溶栓治疗对急性心肌梗死患者QT间期离散度的影响
作者：王国标 郑晓英 叶自力
单位：(广东省惠州市中心人民医院急诊科 516001)
关键词：心肌梗死；溶栓治疗；QT间期离散度
广东医学000528 【摘要】 目的 探讨早期静脉溶栓治疗对急性心肌梗死患者QT间期离散度(QTd)的影响。方法 分析55例急性心肌梗死(AMI)患者(溶栓组)与63例非溶栓组QT间期离散度(QTd)的变化。结果 溶栓组与非溶栓组QTd比较，P<0.05；溶栓成功组与溶栓失败组QTd比较，P<0.01。结论 ①急性心肌梗死成功的早期静脉溶栓治疗能降低QT间期离散度，提高心电稳定性；②溶栓后QTd的减少可作为溶栓成功的间接指标之一。
QT间期离散度(QTd)为一简便易行的无创心电生理检测技术，其反映心室复极状况，作为判断心肌电活动稳定状况的指标之一，近年来得到广泛应用。本文观察急性心肌梗死溶栓治疗不同时间段QTd的变化，并与非溶栓组进行比较，探讨急性心肌梗死早期静脉溶栓治疗对QTd的影响。现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 病例选择 选取1993年7月至1999年11月我院急诊科及心内科收治的急性心肌梗死患者118例，均符合急性心肌梗死的诊断标准[1]，所有病例均有完整的临床及心电图资料。其中，55例发病在12 h以内，男37例，女18例，年龄(61.40±11.80)岁(43～70岁)，均符合我国温州会议制定的“AMI溶栓治疗方案”入选标准[2]，进行早期静脉溶栓治疗。同时63例不符合溶栓条件者，男47例，女16例，年龄(63.50±13.10)岁(45～82岁),作为对照组，进行AMI常规治疗。两组一般资料具有可比性，见表1。
1.2 溶栓方法 尿激酶(天普乐欣，国产)150万u溶于9 g/L生理盐水100 ml，30 min内静脉滴入。溶栓治疗前记录12导联心电图(正后壁、右室心梗分别加做V7～9，V3R～5R导联心电图)，溶栓后2 h内每30 min记录12或18导联心电图，2 h后每小时记录12或18导联心电图，至溶栓后12 h。溶栓前、溶栓后每2 h测血清心肌酶(CK、CK-MB)至发病后24 h。阿斯匹林及肝素应用参照《AMI溶栓治疗方案》[2] ，并进行心电监护，严密观察胸痛缓解情况。
, 百拇医药
表1 溶栓组与非溶栓组一般资料比较 例(%)
例数
年龄
(岁)
梗死部位
应用β-受体阻
滞剂及胺碘酮
下壁
前壁
复合壁
溶栓组
55
61.40±11.80
, http://www.100md.com
24(44)
23(41)
8(15)
38(69)
非溶栓组
63
63.50±13.10
26(41)
28(44)
9(14)
46(73)
P值
>0.05
, http://www.100md.com
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
1.3 溶栓成功判断标准 以我国温州会议制定的无创溶栓成功标准判断溶栓是否成功[2] ：①心电图抬高导联的ST段在溶栓后2 h内下降≥50%；②胸痛自输入溶栓剂后2 h内迅速缓解或明显减轻；③溶栓后2 h出现再灌注心律失常；④血清CK-MB峰值在发病后16 h内。具备上述4项中2项或以上者判断溶栓成功，但②与③组合不能判断为溶栓成功。依此标准判断后溶栓成功组与失败组一般资料也具可比性，见表2。 表2 溶栓成功组与溶栓失败组一般资料比较 例(%)
例数
年龄
, http://www.100md.com
(岁)
梗死部位
应用β-受体阻
滞剂及胺碘酮
下壁
前壁
复合壁
溶栓成功组
30
61.10±11.50
14(47)
13(43)
3(10)
, 百拇医药
16(53)
溶栓失败组
25
62.20±12.30
12(48)
10(40)
3(12)
15(60)
P值
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
, 百拇医药
>0.05
1.4 QTd的测量 溶栓组及非溶栓组均采用日本产6511型心电图机，纸速25 mm/s，在入院当时、病后d 2, d 5及d 10记录标准12或18导联心电图，所测心电图须符合下列条件：①窦性心律，无房室及束支传导阻滞；②波形清晰；③每份心电图可测量的导联数不少于9个，胸导联数不少于3个。118例中溶栓组55例，非溶栓组63例均符合上述条件，采用手工测量法，统一测量标准[3] ，由专人测量，同一导联测量3个QT间期，取其均值，最大QT间期(QT max)减去最小QT间期(QT min)即为QT间期离散度(QTd)。
1.5 统计学处理 数据以
±s表示，计量资料采用t检验，记数资料采用χ2检验，显著性水平定为0.05。
2 结果
, http://www.100md.com
2.1 溶栓组与非溶栓组QTd比较 溶栓组及非溶栓组在入院当时的QTd值没有差异(P>0.05)，但是在起病后d 2、d 5、d 10，溶栓组QTd较非溶栓组小，差异有显著性(P<0.05)。见表3。
2.2 溶栓成功组与溶栓失败组QTd比较 溶栓成功组亦较失败组小，差异有非常显著性(P<0.01)，见表4。
表3 溶栓组与非溶栓组不同时间段QTd比较 (±s)ms
例数
入院前
治疗后
d 2
d 5
, 百拇医药
d 10
溶栓组
55
78±20
62±19
52±21
43±25
非溶栓组
63
76±21
72±20
68±19
61±18
, 百拇医药
P值
>0.05
<0.05
<0.05
<0.05
表4 溶栓成功组与溶栓失败组不同
时间段QTd比较 (±s)ms
例数
入院时
治疗后
d 2
, 百拇医药
d 5
d 10
成功组
30
80±22
63±13
50±15
41±14
失败组
25
78±18
75±20
68±17
, http://www.100md.com
58±19
P值
>0.05
<0.01
<0.01
<0.01
3 讨论
急性心肌梗死(AMI)早期溶栓治疗因能限制和缩小梗死面积，保存左室功能，显著改变心梗患者的预后，降低病死率[4]，已成为AMI最有效的治疗方法。QT间期离散度(QTd)是指体表标准12导联心电图不同导联之间QT间期的差异程度，即最长与最短QT间期的差值，其反映心室肌复极化的不均一性[5]。研究表明，AMI时心肌缺血导联的QT间期大于无缺血表现的导联，即QTd增大[6]，此时易引起激动的折返，造成恶性心律失常事件的发生，增加AMI患者的病死率。薛文会等[7]分析98例AMI患者发病24 h内首次心电图的QT间期离散度，发现室性心动过速(VT)、心室颤动(Vf)及猝死者的QTd显著延长于VT、Vf及非猝死者，认为QTd增加越显著，越易发生VT、Vf及猝死。张可等[8]对153例AMI静脉溶栓治疗前后的QTd进行测定分析，结果表明AMI患者QTd明显增大，但静脉溶栓再通后，随着心肌缺血的改善，QTd明显减小。
, 百拇医药
本文资料显示，溶栓组与非溶栓组比较，除入院当时外，不同时间段的QTd均有改善。而溶栓组中溶栓成功组与溶栓失败组QTd比较，虽入院当时差异无显著性，但在溶栓后d 2, d 5及d 10，溶栓成功组较溶栓失败组小，差异有非常显著性(P<0.01)，说明成功的溶栓治疗因及时开通梗死相关的冠状动脉，增加缺血心肌供血，故能改善缺血损伤区心肌细胞复极的不均一性，提高室颤阈，减少恶性室性心律失常及猝死的发生，认为可将溶栓后QTd的改善作为溶栓成功的间接指标之一。但因病例数较少，其结果有待进一步探讨。本文资料溶栓再通率为54%(30/55)，与文献报告相符。
参考文献
1，陈灏珠. 内科学. 第4版， 北京：人民卫生出版社， 1996，259～266
2，中华心血管病杂志编委会. 急性心肌梗死溶栓治疗方案.中华心血管病杂志， 1991，19:137～138
, http://www.100md.com
3，Statters DJ, Malik M, Ward DE, et al. QT dispersion problems of methodology and clinical Significance. J Cardiovasc Electrophysiol, 1994, 5:672
4，The Gusto Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen activa-
tor strptokinase or both on coronary - artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med, 1993， 329:1615
5，Day CP, Mc Comb JM, Campbell RWF. QT dispersion: an indication of arrhytmia risk in patients with long QT intervals. Br Heart J, 1990, 63: 342
, http://www.100md.com
6，Cinca J, Figueras, Tenoriol, et al. Time ccurse and rate dependence of QT intervals changls during noncomplicaced acute transmural myocardial infarction in humanbeings. Am J Cardial, 1981,48:1023
7，薛文会，袁如玉，梁爽霖. 急性心肌梗死QT 间期离散度增加与预后的关系. 天津医药，1997, 25(9):540
8，张，可，左明鲜. 急性心肌梗死患者静脉溶栓治疗前后QT离散度变化分析. 中华心律失常学杂志，1999，3(1)：28
收稿日期：1999-12-28, 百拇医药
单位：(广东省惠州市中心人民医院急诊科 516001)
关键词：心肌梗死；溶栓治疗；QT间期离散度
广东医学000528 【摘要】 目的 探讨早期静脉溶栓治疗对急性心肌梗死患者QT间期离散度(QTd)的影响。方法 分析55例急性心肌梗死(AMI)患者(溶栓组)与63例非溶栓组QT间期离散度(QTd)的变化。结果 溶栓组与非溶栓组QTd比较，P<0.05；溶栓成功组与溶栓失败组QTd比较，P<0.01。结论 ①急性心肌梗死成功的早期静脉溶栓治疗能降低QT间期离散度，提高心电稳定性；②溶栓后QTd的减少可作为溶栓成功的间接指标之一。
QT间期离散度(QTd)为一简便易行的无创心电生理检测技术，其反映心室复极状况，作为判断心肌电活动稳定状况的指标之一，近年来得到广泛应用。本文观察急性心肌梗死溶栓治疗不同时间段QTd的变化，并与非溶栓组进行比较，探讨急性心肌梗死早期静脉溶栓治疗对QTd的影响。现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 病例选择 选取1993年7月至1999年11月我院急诊科及心内科收治的急性心肌梗死患者118例，均符合急性心肌梗死的诊断标准[1]，所有病例均有完整的临床及心电图资料。其中，55例发病在12 h以内，男37例，女18例，年龄(61.40±11.80)岁(43～70岁)，均符合我国温州会议制定的“AMI溶栓治疗方案”入选标准[2]，进行早期静脉溶栓治疗。同时63例不符合溶栓条件者，男47例，女16例，年龄(63.50±13.10)岁(45～82岁),作为对照组，进行AMI常规治疗。两组一般资料具有可比性，见表1。
1.2 溶栓方法 尿激酶(天普乐欣，国产)150万u溶于9 g/L生理盐水100 ml，30 min内静脉滴入。溶栓治疗前记录12导联心电图(正后壁、右室心梗分别加做V7～9，V3R～5R导联心电图)，溶栓后2 h内每30 min记录12或18导联心电图，2 h后每小时记录12或18导联心电图，至溶栓后12 h。溶栓前、溶栓后每2 h测血清心肌酶(CK、CK-MB)至发病后24 h。阿斯匹林及肝素应用参照《AMI溶栓治疗方案》[2] ，并进行心电监护，严密观察胸痛缓解情况。
, 百拇医药
表1 溶栓组与非溶栓组一般资料比较 例(%)
例数
年龄
(岁)
梗死部位
应用β-受体阻
滞剂及胺碘酮
下壁
前壁
复合壁
溶栓组
55
61.40±11.80
, http://www.100md.com
24(44)
23(41)
8(15)
38(69)
非溶栓组
63
63.50±13.10
26(41)
28(44)
9(14)
46(73)
P值
>0.05
, http://www.100md.com
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
1.3 溶栓成功判断标准 以我国温州会议制定的无创溶栓成功标准判断溶栓是否成功[2] ：①心电图抬高导联的ST段在溶栓后2 h内下降≥50%；②胸痛自输入溶栓剂后2 h内迅速缓解或明显减轻；③溶栓后2 h出现再灌注心律失常；④血清CK-MB峰值在发病后16 h内。具备上述4项中2项或以上者判断溶栓成功，但②与③组合不能判断为溶栓成功。依此标准判断后溶栓成功组与失败组一般资料也具可比性，见表2。 表2 溶栓成功组与溶栓失败组一般资料比较 例(%)
例数
年龄
, http://www.100md.com
(岁)
梗死部位
应用β-受体阻
滞剂及胺碘酮
下壁
前壁
复合壁
溶栓成功组
30
61.10±11.50
14(47)
13(43)
3(10)
, 百拇医药
16(53)
溶栓失败组
25
62.20±12.30
12(48)
10(40)
3(12)
15(60)
P值
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
, 百拇医药
>0.05
1.4 QTd的测量 溶栓组及非溶栓组均采用日本产6511型心电图机，纸速25 mm/s，在入院当时、病后d 2, d 5及d 10记录标准12或18导联心电图，所测心电图须符合下列条件：①窦性心律，无房室及束支传导阻滞；②波形清晰；③每份心电图可测量的导联数不少于9个，胸导联数不少于3个。118例中溶栓组55例，非溶栓组63例均符合上述条件，采用手工测量法，统一测量标准[3] ，由专人测量，同一导联测量3个QT间期，取其均值，最大QT间期(QT max)减去最小QT间期(QT min)即为QT间期离散度(QTd)。
1.5 统计学处理 数据以
±s表示，计量资料采用t检验，记数资料采用χ2检验，显著性水平定为0.05。2 结果
, http://www.100md.com
2.1 溶栓组与非溶栓组QTd比较 溶栓组及非溶栓组在入院当时的QTd值没有差异(P>0.05)，但是在起病后d 2、d 5、d 10，溶栓组QTd较非溶栓组小，差异有显著性(P<0.05)。见表3。
2.2 溶栓成功组与溶栓失败组QTd比较 溶栓成功组亦较失败组小，差异有非常显著性(P<0.01)，见表4。
表3 溶栓组与非溶栓组不同时间段QTd比较 (
±s)ms例数
入院前
治疗后
d 2
d 5
, 百拇医药
d 10
溶栓组
55
78±20
62±19
52±21
43±25
非溶栓组
63
76±21
72±20
68±19
61±18
, 百拇医药
P值
>0.05
<0.05
<0.05
<0.05
表4 溶栓成功组与溶栓失败组不同
时间段QTd比较 (
±s)ms例数
入院时
治疗后
d 2
, 百拇医药
d 5
d 10
成功组
30
80±22
63±13
50±15
41±14
失败组
25
78±18
75±20
68±17
, http://www.100md.com
58±19
P值
>0.05
<0.01
<0.01
<0.01
3 讨论
急性心肌梗死(AMI)早期溶栓治疗因能限制和缩小梗死面积，保存左室功能，显著改变心梗患者的预后，降低病死率[4]，已成为AMI最有效的治疗方法。QT间期离散度(QTd)是指体表标准12导联心电图不同导联之间QT间期的差异程度，即最长与最短QT间期的差值，其反映心室肌复极化的不均一性[5]。研究表明，AMI时心肌缺血导联的QT间期大于无缺血表现的导联，即QTd增大[6]，此时易引起激动的折返，造成恶性心律失常事件的发生，增加AMI患者的病死率。薛文会等[7]分析98例AMI患者发病24 h内首次心电图的QT间期离散度，发现室性心动过速(VT)、心室颤动(Vf)及猝死者的QTd显著延长于VT、Vf及非猝死者，认为QTd增加越显著，越易发生VT、Vf及猝死。张可等[8]对153例AMI静脉溶栓治疗前后的QTd进行测定分析，结果表明AMI患者QTd明显增大，但静脉溶栓再通后，随着心肌缺血的改善，QTd明显减小。
, 百拇医药
本文资料显示，溶栓组与非溶栓组比较，除入院当时外，不同时间段的QTd均有改善。而溶栓组中溶栓成功组与溶栓失败组QTd比较，虽入院当时差异无显著性，但在溶栓后d 2, d 5及d 10，溶栓成功组较溶栓失败组小，差异有非常显著性(P<0.01)，说明成功的溶栓治疗因及时开通梗死相关的冠状动脉，增加缺血心肌供血，故能改善缺血损伤区心肌细胞复极的不均一性，提高室颤阈，减少恶性室性心律失常及猝死的发生，认为可将溶栓后QTd的改善作为溶栓成功的间接指标之一。但因病例数较少，其结果有待进一步探讨。本文资料溶栓再通率为54%(30/55)，与文献报告相符。
参考文献
1，陈灏珠. 内科学. 第4版， 北京：人民卫生出版社， 1996，259～266
2，中华心血管病杂志编委会. 急性心肌梗死溶栓治疗方案.中华心血管病杂志， 1991，19:137～138
, http://www.100md.com
3，Statters DJ, Malik M, Ward DE, et al. QT dispersion problems of methodology and clinical Significance. J Cardiovasc Electrophysiol, 1994, 5:672
4，The Gusto Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen activa-
tor strptokinase or both on coronary - artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med, 1993， 329:1615
5，Day CP, Mc Comb JM, Campbell RWF. QT dispersion: an indication of arrhytmia risk in patients with long QT intervals. Br Heart J, 1990, 63: 342
, http://www.100md.com
6，Cinca J, Figueras, Tenoriol, et al. Time ccurse and rate dependence of QT intervals changls during noncomplicaced acute transmural myocardial infarction in humanbeings. Am J Cardial, 1981,48:1023
7，薛文会，袁如玉，梁爽霖. 急性心肌梗死QT 间期离散度增加与预后的关系. 天津医药，1997, 25(9):540
8，张，可，左明鲜. 急性心肌梗死患者静脉溶栓治疗前后QT离散度变化分析. 中华心律失常学杂志，1999，3(1)：28
收稿日期：1999-12-28, 百拇医药