系统性红斑狼疮心脏损害的临床分析
作者：黄林喜 曾庆馀 刘升云 肖征宇 林玲 黄少弼
单位：黄林喜(515041 汕头大学医学院第一附属医院内科)；曾庆馀(515041 汕头大学医学院第一附属医院内科)；刘升云(515041 汕头大学医学院第一附属医院内科)；肖征宇(515041 汕头大学医学院第一附属医院内科)；林玲(515041 汕头大学医学院第一附属医院内科)；黄少弼(515041 汕头大学医学院第一附属医院内科)
关键词：
中华风湿病学杂志000513 心脏损害是系统性红斑狼疮(SLE)仅次于感染和肾功能衰竭的重要死亡原因之一[1]。为加强认识，提高诊治水平，对170例SLE进行分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：1996年7月至1998年6月连续住院SLE 45例为A组，男7例，女38例，年龄15～54岁，平均28.2岁，病程10 d～11年，平均2.4年。1990年1月至1996年6月连续住院SLE 125例为B组，男18例，女107例，年龄10～61岁，平均29.7岁，病程10 d～10年，平均2.1年。
, 百拇医药
1.2 方法：A组：所有病人由心脏专科医生详细询问病史、症状及体格检查，除确认无心脏受累者外，一般均行彩色多普勒超声心动图(CD-UCG)、常规心电图(ECG)、胸片、心肌酶谱、抗核抗体谱及其他免疫、生化等检查。B组：记录风湿病专科病历中有关心脏症状、体征和ECG、UCG、胸片及实验室检查结果。并对两组结果进行比较。
1.3 诊断标准：SLE采用美国风湿病学会1982年分类标准[2]，SLE心肌炎诊断依据Wynne及Borentein标准[3]。心瓣膜病诊断依据心脏瓣膜增厚、狭窄或非生理性反流。
1.4 统计学处理：计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 结 果
2.1 心脏损害情况
, 百拇医药
两组各有9%(A组4/45，B组11/125)病例以心脏表现就诊，经进一步检查才诊断SLE。其中B组2例原诊断风湿性心瓣膜病并亚急性心内膜炎，入院后才确诊为SLE。两组所见心脏损害情况见表1。A组发现率(44%)显著高于B组(18%)(P<0.01)。除心包积液发现率相似外，A组心瓣膜病、肺动脉高压发现率均显著高于B组(P<0.01)。A组心肌炎、心律失常、心肌缺血发现率亦高于B组，但差异不显著。
2.2 症状、体征
除心音低钝A组发现率低于B组外(2%对7%)，其他征象发现率都是A组高，以心脏杂音差异显著(20%对7%，P<0.05)。心动过速(20%对11%)，心悸、气促或心前区疼痛(18%对13%)，早搏(4%对2%)心包摩擦音(2%对1%)等，虽然无统计学意义，也是A组高于B组。
2.3 综合检查
2.3.1 X线检查：A组40例胸片，发现心影增大伴胸腔积液3例、间质性肺水肿1例，阳性率9%。B组98例胸片，发现心影增大17例，并胸膜炎或胸腔积液9例、间质性肺水肿1例，阳性率14%，两组差异无统计学意义。
, 百拇医药
2.3.2 UCG检查：A组检查40例，B组86例。结果见表2。心脏损害发现率A组36%，显著高于B组的14%。其中心瓣膜病两组差异有显著性(29%对14%)，而心包积液、心肌病变(左室肥厚、室间隔肥厚、左房增大)和舒张功能障碍，两组差异无显著性。A组发现肺动脉高压3例(8%)，亦显著高于B组(0)，其中轻度1例、中度2例，2例伴雷诺现象，1例伴房间隔缺损。
2.3.3 ECG检查：两组各查42例和110例，异常率A组显著高于B组(29%对13%)。其中窦性心动过速、心肌缺血、传导系统阻滞、早搏等发现率亦是A组高于B组(分别为14%对10%，12%对8%，7%对3%，4%对3%)。
2.4 实验室检查
两组结果差异无显著性。抗SSA抗体A组检查23例，阳性6例(26%)，均诊断为心肌炎，其中2例出现房室传导阻滞(AVB)。B组检查46例，发现阳性10例(22%)，其中4例诊断为心肌炎，1例伴AVB。A组100%、B组50%抗Ro抗体阳性与心肌炎、AVB有关。
, 百拇医药
2.5 心肌炎诊断率
A组13%(6例)高于B组的8%(10例)(P>0.05)。其中伴心衰A组3例(7%)，B组6例(5%)。
2.6 治疗结果
全部病例均应用激素或加用免疫抑制剂治疗。心肌炎应用足量激素(强的松>1 mg*kg-1*d-1)和心肌营养药；伴左心衰者，加用利尿剂和血管扩张剂，多能控制病情。4例心肌炎并心衰患者静脉应用小剂量洋地黄，2 h后出现AVB，按洋地黄中毒处理24 h后AVB消失。1例因自行停用大剂量激素后出现急性左心衰，经抢救无效死亡。
2例伴雷诺现象的肺动脉高压患者，足量激素和每天吸氧2 h治疗1个月后，症状明显缓解，复查UCG示肺动脉压有所下降(1例中度降至轻度，1例轻度降至正常)。1例伴房缺的中度肺动脉高压患者因行外科房缺修补术而在术中死亡。
, 百拇医药
两组共9例不明原因的持续性窦速(除外发热、贫血、心衰、心肌炎等)，均为SLE活动期，应用β受体阻滞剂及洋地黄制剂均未缓解，足量激素均获控制。
3 讨 论
SLE心脏受累发生率国外报告为52%～98%[4]，国内报告为54%～87%[5，6]。本院前瞻性研究组(A组)发现率44%，与国内外报告相近，显著高于B组之18%。由于心脏专科医生对SLE心脏损害的临床表现较为熟悉，故A组临床表现的发现率比B组高，尤其心脏杂音的差异显著，提示提高临床风湿科医生对SLE的心脏损害警惕性有重要意义。
两组各有9%病例以心脏表现为首发症状就诊，值得临床注意。其中B组2例以“风湿性心瓣膜病并亚急性心内膜炎”入院，表明SLE心脏表现应与风湿性心瓣膜病鉴别。
两组心肌炎发现率均低于国外尸检报告[7]，但与临床报道(8%～14%)相近[4]，提示临床SLE心肌炎一般不易漏诊，而隐匿型或呈亚临床状态者则难以发现。而A组的诊断率高于B组，提示心脏科医生对临床表现不明显的心肌炎仍有较高的警惕性。4例心肌炎并心衰的治疗，表明SLE心肌炎并心衰使用洋地黄应慎重。1例因急性左心衰死亡，提示其心脏受累仍为影响SLE预后因素之一。
, 百拇医药
表1 两种不同研究方法所见心脏损害比较 组别
例 数
心肌炎
心瓣膜病
心包积液
心律失常
心肌缺血
肺动脉高压症
其 他
合 计
阳性数
%
阳性数
, 百拇医药
%
阳性数
%
阳性数
%
阳性数
%
阳性数
%
阳性数
%
阳性数
%
A组
, 百拇医药
45
6
13Δ
13
29
6
13Δ
8
18*
5
11Δ
3
, 百拇医药
7*
10
22
20
44*
B组
125
10
8
4
3
17
14
, 百拇医药
14
11
9
7
0
0
14
11
23
18
注：A组与B组比较*P<0.01；ΔP>0.05。其他栏A组中左室肥大4例，室间隔肥厚1例，房间隔缺损1例，左房增大2例，舒张功能障碍2例；其他栏B组中左室肥厚8例，室间隔肥厚1例，左房增大3例，舒张功能障碍2例
, 百拇医药
表2 两组UCG检查结果比较 组别
例数
心包积液
合计
心瓣膜病
合计
左室肥厚
室间隔缺损
房间隔缺损
左房增大障碍
舒张功能障碍
肺动脉高压
总计
, 百拇医药
大量
中量
小量
MS
MI
AS
AI
TI
PI
A组
40
2
4
6Δ
, http://www.100md.com
8
9
6
13*
2Δ
1Δ
1
2
2
3
16*
5
10
, http://www.100md.com
13
20
23
15
29
5
3
3
5
5
8
36
B组
86
, 百拇医药
3
8
6
17
2
3
1
1
2
4
6
1
2
1
, 百拇医药
0
17
3
9
7
14
2
3
1
1
2
3
7
1
, 百拇医药
2
1
0
14
注：A组与B组比较*P<0.01；ΔP>0.05。MS：二尖瓣狭窄；MI：二尖瓣关闭不全；AS：主动脉瓣狭窄；Al：主动脉瓣关闭不全；AI：三尖瓣关闭不全；PI：肺动脉瓣关闭不全
UCG检查结果提示有助于亚临床型心瓣膜病和肺动脉高压的早期诊断，且有助于发现心包积液、心肌肥厚、心腔增大和心功能异常等，不失为有价值的无创性检查方法。A组对心瓣膜病、肺动脉高压的发现率明显高于B组，提示心脏科医生仔细体检对其早期诊断有很大帮助。
2例有雷诺现象的肺动脉高压患者，应用足量激素及氧疗后明显好转，表明肺动脉高压可能与雷诺现象相关，肺部小血管炎可能为肺动脉高压的病因之一，足量激素和氧疗可能为其有效治疗，尚待深入研究。另1例伴房缺的肺动脉高压，在行房缺修补术中死亡，提示SLE的手术危险性大，值得注意。
, 百拇医药
本组不明原因的持续性窦速的不同治疗和转归，提示SLE不明原因的持续性窦速可能为病情活动或激素用量不足的指征。
ECG结果表明ECG有助于发现心律失常和无症状心肌缺血。本组抗SSA抗体亦与心肌炎、AVB高度相关，与Logar等[3]的报告相似。 参 考 文 献
1，谢宗林.系统性红斑狼疮的心脏损害.临床荟萃，1998，13：198.
2，Tan EM,Cohn AS,Fries JF,et al.The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus.Arthritis Rheum,1982,25:1271.
3，Logar D,Kveder T,Rozman B,et al.Possible association between anti Ro antibodies and myocarditis or cardiac conduction defects in adults with systemic lupus erythematosus.Ann Rheum Dis,1990,49:627.
, 百拇医药
4，Francisco P,Quismorio JR.Cardiac abnormalities in systemic lupus erythematosus.In:Wallace DJ,Hahn BH,eds.Dubois lupus erythematosus.5th ed.Baltimore:Williams ＆ Wilkins,1997.653.
5，陈金良.系统性红斑狼疮致心脏传导阻滞21例分析.中国循环杂志，1993，8：228.
6，黄子扬，林玲，许有客，等.彩色多普勒超声检测系统性红斑狼疮亚临床心脏异常.中华超声影像学杂志，1995，4：103.
7，Doherty NE,Siegel RJ.Cardiovascular manifestation of systemic lupus erythematosus.Am Heart J,1985,110:1257.
(收稿日期：1999-09-17), 百拇医药
单位：黄林喜(515041 汕头大学医学院第一附属医院内科)；曾庆馀(515041 汕头大学医学院第一附属医院内科)；刘升云(515041 汕头大学医学院第一附属医院内科)；肖征宇(515041 汕头大学医学院第一附属医院内科)；林玲(515041 汕头大学医学院第一附属医院内科)；黄少弼(515041 汕头大学医学院第一附属医院内科)
关键词：
中华风湿病学杂志000513 心脏损害是系统性红斑狼疮(SLE)仅次于感染和肾功能衰竭的重要死亡原因之一[1]。为加强认识，提高诊治水平，对170例SLE进行分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：1996年7月至1998年6月连续住院SLE 45例为A组，男7例，女38例，年龄15～54岁，平均28.2岁，病程10 d～11年，平均2.4年。1990年1月至1996年6月连续住院SLE 125例为B组，男18例，女107例，年龄10～61岁，平均29.7岁，病程10 d～10年，平均2.1年。
, 百拇医药
1.2 方法：A组：所有病人由心脏专科医生详细询问病史、症状及体格检查，除确认无心脏受累者外，一般均行彩色多普勒超声心动图(CD-UCG)、常规心电图(ECG)、胸片、心肌酶谱、抗核抗体谱及其他免疫、生化等检查。B组：记录风湿病专科病历中有关心脏症状、体征和ECG、UCG、胸片及实验室检查结果。并对两组结果进行比较。
1.3 诊断标准：SLE采用美国风湿病学会1982年分类标准[2]，SLE心肌炎诊断依据Wynne及Borentein标准[3]。心瓣膜病诊断依据心脏瓣膜增厚、狭窄或非生理性反流。
1.4 统计学处理：计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 结 果
2.1 心脏损害情况
, 百拇医药
两组各有9%(A组4/45，B组11/125)病例以心脏表现就诊，经进一步检查才诊断SLE。其中B组2例原诊断风湿性心瓣膜病并亚急性心内膜炎，入院后才确诊为SLE。两组所见心脏损害情况见表1。A组发现率(44%)显著高于B组(18%)(P<0.01)。除心包积液发现率相似外，A组心瓣膜病、肺动脉高压发现率均显著高于B组(P<0.01)。A组心肌炎、心律失常、心肌缺血发现率亦高于B组，但差异不显著。
2.2 症状、体征
除心音低钝A组发现率低于B组外(2%对7%)，其他征象发现率都是A组高，以心脏杂音差异显著(20%对7%，P<0.05)。心动过速(20%对11%)，心悸、气促或心前区疼痛(18%对13%)，早搏(4%对2%)心包摩擦音(2%对1%)等，虽然无统计学意义，也是A组高于B组。
2.3 综合检查
2.3.1 X线检查：A组40例胸片，发现心影增大伴胸腔积液3例、间质性肺水肿1例，阳性率9%。B组98例胸片，发现心影增大17例，并胸膜炎或胸腔积液9例、间质性肺水肿1例，阳性率14%，两组差异无统计学意义。
, 百拇医药
2.3.2 UCG检查：A组检查40例，B组86例。结果见表2。心脏损害发现率A组36%，显著高于B组的14%。其中心瓣膜病两组差异有显著性(29%对14%)，而心包积液、心肌病变(左室肥厚、室间隔肥厚、左房增大)和舒张功能障碍，两组差异无显著性。A组发现肺动脉高压3例(8%)，亦显著高于B组(0)，其中轻度1例、中度2例，2例伴雷诺现象，1例伴房间隔缺损。
2.3.3 ECG检查：两组各查42例和110例，异常率A组显著高于B组(29%对13%)。其中窦性心动过速、心肌缺血、传导系统阻滞、早搏等发现率亦是A组高于B组(分别为14%对10%，12%对8%，7%对3%，4%对3%)。
2.4 实验室检查
两组结果差异无显著性。抗SSA抗体A组检查23例，阳性6例(26%)，均诊断为心肌炎，其中2例出现房室传导阻滞(AVB)。B组检查46例，发现阳性10例(22%)，其中4例诊断为心肌炎，1例伴AVB。A组100%、B组50%抗Ro抗体阳性与心肌炎、AVB有关。
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2.5 心肌炎诊断率
A组13%(6例)高于B组的8%(10例)(P>0.05)。其中伴心衰A组3例(7%)，B组6例(5%)。
2.6 治疗结果
全部病例均应用激素或加用免疫抑制剂治疗。心肌炎应用足量激素(强的松>1 mg*kg-1*d-1)和心肌营养药；伴左心衰者，加用利尿剂和血管扩张剂，多能控制病情。4例心肌炎并心衰患者静脉应用小剂量洋地黄，2 h后出现AVB，按洋地黄中毒处理24 h后AVB消失。1例因自行停用大剂量激素后出现急性左心衰，经抢救无效死亡。
2例伴雷诺现象的肺动脉高压患者，足量激素和每天吸氧2 h治疗1个月后，症状明显缓解，复查UCG示肺动脉压有所下降(1例中度降至轻度，1例轻度降至正常)。1例伴房缺的中度肺动脉高压患者因行外科房缺修补术而在术中死亡。
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两组共9例不明原因的持续性窦速(除外发热、贫血、心衰、心肌炎等)，均为SLE活动期，应用β受体阻滞剂及洋地黄制剂均未缓解，足量激素均获控制。
3 讨 论
SLE心脏受累发生率国外报告为52%～98%[4]，国内报告为54%～87%[5，6]。本院前瞻性研究组(A组)发现率44%，与国内外报告相近，显著高于B组之18%。由于心脏专科医生对SLE心脏损害的临床表现较为熟悉，故A组临床表现的发现率比B组高，尤其心脏杂音的差异显著，提示提高临床风湿科医生对SLE的心脏损害警惕性有重要意义。
两组各有9%病例以心脏表现为首发症状就诊，值得临床注意。其中B组2例以“风湿性心瓣膜病并亚急性心内膜炎”入院，表明SLE心脏表现应与风湿性心瓣膜病鉴别。
两组心肌炎发现率均低于国外尸检报告[7]，但与临床报道(8%～14%)相近[4]，提示临床SLE心肌炎一般不易漏诊，而隐匿型或呈亚临床状态者则难以发现。而A组的诊断率高于B组，提示心脏科医生对临床表现不明显的心肌炎仍有较高的警惕性。4例心肌炎并心衰的治疗，表明SLE心肌炎并心衰使用洋地黄应慎重。1例因急性左心衰死亡，提示其心脏受累仍为影响SLE预后因素之一。
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表1 两种不同研究方法所见心脏损害比较 组别
例 数
心肌炎
心瓣膜病
心包积液
心律失常
心肌缺血
肺动脉高压症
其 他
合 计
阳性数
%
阳性数
, 百拇医药
%
阳性数
%
阳性数
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阳性数
%
阳性数
%
阳性数
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A组
, 百拇医药
45
6
13Δ
13
29
6
13Δ
8
18*
5
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3
, 百拇医药
7*
10
22
20
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B组
125
10
8
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3
17
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, 百拇医药
14
11
9
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注：A组与B组比较*P<0.01；ΔP>0.05。其他栏A组中左室肥大4例，室间隔肥厚1例，房间隔缺损1例，左房增大2例，舒张功能障碍2例；其他栏B组中左室肥厚8例，室间隔肥厚1例，左房增大3例，舒张功能障碍2例
, 百拇医药
表2 两组UCG检查结果比较 组别
例数
心包积液
合计
心瓣膜病
合计
左室肥厚
室间隔缺损
房间隔缺损
左房增大障碍
舒张功能障碍
肺动脉高压
总计
, 百拇医药
大量
中量
小量
MS
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AS
AI
TI
PI
A组
40
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, http://www.100md.com
8
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2Δ
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5
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, http://www.100md.com
13
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15
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B组
86
, 百拇医药
3
8
6
17
2
3
1
1
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0
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注：A组与B组比较*P<0.01；ΔP>0.05。MS：二尖瓣狭窄；MI：二尖瓣关闭不全；AS：主动脉瓣狭窄；Al：主动脉瓣关闭不全；AI：三尖瓣关闭不全；PI：肺动脉瓣关闭不全
UCG检查结果提示有助于亚临床型心瓣膜病和肺动脉高压的早期诊断，且有助于发现心包积液、心肌肥厚、心腔增大和心功能异常等，不失为有价值的无创性检查方法。A组对心瓣膜病、肺动脉高压的发现率明显高于B组，提示心脏科医生仔细体检对其早期诊断有很大帮助。
2例有雷诺现象的肺动脉高压患者，应用足量激素及氧疗后明显好转，表明肺动脉高压可能与雷诺现象相关，肺部小血管炎可能为肺动脉高压的病因之一，足量激素和氧疗可能为其有效治疗，尚待深入研究。另1例伴房缺的肺动脉高压，在行房缺修补术中死亡，提示SLE的手术危险性大，值得注意。
, 百拇医药
本组不明原因的持续性窦速的不同治疗和转归，提示SLE不明原因的持续性窦速可能为病情活动或激素用量不足的指征。
ECG结果表明ECG有助于发现心律失常和无症状心肌缺血。本组抗SSA抗体亦与心肌炎、AVB高度相关，与Logar等[3]的报告相似。 参 考 文 献
1，谢宗林.系统性红斑狼疮的心脏损害.临床荟萃，1998，13：198.
2，Tan EM,Cohn AS,Fries JF,et al.The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus.Arthritis Rheum,1982,25:1271.
3，Logar D,Kveder T,Rozman B,et al.Possible association between anti Ro antibodies and myocarditis or cardiac conduction defects in adults with systemic lupus erythematosus.Ann Rheum Dis,1990,49:627.
, 百拇医药
4，Francisco P,Quismorio JR.Cardiac abnormalities in systemic lupus erythematosus.In:Wallace DJ,Hahn BH,eds.Dubois lupus erythematosus.5th ed.Baltimore:Williams ＆ Wilkins,1997.653.
5，陈金良.系统性红斑狼疮致心脏传导阻滞21例分析.中国循环杂志，1993，8：228.
6，黄子扬，林玲，许有客，等.彩色多普勒超声检测系统性红斑狼疮亚临床心脏异常.中华超声影像学杂志，1995，4：103.
7，Doherty NE,Siegel RJ.Cardiovascular manifestation of systemic lupus erythematosus.Am Heart J,1985,110:1257.
(收稿日期：1999-09-17), 百拇医药