前最理想的分娩镇痛方法。采用0.15%～0.2%罗哌卡因3～6 ml/h连续输注。
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联合腰-硬镇痛法(CSEA)[12]，此技术是采用25～27 G腰穿针经过进入硬膜外的管针而进入蛛网膜下腔，注入低浓度局麻药，布比卡因或罗哌卡因2.5 mg/ml，加芬太尼25 μg，其后放置硬膜外导管，以便维持用药。此法的优点是起效快、安全、副作用少、随机性好等，柏学民等报道[13] ，该法取得相当好的效果。
静注曲马多(tramadol)用于分娩镇痛，在国内外均有报道。由于曲马多不影响前列腺素(PGE)的分泌，有利于宫颈口扩张及子宫收缩增强等，应用静脉滴注100～150 mg，有良好的镇痛效果并加速产程。
作者简介 陈秉学，麻醉学教授、硕士研究生导师。
参考文献
1，James CF. Meternal mortality. Sem Anesth, 1992, 11:76
, 百拇医药
2，James CF. Pain management for labor and delivery in the 90S. Regional Anesthesia, 1997, 14: 1
3，Aithen AR, Smith G. Textbook of Anesthesia. 2nd ed. Lodon: Oxford University Churchill Livingstone, 1990. 541
4，姚天一. 分娩镇痛对提高围产质量的重要性. 中国实用妇产与产科杂志，2000，16(2)：67
5，靳家玉. 分娩镇痛的历史现状与展望. 中国实用妇产与产科杂志，2000，16(2)：69
6，Cohen SE. Does epidural analgesia slow labor and cases greater incidence of cesearen secction? IARS Refreshers Course, 1999. 12～14
, 百拇医药
7，Kelpatrick SJ, Laros RK. Charateristic of normal labor. Obstet Gynacal, 1989, 74: 85
8，Thorp JA， Parisi VM, Boylan PC, et al. Epidural analgesia and cesearean section for dystocia: risk factors in nulliparas. Am J Perinatal, 1991， 8: 402
9，Hawkins JL. New techniques for labor analgesia. IARS Review Course Lectures, 1998. 57:59
10， Parker PK. Influence of labor epidural management on outcome in obstetic. Reg Anesth, 1992， 17(Suppl)：31
, 百拇医药
11，Chestnat DH, Laszewski LJ, Pollack KL, et al. Continous epidural infusion of 0.062% bupivacaine-0.002 2% fentanyl during the second stage of labor. Anesthesiology, 1990， 72: 613
12，Collis RE, Dauier DWL, Aveling W. Randomised comparison of combined spinal-epidural and standard epidural in labor. Lancet, 1995， 345:1413
13，柏学民，李秀林，罗剑琴，等. 蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉用于分娩镇痛效果观察. 中国实用妇科与产科杂志，2000，16(2)：86
收稿日期：2000-03-28, 百拇医药
单位：陈秉学(中山医科大学附属第一医院麻醉科 510080)
关键词：
广东医学000501 现任中山医科大学附属第一医院麻醉科教授、主任医师，中华麻醉学会委员，广东省麻醉学会主任委员，中华疼痛学会委员，麻醉与镇痛学副组长，《中华麻醉学杂志》、《临床麻醉学杂志》、《国外医学麻醉与复苏分册》编委，广东省疼痛学会顾问，国际疼痛杂志《Acute Pain》编委。在国内(外)医学刊物上发表论文60多篇，承担副主编与参编专著5部，在美国IARS及欧洲ESA、世界麻醉会议(WCA)等会议上宣读或交流论文多篇。
“分娩必痛”是我国长期存在的传统观念。随着经济发展、文化、精神生活质量的提高，越来越多妇女不愿意接受这种观念，要求分娩无痛，“平平安安，舒适无痛苦状态中分娩”是当今产妇的心声。提高与优化分娩镇痛的质量, 是当今麻醉医师、产科医师及各级领导的共同奋斗目标。
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1 分娩镇痛符合我国国情
当前，我国是个人口大国，又是实行计划生育国家，独生子女是宝贝，近年来剖宫产势头有所增加，然而剖宫产并非正常状态下解决分娩的一种方法，存在对妇女一定的损伤，且有一定的危险性，甚至死亡。据James CF(1992)报道[1]，剖宫产的病死率大约是阴道分娩的4倍，尤其施行全身麻醉情况下比椎管内麻醉为多。我国近年来产科与麻醉技术不断提高与发展，剖宫产在今天是相当安全的。尽管如此，美国提出剖宫产率2000年的目标为15%左右，而90年代剖宫率约为22%～25%[2]，某些地区甚至更高。可以想象，除异常情况之外，阴式分娩方式仍然是今后的主要方向。
2 分娩镇痛过去存在的问题
2.1 分娩镇痛的过去状况 据调查，分娩痛是绝大多数产妇难于接受的。国内外学者一直在寻找各种镇痛方法。1953年，英国医生John Snow用氯仿(chloroform)成功为英国女皇Queen Victoria分娩镇痛[3]。1901年阿片类镇痛药吗啡已被介绍用于分娩镇痛，但因对母婴的不安全而很快被淘汰。1899～1907年，Bier和Tuffier广泛应用麻醉技术作分娩镇痛，但由于存在呼吸功能严重影响，低血压头痛发生率高等而放弃，1941年笑气/氧(N2O/O2)混合气吸入作为一种较安全的分娩镇痛方法，通过输出N2O/O2装置，产妇自己控制吸入而减轻阵发性宫缩痛，这种方法延至80年代后期在西方国家仍在广泛使用。由于N2O呼出导致空气污染且其真正分娩镇痛效能有限，90年代已很少应用。1964年首先在美国开展连续性硬膜外麻醉用于分娩镇痛，至今已有20 a历史，大大地提高分娩镇痛的效果与质量。其他镇痛方法：包括精神预防性分娩镇痛法(1933年Read提出);50年代巴甫洛夫条件反射及腹部按摩方法; 70年代美国Klaus M医生，倡导Doula陪伴分娩;1996年WHO倡导爱母分娩行动; 1997年国际母亲安全技术磋商会议提出母亲安全十项要点中强调产程中陪伴的重要性[4]。
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我国的针刺镇痛分娩、水针穴位注射[5]等方法，至近年来我国麻醉医师及妇产科医师的共同努力下，逐渐开展分娩镇痛的研究; 采用PCA方法，腰-硬联合镇痛，以及采用最新药物罗哌卡因(ropivacaine),表明了国内日益重视分娩镇痛的发展, 正形成分娩镇痛研究的热潮。
2.2 当前分娩镇痛临床存在的主要问题 理想的分娩镇痛应具备如下的特点[5]:①对母婴无影响；②易于给药，起效快，作用可信，安全；③避免运动阻滞，不影响分娩过程；④产妇清醒，可参予分娩过程；⑤必要时可满足手术的需要。目前硬膜外麻醉镇痛中仍存在一些问题是：①镇痛起效较慢 , 部分镇痛效果欠佳；②少数病例运动神经阻滞过强，产程延长；③甚至造成剖宫率与助产率增加，这些问题与国外报道[6]一致。需要进一步探讨加以解决，才能使分娩镇痛的质量与安全性进一步提高。
3 提高分娩质量的新知识与新技术
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3.1 硬膜外镇痛对分娩产程的影响 使第一产程延长的原因：Cohen SE 1999年回顾性分析认为，选择产妇未作随机对照，可能存在偏倚；Kilpatrick等[7]分析2 000例正常分娩产妇中接受分娩镇痛的产妇大多数已存在产程延长，剧烈疼痛等情况，与正常难于比较。
对第二产程影响与器械阴道助产率、剖宫率增加的看法：Thorp在早期研究中报道[8]，硬膜外镇痛，助产率及剖宫率比正常高2～4倍，其原因有：①产妇本身的条件及紧张、焦虑、乏力；②催产素冲击性应用；③腹部肌肉松弛，自主用力不足；④剧烈的会阴痛；⑤产科医师的习惯与经验。
说明硬膜外分娩镇痛存在问题与产妇状况、精神状态及采用的局麻药物浓度高，引起运动神经阻滞，肌力降低有关。
3.2 展望新的分娩镇痛方法与药物将有利于解决问题，提高分娩质量 (1)静脉自控镇痛(PCIA)法[9]：适用于不愿接受或不适宜硬膜外镇痛者，可达到中度镇痛及舒适，常用方法：芬太尼(fentangl)50～100 μg， iv，负荷量,配制成10～25 μg/ml，PCA一次为1 ml，镇定时间6～10 min。(2)硬膜外自控镇痛(PCEA)：已得到国际妇女健康产科新生儿护理协会(AWHONN)的认可，并在广泛应用中。采用低浓度局麻药加阿片类药芬太尼，明显提高效果及降低助产与剖宫产发生率，方法：①首次负荷注药量达到足够镇痛效果；②采用0.125%布比卡因溶液加入芬太尼(2 μg/ml)；③基础量(2 ml/h)；④PCA一次量3.0 ml，锁定时间15～30 min。Parker[10]报道用0.125%布比卡因比0.25%布比卡因或0.375%罗哌卡因的助产率与剖宫率明显降低。Chestnut等[11]报道第二产程用低浓度0.062 5%布比卡因加低浓度芬太尼连续注入至娩出胎儿，发现效果良好，无副作用，对产程无影响。局麻药加阿片类药物之好处是：良好镇痛，减少局麻药浓度及用量，不产生运动神经阻滞，保持压力和扩张冲动的敏感性，分娩产程不受影响。“可行走的硬膜外镇痛”、“ Mobile or Walking epidural”选择最新的局麻药物罗哌卡因中低浓度下产生“感觉与运动”分离良好镇痛而不影响肌力，所谓“可行走的硬膜外镇痛”是当前最理想的分娩镇痛方法。采用0.15%～0.2%罗哌卡因3～6 ml/h连续输注。
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联合腰-硬镇痛法(CSEA)[12]，此技术是采用25～27 G腰穿针经过进入硬膜外的管针而进入蛛网膜下腔，注入低浓度局麻药，布比卡因或罗哌卡因2.5 mg/ml，加芬太尼25 μg，其后放置硬膜外导管，以便维持用药。此法的优点是起效快、安全、副作用少、随机性好等，柏学民等报道[13] ，该法取得相当好的效果。
静注曲马多(tramadol)用于分娩镇痛，在国内外均有报道。由于曲马多不影响前列腺素(PGE)的分泌，有利于宫颈口扩张及子宫收缩增强等，应用静脉滴注100～150 mg，有良好的镇痛效果并加速产程。
作者简介 陈秉学，麻醉学教授、硕士研究生导师。
参考文献
1，James CF. Meternal mortality. Sem Anesth, 1992, 11:76
, 百拇医药
2，James CF. Pain management for labor and delivery in the 90S. Regional Anesthesia, 1997, 14: 1
3，Aithen AR, Smith G. Textbook of Anesthesia. 2nd ed. Lodon: Oxford University Churchill Livingstone, 1990. 541
4，姚天一. 分娩镇痛对提高围产质量的重要性. 中国实用妇产与产科杂志，2000，16(2)：67
5，靳家玉. 分娩镇痛的历史现状与展望. 中国实用妇产与产科杂志，2000，16(2)：69
6，Cohen SE. Does epidural analgesia slow labor and cases greater incidence of cesearen secction? IARS Refreshers Course, 1999. 12～14
, 百拇医药
7，Kelpatrick SJ, Laros RK. Charateristic of normal labor. Obstet Gynacal, 1989, 74: 85
8，Thorp JA， Parisi VM, Boylan PC, et al. Epidural analgesia and cesearean section for dystocia: risk factors in nulliparas. Am J Perinatal, 1991， 8: 402
9，Hawkins JL. New techniques for labor analgesia. IARS Review Course Lectures, 1998. 57:59
10， Parker PK. Influence of labor epidural management on outcome in obstetic. Reg Anesth, 1992， 17(Suppl)：31
, 百拇医药
11，Chestnat DH, Laszewski LJ, Pollack KL, et al. Continous epidural infusion of 0.062% bupivacaine-0.002 2% fentanyl during the second stage of labor. Anesthesiology, 1990， 72: 613
12，Collis RE, Dauier DWL, Aveling W. Randomised comparison of combined spinal-epidural and standard epidural in labor. Lancet, 1995， 345:1413
13，柏学民，李秀林，罗剑琴，等. 蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉用于分娩镇痛效果观察. 中国实用妇科与产科杂志，2000，16(2)：86
收稿日期：2000-03-28, 百拇医药