阴囊坏疽的诊治
作者：莫鉴锋 袁坚 史南
单位：莫鉴锋 袁坚( 广州医学院第一附属医院泌尿外科 510120)；史南(海南省农垦那大医院泌尿外科 571700)
关键词：阴囊坏疽；综合治疗；外科学
广东医学000526 【摘要】 目的 探讨阴囊坏疽的发病原因、发病机制、诊断及治疗方法。方法 对10例阴囊坏疽病例进行回顾性临床分析。结果 全部病例均治愈，其中9例坏疽创面愈合良好，无需植皮；但另1例因病变范围广，创面瘢痕挛缩，需行植皮及膀胱造瘘术。结论 对本病应强调早期诊断、及时治疗的重要性，全身和局部综合治疗措施是治愈本病的关键环节。
阴囊坏疽是一种极严重、少见的急性阴囊感染性疾病，起病急，发展快，病情重。尤其是继发性阴囊坏疽罕见，是泌尿外科的严重并发症之一。若诊断不及时，处理不当，会危及患者生命。1985年1月至1999年8月，我们共诊治10例，报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组阴囊坏疽10例，年龄 9～71岁，平均51.5岁。9岁1例，～30岁1例，～50岁1例，～60岁2例，～70岁4例，71岁1例。
1.2 诱发因素 ①不明原因7例，病前无明显诱因而突然起病。②阴囊损伤2例，其中1例有阴囊搔抓伤史，另1例因衣服磨擦阴囊破损后起病。③术后继发性1例，因前尿道取石术后发病。
1.3 临床特点 ①所有病例均以阴囊肿胀、疼痛伴发热起病，体温38.2～40.3℃。6例伴寒战。②阴囊皮肤坏死9例，患者于阴囊肿痛1～3 d出现皮肤坏死，且面积渐扩大，最严重1例波及阴茎、会阴及下腹壁。其中5例皮肤破溃，流出褐色臭血水样液体；4例无皮肤破溃。③阴囊皮肤捻发音7例。④合并症6例，其中2例合并中毒性心肌炎；3例合并感染性休克；1例合并心肌炎和感染性休克。
1.4 实验室检查 ①血常规：WBC<10.0×109/L 2例；～15.0×109/L 4例；～20.0×109/L 4例；Hb 75～100 g/L， 5例，平均83 g/L。②创面分泌物培养：8例行创面分泌物培养及药敏试验，其中3例溶血性链球菌生长；1例葡萄球菌生长；1例大肠杆菌生长；2例细菌混合生长；1例无细菌生长。
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1.5 治疗方法
1.5.1 全身治疗 早期均给予静滴大剂量广谱抗生素抗感染，6例予氨苄青霉素4.0～8.0 g/d；2例予先锋必4.0～6.0 g/d；1例予头孢他啶2.0 g/d；1例予先锋霉素Ⅵ6.0 g/d；时间3～5 d，平均3.7 d。待创面分泌物细菌培养结果报告后即改用敏感抗生素。8例患者同时应用地塞米松10～20 mg/d，时间2～4 d，平均1.9 d；5例输血300～800 ml，平均460 ml。4例休克患者予抗休克治疗。
1.5.2 局部治疗 7例早期行阴囊皮肤切开；2例坏疽后破溃形成对口引流；1例未予切开。10例创面均予1/5 000高锰酸钾液或3%双氧水冲洗、湿敷，及时清除坏死组织，换药2～4次/d。4例于早期行高压氧治疗。
2 结果
10例经上述综合疗法处理后，坏死组织在2周左右开始脱落，肉芽逐渐生长。其中9例创面由邻近正常阴囊皮肤再生完全覆盖，无需植皮：住院17～30 d，平均22.9 d。但另1例患儿9岁，以“前尿道结石”入院。当晚在局麻及杜冷丁镇痛下行前尿道结石钳出术，夜间，患儿尿道外口有较多血性液流出，d2出现继发性阴囊坏疽，虽然急诊行阴茎、阴囊皮肤切开减压及停留导尿管，并予积极全身治疗，病情仍渐加重，阴茎、阴囊及下腹壁皮肤广泛坏死、液化，累及全层，阴囊部深达鞘膜，裸露睾丸、精索和尿道，且原结石停留处尿瘘形成，创面瘢痕愈合并挛缩。后期转入整形外科先后行会阴、下腹部清创、下腹部推进皮瓣修复、尿道修补、膀胱造瘘术和下腹部清创、中厚皮片移植术。住院72 d痊愈出院，但阴茎缩短，阴囊缩小，睾丸上提后位于皮瓣下。
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3 讨论
3.1 病因 阴囊坏疽可分为原发性(特发性或突发性)和继发性两类。 原发性阴囊坏疽通常无诱因，但现代临床研究证明，大多数病例可从泌尿系或结肠、直肠方面找到原因。继发性阴囊坏疽多继发于尿外渗、阴囊损伤、尿道狭窄、全身营养失调、糖尿病等[1]。主要病原菌为溶血性链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等。
3.2 流行病学 国外文献报道，高危患者包括糖尿病、酒精中毒、虚弱者及免疫力低下的个体[2，3]。本组病例以60岁以上多见，儿童发病较严重，可能与两极年龄患者体质较差有关。
3.3 发病机制 由于阴囊靠近肛门、尿道外口，而且其皮肤皱襞多，有利于细菌停留和繁殖。如遇局部擦伤、指甲抓伤，或其它部位感染经血运而来的细菌栓子停留于此则引起感染，皮下小动脉血栓形成致局部缺血有助于感染的蔓延。下尿路感染先至尿道周围旁腺，继而侵入尿道海绵体，在此充满血液的间隙内细菌播散，疾病发展并穿透Buck筋膜，蔓延至Colles筋膜而起病。来源于直肠周围感染也经过相似的解剖途径而引起本病[1～3]。
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3.4 诊断 阴囊坏疽一旦发生，其变化发展过程相似，临床特点是起病急，突发阴囊疼痛，皮肤红肿发亮，继而出现渗液，并渐变为紫黑色及坏死。严重者病变组织触之有捻发音，全身出现中毒症状，起病2～5 d内坏死可累及皮肤全层，亦可深达睾丸鞘膜，裸露睾丸和精索。坏疽多局限于阴囊，严重者可扩展至阴茎、腹壁、股部等处。因此，临床上一旦出现上述症状及体征，可诊断为阴囊坏疽。由于早期并不一定出现皮肤坏死，但当出现阴囊肿痛伴发热，或阴囊蜂窝织炎时，应考虑本病，并作血常规、心电图、脓液涂片镜检、细菌培养和药物敏感试验等辅助检查协助诊断，并注意观察病情变化[1,4,5]。本组有3例诱因较明显，系继发于阴囊损伤或前尿道取石术致尿道外伤产生尿外渗并感染引起，属继发性阴囊坏疽；另7例无明显诱因，可诊断为原发性阴囊坏疽。因此，诊断原发性阴囊坏疽首先应除外可能存在的诱因。
3.5 治疗 我们认为对本病的治疗，全身治疗和局部处理同样重要。全身治疗应:①加强支持治疗，纠正休克，体质虚弱患者，尤其老年人，要补充足够营养，提高机体抵抗力，贫血患者应适当输血；②首先静滴大剂量广谱抗生素控制感染，以后根据细菌培养结果选择敏感抗生素；③应用少量皮质激素，降低细胞溶酶体破裂及组织自溶，有利于病变局限和创面愈合；④积极治疗合并症，对毒血症状明显，可应用抗毒血清，并注意保护心肌功能；对糖尿病和有肾功能损害者，要积极控制血糖、纠正肾衰。局部治疗：不论是否有明显阴囊皮肤坏死，应早期多处切开肿胀皮肤进行引流，坏死组织需及时、彻底清除，既可减轻阴囊皮肤张力，也可减少毒素的吸收，同时可防止阴囊皮肤大面积坏死[1～3]。创面予1/5 000高锰酸钾液或3%双氧水冲洗、湿敷，要勤换药。经上述处理，体温多在3～5 d恢复正常，皮肤坏死得到控制。坏死组织在10～14 d左右开始脱落，有肉芽生长时改用凡士林纱覆盖创面。由于阴囊皮肤修复能力强，坏死缺损皮肤一般无需植皮，待阴囊肿胀消退后以蝶形胶布牵拉两侧创缘，可使之愈合[1，4，5]。若坏疽范围广，波及下腹壁，创面瘢痕挛缩者，我们认为植皮术仍属必要，与国外学者主张一致[2，3]。
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本组10例起病均较急，发展快，若诊断及时(起病12 h内)，经积极治疗，病变轻，愈合快；而起病24 h以上才作出诊断及处理，阴囊行减张切开亦往往难以制止进一步坏死，可侵及睾丸鞘膜，裸露睾丸，甚至波及阴茎、腹壁，成为重型病变。因此，对于本病应强调早期诊断、及时处理的重要性，全身和局部综合治疗措施是治愈本病的关键环节。
参考文献
1，吴阶平,主编.泌尿外科.山东: 山东科技出版社,1993.936
2，Olsfka JN,Carrillo EH,Spain DA,et al.The continuing challenge of Fournier's gangrene in the 1990s.Jr Am Surg,1999, 65:1156
3，Schez Mazzaferri F,Fadil Iturralde JL,Provenzal O,et al.Fournier's gangrene. our experience over 10 years.A review of the literature.Arch Esp Urol,1999， 52:721
4，孔垂泽，刘同才，张铭铮.特发性阴囊坏疽七例报告.临床泌尿外科杂志，1995，10：41
5，赵世才，张铁山.突发性阴囊坏疽(附3例报告).中华泌尿外科杂志，1988，9：365
收稿日期： 1999-12-28
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单位：莫鉴锋 袁坚( 广州医学院第一附属医院泌尿外科 510120)；史南(海南省农垦那大医院泌尿外科 571700)
关键词：阴囊坏疽；综合治疗；外科学
广东医学000526 【摘要】 目的 探讨阴囊坏疽的发病原因、发病机制、诊断及治疗方法。方法 对10例阴囊坏疽病例进行回顾性临床分析。结果 全部病例均治愈，其中9例坏疽创面愈合良好，无需植皮；但另1例因病变范围广，创面瘢痕挛缩，需行植皮及膀胱造瘘术。结论 对本病应强调早期诊断、及时治疗的重要性，全身和局部综合治疗措施是治愈本病的关键环节。
阴囊坏疽是一种极严重、少见的急性阴囊感染性疾病，起病急，发展快，病情重。尤其是继发性阴囊坏疽罕见，是泌尿外科的严重并发症之一。若诊断不及时，处理不当，会危及患者生命。1985年1月至1999年8月，我们共诊治10例，报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组阴囊坏疽10例，年龄 9～71岁，平均51.5岁。9岁1例，～30岁1例，～50岁1例，～60岁2例，～70岁4例，71岁1例。
1.2 诱发因素 ①不明原因7例，病前无明显诱因而突然起病。②阴囊损伤2例，其中1例有阴囊搔抓伤史，另1例因衣服磨擦阴囊破损后起病。③术后继发性1例，因前尿道取石术后发病。
1.3 临床特点 ①所有病例均以阴囊肿胀、疼痛伴发热起病，体温38.2～40.3℃。6例伴寒战。②阴囊皮肤坏死9例，患者于阴囊肿痛1～3 d出现皮肤坏死，且面积渐扩大，最严重1例波及阴茎、会阴及下腹壁。其中5例皮肤破溃，流出褐色臭血水样液体；4例无皮肤破溃。③阴囊皮肤捻发音7例。④合并症6例，其中2例合并中毒性心肌炎；3例合并感染性休克；1例合并心肌炎和感染性休克。
1.4 实验室检查 ①血常规：WBC<10.0×109/L 2例；～15.0×109/L 4例；～20.0×109/L 4例；Hb 75～100 g/L， 5例，平均83 g/L。②创面分泌物培养：8例行创面分泌物培养及药敏试验，其中3例溶血性链球菌生长；1例葡萄球菌生长；1例大肠杆菌生长；2例细菌混合生长；1例无细菌生长。
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1.5 治疗方法
1.5.1 全身治疗 早期均给予静滴大剂量广谱抗生素抗感染，6例予氨苄青霉素4.0～8.0 g/d；2例予先锋必4.0～6.0 g/d；1例予头孢他啶2.0 g/d；1例予先锋霉素Ⅵ6.0 g/d；时间3～5 d，平均3.7 d。待创面分泌物细菌培养结果报告后即改用敏感抗生素。8例患者同时应用地塞米松10～20 mg/d，时间2～4 d，平均1.9 d；5例输血300～800 ml，平均460 ml。4例休克患者予抗休克治疗。
1.5.2 局部治疗 7例早期行阴囊皮肤切开；2例坏疽后破溃形成对口引流；1例未予切开。10例创面均予1/5 000高锰酸钾液或3%双氧水冲洗、湿敷，及时清除坏死组织，换药2～4次/d。4例于早期行高压氧治疗。
2 结果
10例经上述综合疗法处理后，坏死组织在2周左右开始脱落，肉芽逐渐生长。其中9例创面由邻近正常阴囊皮肤再生完全覆盖，无需植皮：住院17～30 d，平均22.9 d。但另1例患儿9岁，以“前尿道结石”入院。当晚在局麻及杜冷丁镇痛下行前尿道结石钳出术，夜间，患儿尿道外口有较多血性液流出，d2出现继发性阴囊坏疽，虽然急诊行阴茎、阴囊皮肤切开减压及停留导尿管，并予积极全身治疗，病情仍渐加重，阴茎、阴囊及下腹壁皮肤广泛坏死、液化，累及全层，阴囊部深达鞘膜，裸露睾丸、精索和尿道，且原结石停留处尿瘘形成，创面瘢痕愈合并挛缩。后期转入整形外科先后行会阴、下腹部清创、下腹部推进皮瓣修复、尿道修补、膀胱造瘘术和下腹部清创、中厚皮片移植术。住院72 d痊愈出院，但阴茎缩短，阴囊缩小，睾丸上提后位于皮瓣下。
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3 讨论
3.1 病因 阴囊坏疽可分为原发性(特发性或突发性)和继发性两类。 原发性阴囊坏疽通常无诱因，但现代临床研究证明，大多数病例可从泌尿系或结肠、直肠方面找到原因。继发性阴囊坏疽多继发于尿外渗、阴囊损伤、尿道狭窄、全身营养失调、糖尿病等[1]。主要病原菌为溶血性链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等。
3.2 流行病学 国外文献报道，高危患者包括糖尿病、酒精中毒、虚弱者及免疫力低下的个体[2，3]。本组病例以60岁以上多见，儿童发病较严重，可能与两极年龄患者体质较差有关。
3.3 发病机制 由于阴囊靠近肛门、尿道外口，而且其皮肤皱襞多，有利于细菌停留和繁殖。如遇局部擦伤、指甲抓伤，或其它部位感染经血运而来的细菌栓子停留于此则引起感染，皮下小动脉血栓形成致局部缺血有助于感染的蔓延。下尿路感染先至尿道周围旁腺，继而侵入尿道海绵体，在此充满血液的间隙内细菌播散，疾病发展并穿透Buck筋膜，蔓延至Colles筋膜而起病。来源于直肠周围感染也经过相似的解剖途径而引起本病[1～3]。
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3.4 诊断 阴囊坏疽一旦发生，其变化发展过程相似，临床特点是起病急，突发阴囊疼痛，皮肤红肿发亮，继而出现渗液，并渐变为紫黑色及坏死。严重者病变组织触之有捻发音，全身出现中毒症状，起病2～5 d内坏死可累及皮肤全层，亦可深达睾丸鞘膜，裸露睾丸和精索。坏疽多局限于阴囊，严重者可扩展至阴茎、腹壁、股部等处。因此，临床上一旦出现上述症状及体征，可诊断为阴囊坏疽。由于早期并不一定出现皮肤坏死，但当出现阴囊肿痛伴发热，或阴囊蜂窝织炎时，应考虑本病，并作血常规、心电图、脓液涂片镜检、细菌培养和药物敏感试验等辅助检查协助诊断，并注意观察病情变化[1,4,5]。本组有3例诱因较明显，系继发于阴囊损伤或前尿道取石术致尿道外伤产生尿外渗并感染引起，属继发性阴囊坏疽；另7例无明显诱因，可诊断为原发性阴囊坏疽。因此，诊断原发性阴囊坏疽首先应除外可能存在的诱因。
3.5 治疗 我们认为对本病的治疗，全身治疗和局部处理同样重要。全身治疗应:①加强支持治疗，纠正休克，体质虚弱患者，尤其老年人，要补充足够营养，提高机体抵抗力，贫血患者应适当输血；②首先静滴大剂量广谱抗生素控制感染，以后根据细菌培养结果选择敏感抗生素；③应用少量皮质激素，降低细胞溶酶体破裂及组织自溶，有利于病变局限和创面愈合；④积极治疗合并症，对毒血症状明显，可应用抗毒血清，并注意保护心肌功能；对糖尿病和有肾功能损害者，要积极控制血糖、纠正肾衰。局部治疗：不论是否有明显阴囊皮肤坏死，应早期多处切开肿胀皮肤进行引流，坏死组织需及时、彻底清除，既可减轻阴囊皮肤张力，也可减少毒素的吸收，同时可防止阴囊皮肤大面积坏死[1～3]。创面予1/5 000高锰酸钾液或3%双氧水冲洗、湿敷，要勤换药。经上述处理，体温多在3～5 d恢复正常，皮肤坏死得到控制。坏死组织在10～14 d左右开始脱落，有肉芽生长时改用凡士林纱覆盖创面。由于阴囊皮肤修复能力强，坏死缺损皮肤一般无需植皮，待阴囊肿胀消退后以蝶形胶布牵拉两侧创缘，可使之愈合[1，4，5]。若坏疽范围广，波及下腹壁，创面瘢痕挛缩者，我们认为植皮术仍属必要，与国外学者主张一致[2，3]。
, 百拇医药
本组10例起病均较急，发展快，若诊断及时(起病12 h内)，经积极治疗，病变轻，愈合快；而起病24 h以上才作出诊断及处理，阴囊行减张切开亦往往难以制止进一步坏死，可侵及睾丸鞘膜，裸露睾丸，甚至波及阴茎、腹壁，成为重型病变。因此，对于本病应强调早期诊断、及时处理的重要性，全身和局部综合治疗措施是治愈本病的关键环节。
参考文献
1，吴阶平,主编.泌尿外科.山东: 山东科技出版社,1993.936
2，Olsfka JN,Carrillo EH,Spain DA,et al.The continuing challenge of Fournier's gangrene in the 1990s.Jr Am Surg,1999, 65:1156
3，Schez Mazzaferri F,Fadil Iturralde JL,Provenzal O,et al.Fournier's gangrene. our experience over 10 years.A review of the literature.Arch Esp Urol,1999， 52:721
4，孔垂泽，刘同才，张铭铮.特发性阴囊坏疽七例报告.临床泌尿外科杂志，1995，10：41
5，赵世才，张铁山.突发性阴囊坏疽(附3例报告).中华泌尿外科杂志，1988，9：365
收稿日期： 1999-12-28
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