远达性外伤性眼部病变10例分析
作者：肖剑晖 李少杰 蓝育青
单位：(中山医科大学附属孙逸仙纪念医院眼科 510120)
关键词：外伤；远达性外伤性眼部改变
广东医学000523 【摘要】 目的 总结远达性外伤性眼部病变的临床表现及病因，以减少其误诊率。 方法 对近5 a 800例车祸外伤者中10例发生眼部病变者的一般资料和临床表现作分析。 结果 远达性外伤性眼部病变临床表现不甚典型或呈多样性，且不多见，容易为临床医师忽略。结论 需要提高临床医生对远达性眼部病变的认识，以减少此病的误诊率和漏诊率。
我们回顾总结了1995～1999年我院收治的因车祸造成头部震荡、挫伤或四肢骨折、胸腹挤压伤的800例患者中出现远达性外伤性眼部病变的10例患者的临床资料，现报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组10例13只眼；其中男7例，女3例； 年龄3～44岁，平均28.5岁，其中20～40岁8例，占80%；农民4例，工人2例，干部、司机、干警、待业各1例。
1.2 临床特征
1.2.1 一般表现 其中撞击头部伤6例(60%)，伤及四肢造成粉碎性骨折4例(40%)，远达性损伤后眼部出现症状的时间最早1d，最长2个月；其中10d以内出现眼部改变者8例(80%)；在外伤后马上出现昏迷者7例，最短15 min，最长3 d。以上病例均经CT检查排除头颅颅骨骨折、颅内血肿及眼眶骨折等病变。
1.2.2 眼部表现 出现眼部视力下降者6例7只眼(54%)，其中视力下降至矫正视力只有眼前指数者3例4只眼，其余3例3只眼较受伤前视力下降0.3～0.9。 眼睑皮下出血4例5只眼(38%)；球结膜下出血2例3只眼(23%)；视乳头水肿者3例4只眼(31%)；眼底出现典型棉絮状渗出和出血改变者3例3只眼(23%)；玻璃体出血2例(16%)；视野出现缺损者5例7只眼(54%)，其中仅保留分散的视野残留者1例，生理盲点扩大，周围不规则暗点者1例，周边广泛性视野缺损者1例，双眼视野仅保留10°视觉者1例，双眼右侧同向性偏盲者1例；既有眼睑皮下出血又有球结膜下出血者2例3只眼；3例患者行P-VEP检查提示视神经传导功能减低；5例患者行X线视神经孔照相均未见异常；全部患者CT扫描均未见眼眶骨折及球后病变。
, 百拇医药
1.3 治疗及转归 本组病例一经确诊，均即予血管扩张剂、能量合剂、B族维生素及中药治疗，有眼睑皮下出血和球结膜下出血者，并予热敷。综合治疗后1个月，视力提高在0.3以上3例4只眼，提高小于0.3者1例1只眼，没有提高者6例8只眼；眼睑皮下出血和球结膜下出血者全部吸收；3例视乳头水肿者无明显好转；3例眼底渗出和出血均部分吸收；玻璃体出血2例无明显改善。
2 典型病例
患者，男，31岁，1991年12月骑摩托车跌下，双肘部着地局部肿痛，48 h后就诊。检查：两手掌部、双肘关节肿胀伴活动障碍。X线摄片示右桡骨近端粉碎性骨折，左桡骨、尺骨近端粉碎性骨折。伤后8d，患者出现左眼红，眼科检查：视力双眼4.7,针孔5.2，左眼下睑皮下瘀斑，左眼颞下方局限性球结膜下出血。眼底未见异常。予安络血等治疗后好转出院。1992年11月又因骑摩托车与汽车相撞后受伤、不醒人事送医院诊治。检查：左下肢较右下肢缩短3.5 cm。X线检：右桡骨近端粉碎性骨折，左股骨中段横断骨折。伤后24 d发现左眼视力下降。眼科检查：左眼指数/20 cm，左玻璃体明显混浊，眼底窥不清。右眼4.7，针孔5.2，右眼无特殊，予复方血栓通、参片和芦丁C口服。于1993年10月再次眼科检查：右眼4.7针孔5.2，左4.3，针孔4.6，左眼玻璃体混浊(++)，B超检查示左玻璃体混浊声象，拟为眼底出血，未见网膜脱离。1994年3月再行眼科检查：左4.5矫正4.9，左玻璃体混浊(+)，视乳头边界清晰，色淡红，乳头鼻下方见视网膜灰色增殖灶，色素沉着，未见出血，黄斑中心凹反射正常。
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3 讨论
3.1 发生率 远达性外伤性眼病是身体远隔部位遭受不同种类的损伤，主要是胸腹部严重挤压伤或四肢粉碎性骨折后，在眼球发生一种特殊的病变。亦可见于头部撞击、震荡、大面积烧伤及乳腺肾脏手术之后。我院近5 a收治的800例车祸外伤者中只有10例发生眼部病变，发生率1.3%。近来有文献报道，在急性胰腺炎和慢性肾功能衰竭亦可出现此病。目前远达性外伤性眼部病变发生率较低，原因可能是：①由于患者或外科医生把注意力集中在受伤部位和全身情况上，而忽略了眼部病变，以致有的患者根本没有请眼科会诊；或即使是请了眼科会诊，眼科医师亦有可能因为对此病认识不足,容易忽视而造成漏诊。②从此次收集病例可以看出，远达性外伤性眼病的临床表现多样，有时不甚典型，影响了个别没有经验的眼科医生对此病的诊断。③有个别病例发现远达性外伤性眼病的时间间隔较长，最长者达2个月。作者认为，发现时间间隔长患者多以视力下降为首要表现，且多为眼后段改变，发病较隐匿，同时由于注意力过于集中在身体远端外伤，所以可能在初期忽略眼部病变。
, http://www.100md.com
3.2 临床表现 远达性外伤性眼病表现多样，据报道，有单纯以视神经损伤为主，有视网膜血管损伤表现为主，有以眼睑皮下和球结膜下出血为主要表现者[1～2]，视力的受损程度差别较大，而本组病例中，则包括了上述改变，所以，对于此病的诊断，我们强调，对于胸腹部严重挤压伤或四肢粉碎性骨折，头部撞击、震荡、大面积烧伤及乳腺、肾脏手术之后的患者，如果出现视力下降或眼前段出血，在排除眼部直接受伤或视路损伤后，应注意有无远达性外伤性眼病的可能。
3.3 发病机制 这种眼部改变的发病机制目前尚不十分清楚。国内外主要有如下学说：①“淋巴漏”学说[3]：Purtscher认为头部突然受压时，脑脊液从蛛网膜下腔沿视神经中央血管周围淋巴间隙，经视乳头进入视网膜血管周围淋巴间隙，使之充盈、破裂、淋巴溢出。 ②脂肪栓塞说： Urbanek(1934)[4]报道骨折病例之远端组织有游离脂肪，并在眼底各部毛细血管也证明有脂肪颗粒，推断本病的眼底表现为脂肪栓塞所致。③血管痉挛说：为多数临床学者们所认同。头部钝伤后由于颅内压增高和血管内压增高，小静脉和周围循环瘀滞，加之动脉反射性收缩以至小动脉闭塞，组织缺氧，毛细血管麻痹性扩张，浆液渗出。④轴浆流阻断说：认为本病于渗出斑之相应部位证明无灌注区，认为属于轴浆流传递阻断，并谓白斑是因轴浆流阻滞后线粒体析出集聚之故。⑤补体诱导白细胞栓塞学说：近年有学者提出发炎的胰脏释放一种蛋白酶，激活C5补体而使粒细胞聚集，从而造成后部视网膜微栓塞。Jacob 等[5]已通过处理血清和用胰岛素提纯补体C5，诱导并且证实粒细胞聚集运动的存在。
, 百拇医药
3.4 治疗及转归 本病目前尚无特效治疗方法，主要以血管扩张剂、皮质激素、能量合剂、B族维生素及中药活血化瘀治疗，但疗效不确定。
参考文献
1，应亚坤，柳松德，钱永秦. 身体远处创伤致视神经病变9例.眼外伤职业眼病杂志，1996，18：291
2，苏兰君. 外眼部远达性眼外伤.眼外伤职业眼病杂志，1994，16：123
3，蔡用舒，主编.创伤眼科学. 北京：人民军医出版社，1988.381
4，Urbanek J. Ueber gettembolie des auges. Arch Ophthalmol，1934，131:147
5，Jacob HS. Sudden blindness in acute pancreatitis.Possible role lf comlement-induced retinal leukoembolization. Arch Intern Med， 1981，141(1):134
收稿日期： 1999-12-23, 百拇医药
单位：(中山医科大学附属孙逸仙纪念医院眼科 510120)
关键词：外伤；远达性外伤性眼部改变
广东医学000523 【摘要】 目的 总结远达性外伤性眼部病变的临床表现及病因，以减少其误诊率。 方法 对近5 a 800例车祸外伤者中10例发生眼部病变者的一般资料和临床表现作分析。 结果 远达性外伤性眼部病变临床表现不甚典型或呈多样性，且不多见，容易为临床医师忽略。结论 需要提高临床医生对远达性眼部病变的认识，以减少此病的误诊率和漏诊率。
我们回顾总结了1995～1999年我院收治的因车祸造成头部震荡、挫伤或四肢骨折、胸腹挤压伤的800例患者中出现远达性外伤性眼部病变的10例患者的临床资料，现报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组10例13只眼；其中男7例，女3例； 年龄3～44岁，平均28.5岁，其中20～40岁8例，占80%；农民4例，工人2例，干部、司机、干警、待业各1例。
1.2 临床特征
1.2.1 一般表现 其中撞击头部伤6例(60%)，伤及四肢造成粉碎性骨折4例(40%)，远达性损伤后眼部出现症状的时间最早1d，最长2个月；其中10d以内出现眼部改变者8例(80%)；在外伤后马上出现昏迷者7例，最短15 min，最长3 d。以上病例均经CT检查排除头颅颅骨骨折、颅内血肿及眼眶骨折等病变。
1.2.2 眼部表现 出现眼部视力下降者6例7只眼(54%)，其中视力下降至矫正视力只有眼前指数者3例4只眼，其余3例3只眼较受伤前视力下降0.3～0.9。 眼睑皮下出血4例5只眼(38%)；球结膜下出血2例3只眼(23%)；视乳头水肿者3例4只眼(31%)；眼底出现典型棉絮状渗出和出血改变者3例3只眼(23%)；玻璃体出血2例(16%)；视野出现缺损者5例7只眼(54%)，其中仅保留分散的视野残留者1例，生理盲点扩大，周围不规则暗点者1例，周边广泛性视野缺损者1例，双眼视野仅保留10°视觉者1例，双眼右侧同向性偏盲者1例；既有眼睑皮下出血又有球结膜下出血者2例3只眼；3例患者行P-VEP检查提示视神经传导功能减低；5例患者行X线视神经孔照相均未见异常；全部患者CT扫描均未见眼眶骨折及球后病变。
, 百拇医药
1.3 治疗及转归 本组病例一经确诊，均即予血管扩张剂、能量合剂、B族维生素及中药治疗，有眼睑皮下出血和球结膜下出血者，并予热敷。综合治疗后1个月，视力提高在0.3以上3例4只眼，提高小于0.3者1例1只眼，没有提高者6例8只眼；眼睑皮下出血和球结膜下出血者全部吸收；3例视乳头水肿者无明显好转；3例眼底渗出和出血均部分吸收；玻璃体出血2例无明显改善。
2 典型病例
患者，男，31岁，1991年12月骑摩托车跌下，双肘部着地局部肿痛，48 h后就诊。检查：两手掌部、双肘关节肿胀伴活动障碍。X线摄片示右桡骨近端粉碎性骨折，左桡骨、尺骨近端粉碎性骨折。伤后8d，患者出现左眼红，眼科检查：视力双眼4.7,针孔5.2，左眼下睑皮下瘀斑，左眼颞下方局限性球结膜下出血。眼底未见异常。予安络血等治疗后好转出院。1992年11月又因骑摩托车与汽车相撞后受伤、不醒人事送医院诊治。检查：左下肢较右下肢缩短3.5 cm。X线检：右桡骨近端粉碎性骨折，左股骨中段横断骨折。伤后24 d发现左眼视力下降。眼科检查：左眼指数/20 cm，左玻璃体明显混浊，眼底窥不清。右眼4.7，针孔5.2，右眼无特殊，予复方血栓通、参片和芦丁C口服。于1993年10月再次眼科检查：右眼4.7针孔5.2，左4.3，针孔4.6，左眼玻璃体混浊(++)，B超检查示左玻璃体混浊声象，拟为眼底出血，未见网膜脱离。1994年3月再行眼科检查：左4.5矫正4.9，左玻璃体混浊(+)，视乳头边界清晰，色淡红，乳头鼻下方见视网膜灰色增殖灶，色素沉着，未见出血，黄斑中心凹反射正常。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 发生率 远达性外伤性眼病是身体远隔部位遭受不同种类的损伤，主要是胸腹部严重挤压伤或四肢粉碎性骨折后，在眼球发生一种特殊的病变。亦可见于头部撞击、震荡、大面积烧伤及乳腺肾脏手术之后。我院近5 a收治的800例车祸外伤者中只有10例发生眼部病变，发生率1.3%。近来有文献报道，在急性胰腺炎和慢性肾功能衰竭亦可出现此病。目前远达性外伤性眼部病变发生率较低，原因可能是：①由于患者或外科医生把注意力集中在受伤部位和全身情况上，而忽略了眼部病变，以致有的患者根本没有请眼科会诊；或即使是请了眼科会诊，眼科医师亦有可能因为对此病认识不足,容易忽视而造成漏诊。②从此次收集病例可以看出，远达性外伤性眼病的临床表现多样，有时不甚典型，影响了个别没有经验的眼科医生对此病的诊断。③有个别病例发现远达性外伤性眼病的时间间隔较长，最长者达2个月。作者认为，发现时间间隔长患者多以视力下降为首要表现，且多为眼后段改变，发病较隐匿，同时由于注意力过于集中在身体远端外伤，所以可能在初期忽略眼部病变。
, http://www.100md.com
3.2 临床表现 远达性外伤性眼病表现多样，据报道，有单纯以视神经损伤为主，有视网膜血管损伤表现为主，有以眼睑皮下和球结膜下出血为主要表现者[1～2]，视力的受损程度差别较大，而本组病例中，则包括了上述改变，所以，对于此病的诊断，我们强调，对于胸腹部严重挤压伤或四肢粉碎性骨折，头部撞击、震荡、大面积烧伤及乳腺、肾脏手术之后的患者，如果出现视力下降或眼前段出血，在排除眼部直接受伤或视路损伤后，应注意有无远达性外伤性眼病的可能。
3.3 发病机制 这种眼部改变的发病机制目前尚不十分清楚。国内外主要有如下学说：①“淋巴漏”学说[3]：Purtscher认为头部突然受压时，脑脊液从蛛网膜下腔沿视神经中央血管周围淋巴间隙，经视乳头进入视网膜血管周围淋巴间隙，使之充盈、破裂、淋巴溢出。 ②脂肪栓塞说： Urbanek(1934)[4]报道骨折病例之远端组织有游离脂肪，并在眼底各部毛细血管也证明有脂肪颗粒，推断本病的眼底表现为脂肪栓塞所致。③血管痉挛说：为多数临床学者们所认同。头部钝伤后由于颅内压增高和血管内压增高，小静脉和周围循环瘀滞，加之动脉反射性收缩以至小动脉闭塞，组织缺氧，毛细血管麻痹性扩张，浆液渗出。④轴浆流阻断说：认为本病于渗出斑之相应部位证明无灌注区，认为属于轴浆流传递阻断，并谓白斑是因轴浆流阻滞后线粒体析出集聚之故。⑤补体诱导白细胞栓塞学说：近年有学者提出发炎的胰脏释放一种蛋白酶，激活C5补体而使粒细胞聚集，从而造成后部视网膜微栓塞。Jacob 等[5]已通过处理血清和用胰岛素提纯补体C5，诱导并且证实粒细胞聚集运动的存在。
, 百拇医药
3.4 治疗及转归 本病目前尚无特效治疗方法，主要以血管扩张剂、皮质激素、能量合剂、B族维生素及中药活血化瘀治疗，但疗效不确定。
参考文献
1，应亚坤，柳松德，钱永秦. 身体远处创伤致视神经病变9例.眼外伤职业眼病杂志，1996，18：291
2，苏兰君. 外眼部远达性眼外伤.眼外伤职业眼病杂志，1994，16：123
3，蔡用舒，主编.创伤眼科学. 北京：人民军医出版社，1988.381
4，Urbanek J. Ueber gettembolie des auges. Arch Ophthalmol，1934，131:147
5，Jacob HS. Sudden blindness in acute pancreatitis.Possible role lf comlement-induced retinal leukoembolization. Arch Intern Med， 1981，141(1):134
收稿日期： 1999-12-23, 百拇医药