创伤性乳糜胸的诊断和治疗
作者：郑兆斌 林博云 黄旭杰
单位：(武警广东总队医院胸外科 510507)
关键词：乳糜胸；胸导管结扎术；保守治疗
广东医学000529 【摘要】 目的 总结创伤性乳糜胸的诊断及治疗经验。方法 对19例医源性和2例外伤性乳糜胸的临床资料作回顾性研究。结果 从创伤至诊断乳糜胸的时间2～16 d，胸液苏丹Ⅲ染色阳性者14例(占67%)。行胸导管结扎术18例，均治愈，平均治愈时间8 d。保守治疗3例，死亡1例，治愈2例，平均治愈时间20 d。结论 ①创伤性乳糜胸早期常伴有血胸，乳糜液的量及性状与患者的饮食有关，胸液外观常不典型，苏丹Ⅲ染色可呈阴性，个别患者表现为迟发性乳糜胸，这些对乳糜胸的诊断有较大的影响，应予警惕。②胸导管结扎术有操作简单、奏效快、经济等优点，值得推荐。
随着胸外科手术范围扩大及外伤的增多，创伤性乳糜胸有增多的趋势。从1980～1998年间我院遇见术后乳糜胸19例，外伤性乳糜胸2例。现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例中男19例，女2例；年龄27～71岁，平均47.3岁。术后乳糜胸中食管癌切除术17例(经左胸切除、弓上食管胃吻合术15例，三切口、颈部吻合2例)，左上肺癌切除1例，胸腺瘤经左前外侧切口切除1例，术后d 2～8诊断乳糜胸，左侧10例，右侧4例，双侧5例，胸液呈淡红色或淡黄色，苏丹Ⅲ染色阳性者12例，每日引流量<500 ml者3例，500～1000 ml 者9例，>1000 ml者7例。外伤性乳糜胸中左锁骨下胸部弹片伤1例，伤后d 5渐出现难以解释的胸闷、心跳、刺激性咳嗽，d 16突然左胸大量积液，即时引出乳糜样胸液600 ml，以后每天引流400～800 ml，苏丹Ⅲ染色阳性；另1例为车祸致右胸多发性肋骨骨折、血气胸患者，伤后d 3胸液转为淡红色，但引流量达600 ml，以后每天引流350～750 ml，苏丹Ⅲ染色阳性。21例胸液涂片均见大量淋巴细胞，占分类的58%～96%，蛋白测定：总蛋白31.2～40.6 g/L，白蛋白20.3～26.4 g/L，球蛋白11.2～15.9 g/L。
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1.2 方法 行开胸胸导管结扎术18例，保守治疗3例。主要措施包括：有效胸腔引流、嘱患者吹气球、胸腔注入四环素溶液等以促进肺膨胀和胸膜腔粘连闭合，同时禁食、静脉高营养等。
2 结果
18例胸导管结扎术后乳糜胸即停止，平均治愈时间8d。保守治疗有1例死亡，死于食管癌术后全身衰竭肺部感染，另2例分别治疗17，23 d乳糜胸停止。
3 讨论
胸部胸导管损伤后乳糜液流入胸腔形成乳糜胸，胸液呈乳糜样，诊断多无困难，但文献[1，2]及本组资料显示，从创伤至诊断乳糜胸之间常有一间期，几天甚至数周不等。作者认为其主要原因有：①创伤性乳糜胸早期常伴有血胸，胸液呈血性，易被创伤掩盖。②乳糜液的量及性状与患者饮食的量及性质有关，创伤早期患者常处于禁食或低脂饮食状态，乳糜液量少且所含脂肪也很少，胸液呈淡红色或淡黄色，苏丹Ⅲ染色可呈阴性，易误认为一般胸液。本组有7例早期胸液苏丹Ⅲ染色阴性，均为禁食患者。③迟发性乳糜胸，本组有1例为胸部弹片伤引起，作者认为形成的原因可能是胸导管损伤后被粘连包裹且胸膜破损小，乳糜液先骤积于纵隔内，压迫气管、心脏而出现所述症状，当乳糜液积骤到一定体积后溃入胸腔形成乳糜胸。综合以上情况，我们认为，胸部手术或外伤后出现异常增多的胸水应考虑乳糜胸的发生，胸液呈不凝固牛奶状液体，苏丹Ⅲ染色阳性者可确定诊断，但胸液呈淡红色或淡黄色，苏丹Ⅲ染色阴性者仍不能排除诊断。进一步作胸液检查见大量淋巴细胞，占分类的50%以上，乳糜胸可能性极大。病情允许者给口服或胃管注入20%脂肪乳剂100～200 ml，如胸液明显增多，苏丹Ⅲ染色阳性可明确诊断。近年国内已开展胸导管造影，对乳糜胸的早期诊断及明确胸导管损伤部位有重要意义。
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乳糜胸的治疗可分为保守治疗和手术治疗两大类，但手术指征尚无统一标准，实际上每一个患者从发病至手术都有一段保守治疗过程。由于乳糜液中抗纤维蛋白酶含量大，凝血激酶含量低，淋巴凝固缓慢，胸导管破损后不易愈合。文献[1，2]及本组资料显示保守治疗包含一定的试探性及危险性，且时间长、 费用高。目前大多学者主张手术治疗[1，2]，根据我们的经验，经严格保守治疗，成人每天乳糜液丢失少于500 ml，并有减少趋势，观察时间可长一些，相反，每天乳糜液丢失超过500 ml，长达7 d，或每天超过1 000 ml长达5 d，无减少趋势，常提示胸导管主干或较大分支损伤，自愈率低，易出现呼吸、循环及营养功能障碍，尤其是食管癌手术患者术前全身营养状态较差，应尽早手术结扎胸导管。
手术切口的选择关系到结扎胸导管操作的难易及手术进胸对患者的再创伤问题。一般情况下经患侧或原切口进胸有利于减少创伤，保护肺功能，但对于原经左胸手术的食管癌患者，由于胸胃的存在影响左胸暴露胸导管的效果，二次手术切口的选择尚有争议[1，2]，本组经原剖胸切口手术3例，包括1例左肺癌(左乳糜胸)及2例原经右胸手术的食管癌患者(右乳糜胸、双侧乳糜胸各1例)而另15例原经左胸手术的食管癌患者(左乳糜胸9例，右乳糜胸1例，双侧乳糜胸5例)均另取右前外侧第6肋间切口，从手术情况看，该切口寻找胸导管明显比左侧方便，且创伤相对较少，手术时间短(本组为38～75 min，平均45.8 min)术后疼痛轻，恢复快。近年有人主张用胸腔镜结扎胸导管，以减少创伤，需经右侧进胸[3]。
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Wan Pernis[1949]认为胸导管从第8胸胸椎水平至乳糜池的一段总是一个单支[2]，且解剖部位相对恒定，这在胸外科实践上很有意义。为了术中更容易寻找胸导管或发现破口，我们术前4 h给患者口服20%脂肪乳剂200 ml，胸导管充盈多数较明显，但术中寻找破口有时也很费时，因此不强求一定要找到破口，本组术中找到破口并结扎者仅7例(占33%)。无论找到破口与否，均在第10胸椎水平降主动脉与奇静脉之间解剖出胸导管，直视下看清胸导管并连同周围部分组织一起用粗丝线在不同平面结扎二至三道。值得注意的是，也有研究表明，胸导管在膈上也有双支[2]，因而有的病例原手术虽作预防性胸导管结扎，但仍不能完全防止术后乳糜胸[2]，有的乳糜胸患者行胸导管结扎术疗效不满意[1]。本组1例食管癌原手术虽经预防性胸导管结扎术，术后仍发生乳糜胸，第二次开胸见胸导管结扎确切无误，但结扎线以下胸导管干瘪，进一步解剖游离出另1根贴近胸主动脉的平行胸导管，结扎后治愈。因此我们要求胸导管结扎后在结扎线下以能观察到胸导管膨胀为佳，同时应进一步检查术野是否还有渗液，本组胸导管结扎术18例，结扎线以下胸导管膨胀明显，结扎后术野未见渗液，术后乳糜胸均告停止。
参考文献
1，许 林，吴维继，周鑫官，等. 胸部肿瘤手术后并发乳糜胸40例. 中华胸心血管外科杂志，1996， 12(6)：363
2，张毓德. 乳糜胸. 见：邵令芳， 张毓德，主编. 食管外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1987.621～629
3，崔忠厚. 电视胸腔镜手术. 见：林治瑾， 主编.实用胸心外科手术技巧. 天津：天津科学技术出版社，1999. 131～152
收稿日期：1999-12-28, http://www.100md.com
单位：(武警广东总队医院胸外科 510507)
关键词：乳糜胸；胸导管结扎术；保守治疗
广东医学000529 【摘要】 目的 总结创伤性乳糜胸的诊断及治疗经验。方法 对19例医源性和2例外伤性乳糜胸的临床资料作回顾性研究。结果 从创伤至诊断乳糜胸的时间2～16 d，胸液苏丹Ⅲ染色阳性者14例(占67%)。行胸导管结扎术18例，均治愈，平均治愈时间8 d。保守治疗3例，死亡1例，治愈2例，平均治愈时间20 d。结论 ①创伤性乳糜胸早期常伴有血胸，乳糜液的量及性状与患者的饮食有关，胸液外观常不典型，苏丹Ⅲ染色可呈阴性，个别患者表现为迟发性乳糜胸，这些对乳糜胸的诊断有较大的影响，应予警惕。②胸导管结扎术有操作简单、奏效快、经济等优点，值得推荐。
随着胸外科手术范围扩大及外伤的增多，创伤性乳糜胸有增多的趋势。从1980～1998年间我院遇见术后乳糜胸19例，外伤性乳糜胸2例。现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例中男19例，女2例；年龄27～71岁，平均47.3岁。术后乳糜胸中食管癌切除术17例(经左胸切除、弓上食管胃吻合术15例，三切口、颈部吻合2例)，左上肺癌切除1例，胸腺瘤经左前外侧切口切除1例，术后d 2～8诊断乳糜胸，左侧10例，右侧4例，双侧5例，胸液呈淡红色或淡黄色，苏丹Ⅲ染色阳性者12例，每日引流量<500 ml者3例，500～1000 ml 者9例，>1000 ml者7例。外伤性乳糜胸中左锁骨下胸部弹片伤1例，伤后d 5渐出现难以解释的胸闷、心跳、刺激性咳嗽，d 16突然左胸大量积液，即时引出乳糜样胸液600 ml，以后每天引流400～800 ml，苏丹Ⅲ染色阳性；另1例为车祸致右胸多发性肋骨骨折、血气胸患者，伤后d 3胸液转为淡红色，但引流量达600 ml，以后每天引流350～750 ml，苏丹Ⅲ染色阳性。21例胸液涂片均见大量淋巴细胞，占分类的58%～96%，蛋白测定：总蛋白31.2～40.6 g/L，白蛋白20.3～26.4 g/L，球蛋白11.2～15.9 g/L。
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1.2 方法 行开胸胸导管结扎术18例，保守治疗3例。主要措施包括：有效胸腔引流、嘱患者吹气球、胸腔注入四环素溶液等以促进肺膨胀和胸膜腔粘连闭合，同时禁食、静脉高营养等。
2 结果
18例胸导管结扎术后乳糜胸即停止，平均治愈时间8d。保守治疗有1例死亡，死于食管癌术后全身衰竭肺部感染，另2例分别治疗17，23 d乳糜胸停止。
3 讨论
胸部胸导管损伤后乳糜液流入胸腔形成乳糜胸，胸液呈乳糜样，诊断多无困难，但文献[1，2]及本组资料显示，从创伤至诊断乳糜胸之间常有一间期，几天甚至数周不等。作者认为其主要原因有：①创伤性乳糜胸早期常伴有血胸，胸液呈血性，易被创伤掩盖。②乳糜液的量及性状与患者饮食的量及性质有关，创伤早期患者常处于禁食或低脂饮食状态，乳糜液量少且所含脂肪也很少，胸液呈淡红色或淡黄色，苏丹Ⅲ染色可呈阴性，易误认为一般胸液。本组有7例早期胸液苏丹Ⅲ染色阴性，均为禁食患者。③迟发性乳糜胸，本组有1例为胸部弹片伤引起，作者认为形成的原因可能是胸导管损伤后被粘连包裹且胸膜破损小，乳糜液先骤积于纵隔内，压迫气管、心脏而出现所述症状，当乳糜液积骤到一定体积后溃入胸腔形成乳糜胸。综合以上情况，我们认为，胸部手术或外伤后出现异常增多的胸水应考虑乳糜胸的发生，胸液呈不凝固牛奶状液体，苏丹Ⅲ染色阳性者可确定诊断，但胸液呈淡红色或淡黄色，苏丹Ⅲ染色阴性者仍不能排除诊断。进一步作胸液检查见大量淋巴细胞，占分类的50%以上，乳糜胸可能性极大。病情允许者给口服或胃管注入20%脂肪乳剂100～200 ml，如胸液明显增多，苏丹Ⅲ染色阳性可明确诊断。近年国内已开展胸导管造影，对乳糜胸的早期诊断及明确胸导管损伤部位有重要意义。
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乳糜胸的治疗可分为保守治疗和手术治疗两大类，但手术指征尚无统一标准，实际上每一个患者从发病至手术都有一段保守治疗过程。由于乳糜液中抗纤维蛋白酶含量大，凝血激酶含量低，淋巴凝固缓慢，胸导管破损后不易愈合。文献[1，2]及本组资料显示保守治疗包含一定的试探性及危险性，且时间长、 费用高。目前大多学者主张手术治疗[1，2]，根据我们的经验，经严格保守治疗，成人每天乳糜液丢失少于500 ml，并有减少趋势，观察时间可长一些，相反，每天乳糜液丢失超过500 ml，长达7 d，或每天超过1 000 ml长达5 d，无减少趋势，常提示胸导管主干或较大分支损伤，自愈率低，易出现呼吸、循环及营养功能障碍，尤其是食管癌手术患者术前全身营养状态较差，应尽早手术结扎胸导管。
手术切口的选择关系到结扎胸导管操作的难易及手术进胸对患者的再创伤问题。一般情况下经患侧或原切口进胸有利于减少创伤，保护肺功能，但对于原经左胸手术的食管癌患者，由于胸胃的存在影响左胸暴露胸导管的效果，二次手术切口的选择尚有争议[1，2]，本组经原剖胸切口手术3例，包括1例左肺癌(左乳糜胸)及2例原经右胸手术的食管癌患者(右乳糜胸、双侧乳糜胸各1例)而另15例原经左胸手术的食管癌患者(左乳糜胸9例，右乳糜胸1例，双侧乳糜胸5例)均另取右前外侧第6肋间切口，从手术情况看，该切口寻找胸导管明显比左侧方便，且创伤相对较少，手术时间短(本组为38～75 min，平均45.8 min)术后疼痛轻，恢复快。近年有人主张用胸腔镜结扎胸导管，以减少创伤，需经右侧进胸[3]。
, 百拇医药
Wan Pernis[1949]认为胸导管从第8胸胸椎水平至乳糜池的一段总是一个单支[2]，且解剖部位相对恒定，这在胸外科实践上很有意义。为了术中更容易寻找胸导管或发现破口，我们术前4 h给患者口服20%脂肪乳剂200 ml，胸导管充盈多数较明显，但术中寻找破口有时也很费时，因此不强求一定要找到破口，本组术中找到破口并结扎者仅7例(占33%)。无论找到破口与否，均在第10胸椎水平降主动脉与奇静脉之间解剖出胸导管，直视下看清胸导管并连同周围部分组织一起用粗丝线在不同平面结扎二至三道。值得注意的是，也有研究表明，胸导管在膈上也有双支[2]，因而有的病例原手术虽作预防性胸导管结扎，但仍不能完全防止术后乳糜胸[2]，有的乳糜胸患者行胸导管结扎术疗效不满意[1]。本组1例食管癌原手术虽经预防性胸导管结扎术，术后仍发生乳糜胸，第二次开胸见胸导管结扎确切无误，但结扎线以下胸导管干瘪，进一步解剖游离出另1根贴近胸主动脉的平行胸导管，结扎后治愈。因此我们要求胸导管结扎后在结扎线下以能观察到胸导管膨胀为佳，同时应进一步检查术野是否还有渗液，本组胸导管结扎术18例，结扎线以下胸导管膨胀明显，结扎后术野未见渗液，术后乳糜胸均告停止。
参考文献
1，许 林，吴维继，周鑫官，等. 胸部肿瘤手术后并发乳糜胸40例. 中华胸心血管外科杂志，1996， 12(6)：363
2，张毓德. 乳糜胸. 见：邵令芳， 张毓德，主编. 食管外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1987.621～629
3，崔忠厚. 电视胸腔镜手术. 见：林治瑾， 主编.实用胸心外科手术技巧. 天津：天津科学技术出版社，1999. 131～152
收稿日期：1999-12-28, http://www.100md.com