骨关节10年(2000—2010年)的启示
作者：张乃峥
单位：张乃峥(100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院风湿免疫科)
关键词：
中华风湿病学杂志000501 日益增加的骨和关节疾病对患者以及卫生系统的影响，促使1998年在瑞典召开了一次讨论会，最后一致同意开展“骨关节10年(2000—2010年)即The Bone and Joint Decade 2000—2010”活动(简称骨关节10年)，会议集中于关节病、腰痛、外伤、骨质疏松和导致儿童残疾的疾病。
骨关节10年目的之一是在2000年1月建立起国家的网络体系。现在，80个国家成立了联络组织，39个国家建立起有不同专业医生和骨关节病，制订了他们各自的行动目标和计划。20个国家正式启动了此骨关节10年，第一个为匈牙利于1999年1月，最近一个为意大利于2000年1月。全世界750个组织、杂志、机构支持此骨关节10年。世界主要骨关节肌肉病杂志都予以报道，日益引起公众的注意。一个代表不同疾病和病人的由9人组成的筹划委员会于1999年5月28日与联合国秘书长安南会晤，并再次于7月开会。1999年11月30日经世界卫生组织总干事Gro Harlem Brundtland批准，副总干事签署，世界卫生组织对此骨关节10年正式予以赞同。以后，来自29个国家的55位网络参加者于苏黎世开会，制订了更详细的工作战略和目标如下：
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1 提高对骨关节肌肉病造成社会负担日益增加的认识
1.1 战略：①提示骨关节肌肉病当前的患病率、发病率并转算为经济损失是多少。②国际基础上综合研究目前已有的资料，据此得出对骨关节肌肉病监测计划(monitor project)的费用是多少。③预测骨关节肌肉病2010年时增加多少，造成经济负担如何。④观察骨关节10年实施后在发病率和经济损失上的差别。⑤将监测计划的结果和骨关节10年计划向国家政策制订者传达，以完成骨关节10年的目标。⑥通知并鼓励社会变间接医疗损失为直接医疗损失，以减少骨关节肌肉病造成的负担。
1.2 具体目标：到2002年，100个国家积极地参加骨关节10年。
2 推进骨关节肌肉病的预防，通过教育运动加强患者的自理能力
2.1 战略：①设计防止骨关节肌肉病的公众教育运动，使患者增强自己照顾自己的责任感。将此运动向国家行动网络(national action networks)通报取得支持。②鼓励国家行动网络与国家卫生部领导会晤，求得他们对运动的批准和提供有关运动的资料。③促进国家和国际间对预防骨关节肌肉病战略上的意见统一。④对每一种疾病患者制定指导意见，以使患者主动地参与自己管理自己，并有效地处理自己的残疾(如利用对医生的提问并尝试他们从医生处期待得到的回答)。
, 百拇医药
2.2 具体目标：在参加国中建立起对公众及患者的教育计划。
3 开展对骨关节肌肉病的预防、诊断和治疗研究
3.1 战略：建立研究基金，反映出骨关节肌肉病对社会造成的负担。向国际研究顾问委员会和资助团体汇报，与他们沟通合作。
3.2 具体目标：在此10年内增加研究费用三倍于目前水平。
4 改进骨关节肌肉病的诊断和治疗
4.1 战略：①开展对骨关节肌肉病的教育，反映出他们对社会造成的负担。医学院校的训练计划应包括至少6个月对骨关节肌肉病的训练，从而达到改进他们的诊断技能，知道正确的转诊，并能指导其他医务人员也能这样做。②使预防、诊断和治疗骨关节肌肉病建立在实证(有依据)的指导原则下(evidence based guideline)。③开发和应用具有改变病情效果并较少副作用的药物。④开发和应用更多生物制剂药物。⑤开发和应用较安全的外科治疗手段。
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4.2 具体目标：①减少25%预期的因骨质疏松骨折的增长。②减少25%预期的关节病中的关节破坏。③减少25%预期的严重外伤人数的增长。④减少25%预期的由脊柱病造成间接卫生损失的增长。
2000年1月13日骨关节10年在日内瓦正式启动，同时举行了2 d的教育会议。参加者有来自世界各洲主要骨关节肌肉病组织的300人。世界卫生组织企图在执行时包括各种方法，如专业训练、患者及家属教育使患者及社区皆能参加，目标是早期发现病例、有效地治疗和康复。世界卫生组织希望各国政府将此骨关节10年包括在他们的卫生服务和初级医疗(primary health care)中，把骨关节肌肉病列为一个重点。如何测定骨关节肌肉病全面造成的负担，2 d会议拟出了初步方案，随后将予发表。由此产生的结果将于2001年在世界疾病造成的负担(global burden of diseases)一书中发表。对骨关节10年进展有兴趣者可用www.bonejointdecade.org.联系[1]。国际风湿病学学会联盟(ILAR)及亚洲太平洋区风湿病学学会联盟(APLAR)都表示参加和支持。ILAR将今年10月12日定为关节炎日(Arthritis Day)。
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由上述可以看出，尽管世界卫生组织曾将1973年定为风湿性疾病年(year of rheumatism)，以后又有残疾人年(year of the disabled)，但就全世界而言，骨关节肌肉病仍未被人们以足够的重视，发达国家如是，发展中国家自更不待言了。骨关节肌肉病对患者、社会、国民经济造成的负担(危害)日益为人们所关切。美国1963年调查，由此造成的直接间接经济损失，占其国民生产总值(GNP)的0.7%；而1988年调查结果上升至2.5%[2]。据加拿大资料骨关节肌肉病造成的经济总损失1986年达国家GNP的2%，与癌症相似甚或超过之[3]。骨关节肌肉病在美国占看外科医生的第2位，看家庭医生的第3位和占看专科医生的第4位[4，5]。我国虽尚缺乏这方面资料，但临床医生对患者遭遇的所谓“5D”，即残废(disability)、死亡(death)、痛苦(discomfort)、药物副作用(drug reactions)及经济损失(dollar lost)是深有感受的。
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5 骨关节10年(2000—2010年)有以下启示
骨关节肌肉病涉及多专业多学科。骨关节10年重点为关节病、脊柱病(腰痛)、外伤及骨质疏松。就我国情况而论，创伤外科自60年代的断肢再植和大面积烧伤开始，多年来已有较好的基础并建立了一些专门研究机构；骨质疏松在内分泌科和妇科等专业协作下，也已作出了显著成绩，并在国内召开过此专题的国际研讨会；但关节病和脊柱病是风湿病学的重点内容，而风湿病学正是我国的弱点。该专业在我国正式起步晚，迄今仅19年，不少医学院校尚未建立此专业，三级医院评审条件中亦未纳入对此专业的要求，都说明我国滞后的情况。建设我国的风湿病学是当务之急。
骨关节10年中的第一项，我国尚有不少空白。不说骨关节肌肉病的发病率尚一无所知外，患病率亦仅限于类风湿关节炎、强直性脊柱炎、某些型别骨关节炎等几种风湿性疾病，且就我国辽阔国土及多民族而言，也还不够全面。笔者临床工作印象所谓之未分化脊柱关节病(undifferentiated spondylo-arthropathy)，其中含早期、不典型、不符合习用诊断标准的强直性脊柱炎[7]，远较典型强直性脊柱炎多见，可能高出若干倍，而这些患者多被误诊，正是符合骨关节10年中的第二项及第四项，改进诊断、早期治疗、预防残废。
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骨关节10年中关节疾病占首位，而类风湿关节炎更应为首位之首位。在骨关节10年中的四大项战略及目标，类风湿关节炎皆可作为重点靶对象，例如调查其发病率，对社会造成的负担(含经济损失)，早期诊断以预防残废，开发新的改变病情药……等。举例言之，目前国内有些单位都在研究测定抗核周因子、抗角蛋白抗体、抗RA-33/36抗体及抗Sa抗体，以助早期诊断。在大协作精神下应尽早成套开发，以对早期、不典型、尚不符合习用诊断标准的患者得以早期开始治疗，从而改善预后。事实上，已满足习用诊断标准的病人，并不都需作这些检查。这也符合付出/收益原则(节省开支)。这正如明确的强直性脊柱炎不需查HLA-B27，而该项检查对前述之未分化脊柱关节病则有很大诊断参考价值。
国内亟需建立实证医学(evidence based medicine，有译成循证医学)，同样对骨关节10年而言，我们急需建立实证的风湿病学(evidence based rheumatology)。骨关节10年中第四大项中言及“使预防/诊断和治疗骨关节肌肉病建立在实证(有依据)的指导原则下”，同属此意。笔者很惋惜地看到不少类风湿关节炎患者，服用某种药若干年(不说激素及非甾体抗炎药)，待来诊时骨关节已遭严重破坏，和/或发生残疾而患者自己尚毫无所知，可惜的早期治疗时机一去不复返。对药物的评价不能认为随机对照的研究(randomized controlled trial)就是最可靠的研究。事实上，对改变病情药而言，严密地长期观察研究(long observational studies)更有价值和说服力，而国内这方面研究正式发表的可以说尚无一份。即或是随机对照的研究(一般很少超过1年)，是否确实是随机，是否全过程所有参加人员都是盲，是否所有参加研究的患者全部结果皆纳入分析……都是影响研究质量的因素，更不用说因商业利益而遭受扭曲的因素了。质量越高的随机对照研究往往较少得出阳性结果，而阴性结果大多不发表，使得我们易受阳性结果的误导，即所谓之阳性偏倚(positive bias)[8]。笔者建议药物评审委员会对评价治疗类风湿关节炎药进行讨论，因症状改善不等同改变病情，评价药物是前者或后者的方法也不相同。骨关节10年中强调的是改变病情药。一个药是否为改变病情药应有足够的说服力，以免对患者甚至医生产生误导。
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我国风湿病学进一步的发展，根本在于教育，对医生、社区、患者都是如此。我学会多年来办了多次讲习班，培养了专业医生和骨干，是有成绩的。今后应更多向区县及社区级医院倾斜，否则就谈不上世界卫生组织所要求的“将此骨关节10年包括在他们的卫生服务和初级医疗中”。拙编《临床风湿病学》定位于继续教育用书，希望有所助益。学会对患者教育仍需加大力度，科学普及是我们义不容辞的责任。学会可编写几种主要关节疾病的活页教育材料，每种不超过4000字，不求细、不求全，而主要教育患者有正确理念，教育其正确调理自己。对医学生教育骨关节10年中提出不少于6个月的骨关节肌肉病训练。事实上，将有关骨关节病基础医学教育和临床教育及实习统统加在一起也不是做不到的。目前体格检查很少讲关节检查，讲症状学很少讲关节痛，讲内科各论很少讲骨关节肌肉病，临床见习或实习很少接触关节炎、腰痛等，这些情况应予以改变。
推进骨关节10年关键在于领导。我学会责无旁贷地应争取在卫生部领导下，紧密配合，有步骤、有重点地开展工作，并与有关专业、学会共同执行此计划。我们呼请国家自然科学基金、卫生部门领导、医学院校、社会团体、医药厂商等给予支持，使我国在发展中国家中走在前列并取得经验。
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骨关节10年(2000—2010年)对我学会是个很好的机遇，也是一个严峻的考验。只要我们发扬学术民主、群策群力、发挥各地分会以及每个委员在不同地区的作用，例如现在即可着手研究如何建立我们国家的网络问题，如何进一步调查腰痛以及主要关节病发病率问题，如何开展类风湿关节炎治疗大协作问题，如何开发新诊断试剂、新改变病情药问题等。我们一定可以借助骨关节10年的东风，在过去基础上取得更大成绩。我们希冀到2010年时，我们能拿出有中国特色的防治主要骨关节病的经验造福于广大患者。
参 考 文 献
1，Lars Lidgren.The Bone and Joint Decade 2000～2010,Update.Acta Orthop Scand,2000,71:3-6.
2，Yelin E,Callaban L.The economic and social and psychological impact of musculoskeletal conditions.Arthritis Rheum,1995,38:1351-1362.
, http://www.100md.com
3，Bradley E.The economic burden of musculoskeletal disorders in Canada is similar to that for cancer and may be higher.J Rheumatol,1995,22:204-206.
4，Yelin EH,Felts WR.A summary of the impact of musculoskeletal conditions in the United States.Arthritis Rheum,1990,33:750-755.
5，Communicable Diseases Center.Arthritis prevalence and activity limitations-United States.MMWR,1990,43:433-434.
6，张乃峥，Wigley R，曾庆馀，等.中国风湿性疾病的流行病学调查报告.中华风湿病学杂志，1997，1：31-34.
7，张乃峥.血清阴性脊柱关节病概论.见：张乃峥，编.临床风湿病学.上海：上海科学技术出版社，1999.150-156.
8，Stern JM,Simes RJ.Publication bias:evidence of delayed publication in a cohort study of clinical research projects.Br Med J,1997,315:640-645.
(收稿日期：2000-05-21), http://www.100md.com
单位：张乃峥(100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院风湿免疫科)
关键词：
中华风湿病学杂志000501 日益增加的骨和关节疾病对患者以及卫生系统的影响，促使1998年在瑞典召开了一次讨论会，最后一致同意开展“骨关节10年(2000—2010年)即The Bone and Joint Decade 2000—2010”活动(简称骨关节10年)，会议集中于关节病、腰痛、外伤、骨质疏松和导致儿童残疾的疾病。
骨关节10年目的之一是在2000年1月建立起国家的网络体系。现在，80个国家成立了联络组织，39个国家建立起有不同专业医生和骨关节病，制订了他们各自的行动目标和计划。20个国家正式启动了此骨关节10年，第一个为匈牙利于1999年1月，最近一个为意大利于2000年1月。全世界750个组织、杂志、机构支持此骨关节10年。世界主要骨关节肌肉病杂志都予以报道，日益引起公众的注意。一个代表不同疾病和病人的由9人组成的筹划委员会于1999年5月28日与联合国秘书长安南会晤，并再次于7月开会。1999年11月30日经世界卫生组织总干事Gro Harlem Brundtland批准，副总干事签署，世界卫生组织对此骨关节10年正式予以赞同。以后，来自29个国家的55位网络参加者于苏黎世开会，制订了更详细的工作战略和目标如下：
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1 提高对骨关节肌肉病造成社会负担日益增加的认识
1.1 战略：①提示骨关节肌肉病当前的患病率、发病率并转算为经济损失是多少。②国际基础上综合研究目前已有的资料，据此得出对骨关节肌肉病监测计划(monitor project)的费用是多少。③预测骨关节肌肉病2010年时增加多少，造成经济负担如何。④观察骨关节10年实施后在发病率和经济损失上的差别。⑤将监测计划的结果和骨关节10年计划向国家政策制订者传达，以完成骨关节10年的目标。⑥通知并鼓励社会变间接医疗损失为直接医疗损失，以减少骨关节肌肉病造成的负担。
1.2 具体目标：到2002年，100个国家积极地参加骨关节10年。
2 推进骨关节肌肉病的预防，通过教育运动加强患者的自理能力
2.1 战略：①设计防止骨关节肌肉病的公众教育运动，使患者增强自己照顾自己的责任感。将此运动向国家行动网络(national action networks)通报取得支持。②鼓励国家行动网络与国家卫生部领导会晤，求得他们对运动的批准和提供有关运动的资料。③促进国家和国际间对预防骨关节肌肉病战略上的意见统一。④对每一种疾病患者制定指导意见，以使患者主动地参与自己管理自己，并有效地处理自己的残疾(如利用对医生的提问并尝试他们从医生处期待得到的回答)。
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2.2 具体目标：在参加国中建立起对公众及患者的教育计划。
3 开展对骨关节肌肉病的预防、诊断和治疗研究
3.1 战略：建立研究基金，反映出骨关节肌肉病对社会造成的负担。向国际研究顾问委员会和资助团体汇报，与他们沟通合作。
3.2 具体目标：在此10年内增加研究费用三倍于目前水平。
4 改进骨关节肌肉病的诊断和治疗
4.1 战略：①开展对骨关节肌肉病的教育，反映出他们对社会造成的负担。医学院校的训练计划应包括至少6个月对骨关节肌肉病的训练，从而达到改进他们的诊断技能，知道正确的转诊，并能指导其他医务人员也能这样做。②使预防、诊断和治疗骨关节肌肉病建立在实证(有依据)的指导原则下(evidence based guideline)。③开发和应用具有改变病情效果并较少副作用的药物。④开发和应用更多生物制剂药物。⑤开发和应用较安全的外科治疗手段。
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4.2 具体目标：①减少25%预期的因骨质疏松骨折的增长。②减少25%预期的关节病中的关节破坏。③减少25%预期的严重外伤人数的增长。④减少25%预期的由脊柱病造成间接卫生损失的增长。
2000年1月13日骨关节10年在日内瓦正式启动，同时举行了2 d的教育会议。参加者有来自世界各洲主要骨关节肌肉病组织的300人。世界卫生组织企图在执行时包括各种方法，如专业训练、患者及家属教育使患者及社区皆能参加，目标是早期发现病例、有效地治疗和康复。世界卫生组织希望各国政府将此骨关节10年包括在他们的卫生服务和初级医疗(primary health care)中，把骨关节肌肉病列为一个重点。如何测定骨关节肌肉病全面造成的负担，2 d会议拟出了初步方案，随后将予发表。由此产生的结果将于2001年在世界疾病造成的负担(global burden of diseases)一书中发表。对骨关节10年进展有兴趣者可用www.bonejointdecade.org.联系[1]。国际风湿病学学会联盟(ILAR)及亚洲太平洋区风湿病学学会联盟(APLAR)都表示参加和支持。ILAR将今年10月12日定为关节炎日(Arthritis Day)。
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由上述可以看出，尽管世界卫生组织曾将1973年定为风湿性疾病年(year of rheumatism)，以后又有残疾人年(year of the disabled)，但就全世界而言，骨关节肌肉病仍未被人们以足够的重视，发达国家如是，发展中国家自更不待言了。骨关节肌肉病对患者、社会、国民经济造成的负担(危害)日益为人们所关切。美国1963年调查，由此造成的直接间接经济损失，占其国民生产总值(GNP)的0.7%；而1988年调查结果上升至2.5%[2]。据加拿大资料骨关节肌肉病造成的经济总损失1986年达国家GNP的2%，与癌症相似甚或超过之[3]。骨关节肌肉病在美国占看外科医生的第2位，看家庭医生的第3位和占看专科医生的第4位[4，5]。我国虽尚缺乏这方面资料，但临床医生对患者遭遇的所谓“5D”，即残废(disability)、死亡(death)、痛苦(discomfort)、药物副作用(drug reactions)及经济损失(dollar lost)是深有感受的。
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5 骨关节10年(2000—2010年)有以下启示
骨关节肌肉病涉及多专业多学科。骨关节10年重点为关节病、脊柱病(腰痛)、外伤及骨质疏松。就我国情况而论，创伤外科自60年代的断肢再植和大面积烧伤开始，多年来已有较好的基础并建立了一些专门研究机构；骨质疏松在内分泌科和妇科等专业协作下，也已作出了显著成绩，并在国内召开过此专题的国际研讨会；但关节病和脊柱病是风湿病学的重点内容，而风湿病学正是我国的弱点。该专业在我国正式起步晚，迄今仅19年，不少医学院校尚未建立此专业，三级医院评审条件中亦未纳入对此专业的要求，都说明我国滞后的情况。建设我国的风湿病学是当务之急。
骨关节10年中的第一项，我国尚有不少空白。不说骨关节肌肉病的发病率尚一无所知外，患病率亦仅限于类风湿关节炎、强直性脊柱炎、某些型别骨关节炎等几种风湿性疾病，且就我国辽阔国土及多民族而言，也还不够全面。笔者临床工作印象所谓之未分化脊柱关节病(undifferentiated spondylo-arthropathy)，其中含早期、不典型、不符合习用诊断标准的强直性脊柱炎[7]，远较典型强直性脊柱炎多见，可能高出若干倍，而这些患者多被误诊，正是符合骨关节10年中的第二项及第四项，改进诊断、早期治疗、预防残废。
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骨关节10年中关节疾病占首位，而类风湿关节炎更应为首位之首位。在骨关节10年中的四大项战略及目标，类风湿关节炎皆可作为重点靶对象，例如调查其发病率，对社会造成的负担(含经济损失)，早期诊断以预防残废，开发新的改变病情药……等。举例言之，目前国内有些单位都在研究测定抗核周因子、抗角蛋白抗体、抗RA-33/36抗体及抗Sa抗体，以助早期诊断。在大协作精神下应尽早成套开发，以对早期、不典型、尚不符合习用诊断标准的患者得以早期开始治疗，从而改善预后。事实上，已满足习用诊断标准的病人，并不都需作这些检查。这也符合付出/收益原则(节省开支)。这正如明确的强直性脊柱炎不需查HLA-B27，而该项检查对前述之未分化脊柱关节病则有很大诊断参考价值。
国内亟需建立实证医学(evidence based medicine，有译成循证医学)，同样对骨关节10年而言，我们急需建立实证的风湿病学(evidence based rheumatology)。骨关节10年中第四大项中言及“使预防/诊断和治疗骨关节肌肉病建立在实证(有依据)的指导原则下”，同属此意。笔者很惋惜地看到不少类风湿关节炎患者，服用某种药若干年(不说激素及非甾体抗炎药)，待来诊时骨关节已遭严重破坏，和/或发生残疾而患者自己尚毫无所知，可惜的早期治疗时机一去不复返。对药物的评价不能认为随机对照的研究(randomized controlled trial)就是最可靠的研究。事实上，对改变病情药而言，严密地长期观察研究(long observational studies)更有价值和说服力，而国内这方面研究正式发表的可以说尚无一份。即或是随机对照的研究(一般很少超过1年)，是否确实是随机，是否全过程所有参加人员都是盲，是否所有参加研究的患者全部结果皆纳入分析……都是影响研究质量的因素，更不用说因商业利益而遭受扭曲的因素了。质量越高的随机对照研究往往较少得出阳性结果，而阴性结果大多不发表，使得我们易受阳性结果的误导，即所谓之阳性偏倚(positive bias)[8]。笔者建议药物评审委员会对评价治疗类风湿关节炎药进行讨论，因症状改善不等同改变病情，评价药物是前者或后者的方法也不相同。骨关节10年中强调的是改变病情药。一个药是否为改变病情药应有足够的说服力，以免对患者甚至医生产生误导。
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我国风湿病学进一步的发展，根本在于教育，对医生、社区、患者都是如此。我学会多年来办了多次讲习班，培养了专业医生和骨干，是有成绩的。今后应更多向区县及社区级医院倾斜，否则就谈不上世界卫生组织所要求的“将此骨关节10年包括在他们的卫生服务和初级医疗中”。拙编《临床风湿病学》定位于继续教育用书，希望有所助益。学会对患者教育仍需加大力度，科学普及是我们义不容辞的责任。学会可编写几种主要关节疾病的活页教育材料，每种不超过4000字，不求细、不求全，而主要教育患者有正确理念，教育其正确调理自己。对医学生教育骨关节10年中提出不少于6个月的骨关节肌肉病训练。事实上，将有关骨关节病基础医学教育和临床教育及实习统统加在一起也不是做不到的。目前体格检查很少讲关节检查，讲症状学很少讲关节痛，讲内科各论很少讲骨关节肌肉病，临床见习或实习很少接触关节炎、腰痛等，这些情况应予以改变。
推进骨关节10年关键在于领导。我学会责无旁贷地应争取在卫生部领导下，紧密配合，有步骤、有重点地开展工作，并与有关专业、学会共同执行此计划。我们呼请国家自然科学基金、卫生部门领导、医学院校、社会团体、医药厂商等给予支持，使我国在发展中国家中走在前列并取得经验。
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骨关节10年(2000—2010年)对我学会是个很好的机遇，也是一个严峻的考验。只要我们发扬学术民主、群策群力、发挥各地分会以及每个委员在不同地区的作用，例如现在即可着手研究如何建立我们国家的网络问题，如何进一步调查腰痛以及主要关节病发病率问题，如何开展类风湿关节炎治疗大协作问题，如何开发新诊断试剂、新改变病情药问题等。我们一定可以借助骨关节10年的东风，在过去基础上取得更大成绩。我们希冀到2010年时，我们能拿出有中国特色的防治主要骨关节病的经验造福于广大患者。
参 考 文 献
1，Lars Lidgren.The Bone and Joint Decade 2000～2010,Update.Acta Orthop Scand,2000,71:3-6.
2，Yelin E,Callaban L.The economic and social and psychological impact of musculoskeletal conditions.Arthritis Rheum,1995,38:1351-1362.
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3，Bradley E.The economic burden of musculoskeletal disorders in Canada is similar to that for cancer and may be higher.J Rheumatol,1995,22:204-206.
4，Yelin EH,Felts WR.A summary of the impact of musculoskeletal conditions in the United States.Arthritis Rheum,1990,33:750-755.
5，Communicable Diseases Center.Arthritis prevalence and activity limitations-United States.MMWR,1990,43:433-434.
6，张乃峥，Wigley R，曾庆馀，等.中国风湿性疾病的流行病学调查报告.中华风湿病学杂志，1997，1：31-34.
7，张乃峥.血清阴性脊柱关节病概论.见：张乃峥，编.临床风湿病学.上海：上海科学技术出版社，1999.150-156.
8，Stern JM,Simes RJ.Publication bias:evidence of delayed publication in a cohort study of clinical research projects.Br Med J,1997,315:640-645.
(收稿日期：2000-05-21), http://www.100md.com