老年急性癌性低位肠梗阻86例诊治体会
作者：赵楚雄
单位：赵楚雄(广州医学院第二附属医院普通外科 510260)
关键词：急性低位肠梗阻；老年人；结肠癌；Ⅰ期切除
广东医学000535 【摘要】 目的 提高老年急性低位肠梗阻的诊治水平。方法 在86例50岁以上急性癌性低位肠梗阻患者中，对27例右半结肠病变者行Ⅰ期右半结肠切除，横结肠空肠端端吻合术。对59例左半结肠病变者均行左半结肠切除，其中13例直接行双腔造口，31例行结肠端端吻合后，于近端行双腔造口术，15例行远端封闭，近端造口术。结果 术后81例痊愈出院，5例死亡，病死率6%(5/86)。切口感染16例，占19%(16/86)。随访65例，失访21例，1 a生存率86%，2 a生存率64%，5 a生存率32%。癌性肠梗阻者86例(占76.1%)，病理类型：高分化腺癌7例，中分化腺癌36例，低分化腺癌21例，未分化腺癌9例，绒毛状腺癌8例，粘液腺癌5例。结论 老年急性低位肠梗阻的首要病因是结肠肿瘤，治疗以Ⅰ期根治性切除和减少并发症为首选方法。
, 百拇医药
急性低位肠梗阻是需要手术治疗的急腹症，而老年急性低位肠梗阻又是手术处理的难点。我院自1990年1月至1999年10月手术治疗急性低位肠梗阻50岁以上患者113例，经病理证实为癌性肠梗阻者86例(占76.1%)。现结合文献将诊治体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男47例，女39例。年龄50～91岁，平均65岁，病程5 h～11 d，平均5.3 d。临床表现及辅助检查符合低位肠梗阻，术前经纤维结肠镜检查活检证实为癌26例(30%)，其中高分化腺癌4例，中分化腺癌9例，低分化腺癌11例，绒毛状腺癌2例。钡灌肠检查证实为结肠占位性病变47例(55%)，肛门指检指套血染21例(24%)。
1.2 方法 入院距手术3 h～4 d，平均38 h。术中发现癌肿位于盲肠4例，升结肠13例，肝曲3例，横结肠7例，脾曲6例，降结肠21例，乙状结肠28例，直肠上段4例。直接梗阻原因有环行狭窄51例，肿块阻塞35例。对27例右半结肠病变者行Ⅰ期右半结肠切除，横结肠空肠端端吻合术。对59例左半结肠肿瘤者均行Ⅰ期左半结肠切除，其中12例直接行双腔造口，31例行结肠端端吻合后，于近端行双腔造口术。4例直肠上段肿瘤和12例乙状结肠远端肿瘤在切除后封闭远端肠腔，做标记，近端直接造口。全部患者均于3个月后入院行Ⅱ期造口回纳术。
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 疗效 术后81例痊愈出院，5例死亡，占6%(5/86)。1例90岁女性，降结肠癌，术后肺部感染，死于呼吸功能衰竭；1例71岁男性，乙状结肠癌晚期，腹腔广泛转移，死于肝肾功能衰竭；2例分别为85岁和89岁的男性，乙状结肠癌晚期，癌肿溃破，肠穿孔，死于败血症，全身多器官功能衰竭。1例80岁女性，直肠癌晚期，术后一直高烧，死于念珠菌性败血症，全身多器官功能衰竭。切口感染16例，占19%(16/86)，无肠漏及其他并发症，随访65例，失访21例，1 a生存率86%，2 a生存率64%，5 a生存率32%。
2.2 病理类型 高分化腺癌7例，中分化腺癌36例，低分化腺癌21例，未分化腺癌9例，绒毛状腺癌8例，粘液腺癌5例。
3 讨论
急性结肠梗阻常发病突然，并有典型的低位肠梗阻表现，常需要进行影像学检查以协助诊断和定位。一般认为腹部X线平片和钡灌肠对结肠梗阻的诊断有较大意义，但对病因不能提出肯定诊断。
, http://www.100md.com
左半结肠癌发生梗阻机会较大，而右半结肠癌性梗阻少见，易被误诊为低位小肠梗阻。故有人特别提出对老年人不明原因的低位小肠梗阻者，除外术后肠粘连、嵌顿性疝等后，应首先考虑右半结肠癌[1]。本组27例为右半结肠癌梗阻，术前误诊为低位小肠梗阻者5例，误诊率为18%(5/27)。本组患者从临床表现只能提示结肠梗阻存在，缺乏癌性表现，手术前经纤维肠镜确诊26例，经钡灌肠诊断34例，诊断率为70%(60/86)，而且钡灌肠能较明确地确定肿瘤所在的位置，故我们认为低压钡灌肠在明确肠梗阻的病变部位和性质上有较大的意义。因此，对：①年龄大于50岁，②无腹部手术史等明确原因的低位性肠梗阻，③经过保守治疗后症状无明显改善，甚至出现完全性肠梗阻者，应高度怀疑肿瘤性肠梗阻，在病情允许的情况下，应积极行钡灌肠和纤维结肠镜检查，以求明确诊断，必要时可行剖腹探查术。
我们同时统计了1990～1999年我院收治的542例50岁以下的低位性肠梗阻患者，年龄5～50岁。其中，粘连性肠梗阻252例，占46.5%(252/542)；肿瘤所致的肠梗阻有126例，占23.3%(126/542)。而本组50岁以上患者113例，癌性肠梗阻86例(76.1%)，居本组病因的首位，与文献报道相似[2]，因此提示肿瘤是老年性肠梗阻的首要病因。
, 百拇医药
由于老年人全身器官功能衰竭，对各种刺激的反应较迟钝，导致临床表现和病情严重程度不相符，容易延误诊治。因此，应在保守治疗的同时，积极寻找梗阻的原因。对确诊及可疑肿瘤者，在不延误治疗的情况下，术前准备应充分些，为根治性切除提供保证。对有如下征象者应积极手术治疗：①腹痛由阵发性转为持续性，范围扩大，出现腹膜炎。②腹胀不对称，触及有压痛的肿块。③腹平片出现闭攀，或液气平面较前加重。④经24～48 h保守治疗，症状无改善或加重。⑤直肠指检有粘液脓血。
急性肿瘤性肠梗阻的理想治疗方式当然是根治性切除，Ⅰ期吻合术。文献报道Ⅰ期切除和分期切除5 a生存率有显著性区别，分别为34%～40%和21%～21.43%[3]。目前对右半结肠肿瘤行根治性切除，Ⅰ期吻合术已达成共识。但对左半结肠肿瘤是否行Ⅰ期吻合术则存在较大的争论。术式包括：Ⅰ期根治性切除，单腔或双腔结肠造口术；Ⅰ期根治性切除，Ⅰ期吻合同时行暂时性近端结肠造口术；配合台上结肠灌洗的根治性切除，Ⅰ期吻合术等。急诊手术术式的选择应根据患者的全身情况，对手术的耐受程度及手术者的熟练程度来决定。而不应一味追求Ⅰ期切除吻合，导致吻合口漏等并发症出现，危及患者生命。有文献报道：大肠癌手术死亡率危险性与病期和手术方式相关，与患者年龄无关。我们的观点是：老年急性低位性肠梗阻患者由于全身各器官功能低下，反应迟钝，因此就诊较晚，多数患者全身情况较差，对手术耐受力低下，而且术前无法进行有效的肠道准备。所以选择Ⅰ期根治性切除，单腔或双腔结肠造口术以及Ⅰ期根治性切除和吻合同时行暂时性近端结肠造口术是较为妥当和安全的方法。在病情允许，术前已行肠道准备的情况下，也可考虑行Ⅰ期根治性切除和吻合，但应注意以下几点：①梗阻时间短；②结肠壁水肿轻；③吻合口血运好；④吻合口径相差不大；⑤吻合口无张力；⑥要进行肠道减压。一定要掌握夏穗生[4]倡导的“上要空，口要正，下要通”和“引流要放过危险期”的处理原则。才可最大限度减少并发症的发生，挽救患者生命。
, 百拇医药
参考文献
1，刘玉村，高付升，万远廉，等. 急性癌性结肠梗阻的诊断和治疗. 中国实用外科杂志，1998， 18：668
2，Sott NA, Jeacock J, kingston RD. Risk factors in patients presenting as anemergrncy with coloretal cancer. Br J Surg, 1995, 82:321
3，邱成志，周志平，洪成福. 大肠癌并急性梗阻治疗体会.实用医学杂志， 1996， 12：680
4，夏穗生. 论低位结肠梗阻与急诊Ⅰ期切除吻合术. 实用外科杂志，1988， 8：
收稿日期：1999-11-08, http://www.100md.com
单位：赵楚雄(广州医学院第二附属医院普通外科 510260)
关键词：急性低位肠梗阻；老年人；结肠癌；Ⅰ期切除
广东医学000535 【摘要】 目的 提高老年急性低位肠梗阻的诊治水平。方法 在86例50岁以上急性癌性低位肠梗阻患者中，对27例右半结肠病变者行Ⅰ期右半结肠切除，横结肠空肠端端吻合术。对59例左半结肠病变者均行左半结肠切除，其中13例直接行双腔造口，31例行结肠端端吻合后，于近端行双腔造口术，15例行远端封闭，近端造口术。结果 术后81例痊愈出院，5例死亡，病死率6%(5/86)。切口感染16例，占19%(16/86)。随访65例，失访21例，1 a生存率86%，2 a生存率64%，5 a生存率32%。癌性肠梗阻者86例(占76.1%)，病理类型：高分化腺癌7例，中分化腺癌36例，低分化腺癌21例，未分化腺癌9例，绒毛状腺癌8例，粘液腺癌5例。结论 老年急性低位肠梗阻的首要病因是结肠肿瘤，治疗以Ⅰ期根治性切除和减少并发症为首选方法。
, 百拇医药
急性低位肠梗阻是需要手术治疗的急腹症，而老年急性低位肠梗阻又是手术处理的难点。我院自1990年1月至1999年10月手术治疗急性低位肠梗阻50岁以上患者113例，经病理证实为癌性肠梗阻者86例(占76.1%)。现结合文献将诊治体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男47例，女39例。年龄50～91岁，平均65岁，病程5 h～11 d，平均5.3 d。临床表现及辅助检查符合低位肠梗阻，术前经纤维结肠镜检查活检证实为癌26例(30%)，其中高分化腺癌4例，中分化腺癌9例，低分化腺癌11例，绒毛状腺癌2例。钡灌肠检查证实为结肠占位性病变47例(55%)，肛门指检指套血染21例(24%)。
1.2 方法 入院距手术3 h～4 d，平均38 h。术中发现癌肿位于盲肠4例，升结肠13例，肝曲3例，横结肠7例，脾曲6例，降结肠21例，乙状结肠28例，直肠上段4例。直接梗阻原因有环行狭窄51例，肿块阻塞35例。对27例右半结肠病变者行Ⅰ期右半结肠切除，横结肠空肠端端吻合术。对59例左半结肠肿瘤者均行Ⅰ期左半结肠切除，其中12例直接行双腔造口，31例行结肠端端吻合后，于近端行双腔造口术。4例直肠上段肿瘤和12例乙状结肠远端肿瘤在切除后封闭远端肠腔，做标记，近端直接造口。全部患者均于3个月后入院行Ⅱ期造口回纳术。
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 疗效 术后81例痊愈出院，5例死亡，占6%(5/86)。1例90岁女性，降结肠癌，术后肺部感染，死于呼吸功能衰竭；1例71岁男性，乙状结肠癌晚期，腹腔广泛转移，死于肝肾功能衰竭；2例分别为85岁和89岁的男性，乙状结肠癌晚期，癌肿溃破，肠穿孔，死于败血症，全身多器官功能衰竭。1例80岁女性，直肠癌晚期，术后一直高烧，死于念珠菌性败血症，全身多器官功能衰竭。切口感染16例，占19%(16/86)，无肠漏及其他并发症，随访65例，失访21例，1 a生存率86%，2 a生存率64%，5 a生存率32%。
2.2 病理类型 高分化腺癌7例，中分化腺癌36例，低分化腺癌21例，未分化腺癌9例，绒毛状腺癌8例，粘液腺癌5例。
3 讨论
急性结肠梗阻常发病突然，并有典型的低位肠梗阻表现，常需要进行影像学检查以协助诊断和定位。一般认为腹部X线平片和钡灌肠对结肠梗阻的诊断有较大意义，但对病因不能提出肯定诊断。
, http://www.100md.com
左半结肠癌发生梗阻机会较大，而右半结肠癌性梗阻少见，易被误诊为低位小肠梗阻。故有人特别提出对老年人不明原因的低位小肠梗阻者，除外术后肠粘连、嵌顿性疝等后，应首先考虑右半结肠癌[1]。本组27例为右半结肠癌梗阻，术前误诊为低位小肠梗阻者5例，误诊率为18%(5/27)。本组患者从临床表现只能提示结肠梗阻存在，缺乏癌性表现，手术前经纤维肠镜确诊26例，经钡灌肠诊断34例，诊断率为70%(60/86)，而且钡灌肠能较明确地确定肿瘤所在的位置，故我们认为低压钡灌肠在明确肠梗阻的病变部位和性质上有较大的意义。因此，对：①年龄大于50岁，②无腹部手术史等明确原因的低位性肠梗阻，③经过保守治疗后症状无明显改善，甚至出现完全性肠梗阻者，应高度怀疑肿瘤性肠梗阻，在病情允许的情况下，应积极行钡灌肠和纤维结肠镜检查，以求明确诊断，必要时可行剖腹探查术。
我们同时统计了1990～1999年我院收治的542例50岁以下的低位性肠梗阻患者，年龄5～50岁。其中，粘连性肠梗阻252例，占46.5%(252/542)；肿瘤所致的肠梗阻有126例，占23.3%(126/542)。而本组50岁以上患者113例，癌性肠梗阻86例(76.1%)，居本组病因的首位，与文献报道相似[2]，因此提示肿瘤是老年性肠梗阻的首要病因。
, 百拇医药
由于老年人全身器官功能衰竭，对各种刺激的反应较迟钝，导致临床表现和病情严重程度不相符，容易延误诊治。因此，应在保守治疗的同时，积极寻找梗阻的原因。对确诊及可疑肿瘤者，在不延误治疗的情况下，术前准备应充分些，为根治性切除提供保证。对有如下征象者应积极手术治疗：①腹痛由阵发性转为持续性，范围扩大，出现腹膜炎。②腹胀不对称，触及有压痛的肿块。③腹平片出现闭攀，或液气平面较前加重。④经24～48 h保守治疗，症状无改善或加重。⑤直肠指检有粘液脓血。
急性肿瘤性肠梗阻的理想治疗方式当然是根治性切除，Ⅰ期吻合术。文献报道Ⅰ期切除和分期切除5 a生存率有显著性区别，分别为34%～40%和21%～21.43%[3]。目前对右半结肠肿瘤行根治性切除，Ⅰ期吻合术已达成共识。但对左半结肠肿瘤是否行Ⅰ期吻合术则存在较大的争论。术式包括：Ⅰ期根治性切除，单腔或双腔结肠造口术；Ⅰ期根治性切除，Ⅰ期吻合同时行暂时性近端结肠造口术；配合台上结肠灌洗的根治性切除，Ⅰ期吻合术等。急诊手术术式的选择应根据患者的全身情况，对手术的耐受程度及手术者的熟练程度来决定。而不应一味追求Ⅰ期切除吻合，导致吻合口漏等并发症出现，危及患者生命。有文献报道：大肠癌手术死亡率危险性与病期和手术方式相关，与患者年龄无关。我们的观点是：老年急性低位性肠梗阻患者由于全身各器官功能低下，反应迟钝，因此就诊较晚，多数患者全身情况较差，对手术耐受力低下，而且术前无法进行有效的肠道准备。所以选择Ⅰ期根治性切除，单腔或双腔结肠造口术以及Ⅰ期根治性切除和吻合同时行暂时性近端结肠造口术是较为妥当和安全的方法。在病情允许，术前已行肠道准备的情况下，也可考虑行Ⅰ期根治性切除和吻合，但应注意以下几点：①梗阻时间短；②结肠壁水肿轻；③吻合口血运好；④吻合口径相差不大；⑤吻合口无张力；⑥要进行肠道减压。一定要掌握夏穗生[4]倡导的“上要空，口要正，下要通”和“引流要放过危险期”的处理原则。才可最大限度减少并发症的发生，挽救患者生命。
, 百拇医药
参考文献
1，刘玉村，高付升，万远廉，等. 急性癌性结肠梗阻的诊断和治疗. 中国实用外科杂志，1998， 18：668
2，Sott NA, Jeacock J, kingston RD. Risk factors in patients presenting as anemergrncy with coloretal cancer. Br J Surg, 1995, 82:321
3，邱成志，周志平，洪成福. 大肠癌并急性梗阻治疗体会.实用医学杂志， 1996， 12：680
4，夏穗生. 论低位结肠梗阻与急诊Ⅰ期切除吻合术. 实用外科杂志，1988， 8：
收稿日期：1999-11-08, http://www.100md.com