肠系膜静脉血栓形成6例误诊原因分析
作者：刘兵 潘艾春 陈桐生 冯玉梅
单位：刘兵(湖南省永州市人民医院，中国湖南 永州 425008)；潘艾春(湖南省永州市人民医院，中国湖南 永州 425008)；陈桐生(湖南省永州市人民医院，中国湖南 永州 425008)；冯玉梅(湖南省永州市人民医院，中国湖南 永州 425008)
关键词：肠系膜静脉/病理学；血栓形成/诊断；误诊
湖南医学000549 [中图分类号] R543 [文献标识码] B [文章编号]1001-9421(2000)05-0399-01
肠系膜静脉血栓形成(MVT)是一种临床罕见的疾病，常误诊为其他急腹症而 手术[1]，且其复发率极高，死亡率高达20%～50%[2]。1985～1987年笔 者等共收治MVT患者6例，现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组6例，男3例，女3例，平均年龄4 2.9岁。术中发现，腹腔内均有淡红色腹水，量约200～2 000 ml；病变均发生于小肠，2例 合并部分或全部结肠坏死；术后均经病检证实诊断。
1.2 临床表现 主诉均为腹痛，伴恶心、呕吐。其中1例呕吐咖啡色 液体并排黑便；1例有腹部手术史；1例曾患乙肝，术后证实为肝细胞癌，且有门脉高压表现 ；1例产后21 d 起病，后并发脑栓塞，体温36℃～38.7℃；1例有中毒性休克表现；白细胞 计数(5.1～22.2)×109/L。腹透有肠梗阻表现者3例，其中1例有膈下游离气体。腹腔 穿刺5例获淡红色腹水。6例入院前后均出现腹膜刺激征。术前误诊为：绞窄性肠梗阻3例， 急性出血坏死性胰腺炎2例，消化道穿孔1例。
1.3 手术方式和转归 6例均行肠切除，1例行回肠造瘘。死亡3例，1例术后 3 h 死于中毒性休克；另2例未行抗凝溶栓治疗，1例并发多发性脑栓塞死于呼吸循环衰竭， 1例术后7 d 出现腹膜刺激征，再手术证实为血栓复发，后死于中毒性休克。治愈3例，术后 均用肝素、尿激酶、低分子右旋糖酐抗凝溶栓治疗。
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2 讨论
通常认为，MVT的发生与血液高凝状态有关。本组病例中，3例有明 显诱因，分别是腹部手术后、肝硬化及门脉高压、孕产期。其中产后起病者未见文献报道。 其他常见诱因还有腹腔内感染、脾切除术后、口服避孕药等。另有一部分MVT患者找不到诱 因，即原发性MVT，近年来倾向认为与抗凝血酶原Ⅲ因子、S蛋白、C蛋白缺乏有关。
MVT因症状和体征缺乏特异性，故术前确诊相当困难，据报道有90%～95%的病例误诊[ 2]。本组术前均误诊，究其原因，①MVT临床少见，医生未引起足够重视；②过分依赖于 辅助检查，满足于腹部X线诊断，在腹穿得到淡红色腹水时，凭经验判断为绞窄性肠梗阻或 出血坏死性胰腺炎，而未详细询问病史和进一步综合分析。作者体会，诊断中应注意：①腹 痛为MVT主要症状，常由隐胀痛发展为绞痛，伴恶心、呕吐，应特别注意询问既往是否有MVT 的诱发疾病。②腹痛程度与腹部体征不相符是MVT的特点，本组有4例腹痛剧烈，而腹部压痛 却不明显，另2例入院时已有腹膜刺激征。③本组5例均发现淡红色腹水。在排除腹部外伤、 出血坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、宫外孕破裂等疾病时，腹穿有一定价值。④彩色多普勒 超声，CT均对本病诊断有较大价值。选择性肠系膜血管造影是目前诊断MVT较可靠的方法， 且能鉴别肠系膜动脉栓塞与肠系膜静脉血栓形成。
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对已确诊MVT而未发生肠坏死的患者，可通过抗凝溶栓治疗而避免手术，但由于其临床少见 ，难于引起重视，且很大一部分患者入院时已出现肠坏死，故肠切除手术常常不可避免。手 术切除范围应包括所有含血栓的系膜及肠管，一般要求距坏死肠管15～20 cm 以上。如肠管 过于广泛坏死无法切除时，可考虑在肠系膜上静脉切开取栓后注入抗凝药物，观察肠管变化 或12～18 h 后行2次手术，此已有成功报道[3]。
MVT术后血栓复发率极高，并导致治疗失败，因此抗凝治疗非常重要。一般用肝素5 000 ～7 000 单位，6～8 h 重复使用，连用2～3 d，加用尿激酶1 万单位，每日1次，连续8～12 d，肛门排气后使用阿司匹林、潘生丁等药物口服，疗程6～12周。王荫槐等[2，3] 报道应用蝮蛇抗栓酶治疗MVT取得较好效果。
[作者简介] 刘兵(1968-)，男，湖南永 州人，主治医师，主要从事普腹、肝胆外科、腹腔镜外科的临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 汪忠镐、曾宪九.急性肠系膜血管供血不全[J].中华医 学杂志，1985，65：284.
[2] 伍冀湘，文 纯，何力生，等.肠系膜静脉血栓形成七例临床分析 [J].中华外科杂志，1997，35：351.
[3] 王荫槐，李继光，何三光，等.肠系膜静脉血栓形成的早期诊治[ J].中华外科杂志，1997，35：443.
[收稿日期] 1997-11-24, 百拇医药
单位：刘兵(湖南省永州市人民医院，中国湖南 永州 425008)；潘艾春(湖南省永州市人民医院，中国湖南 永州 425008)；陈桐生(湖南省永州市人民医院，中国湖南 永州 425008)；冯玉梅(湖南省永州市人民医院，中国湖南 永州 425008)
关键词：肠系膜静脉/病理学；血栓形成/诊断；误诊
湖南医学000549 [中图分类号] R543 [文献标识码] B [文章编号]1001-9421(2000)05-0399-01
肠系膜静脉血栓形成(MVT)是一种临床罕见的疾病，常误诊为其他急腹症而 手术[1]，且其复发率极高，死亡率高达20%～50%[2]。1985～1987年笔 者等共收治MVT患者6例，现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组6例，男3例，女3例，平均年龄4 2.9岁。术中发现，腹腔内均有淡红色腹水，量约200～2 000 ml；病变均发生于小肠，2例 合并部分或全部结肠坏死；术后均经病检证实诊断。
1.2 临床表现 主诉均为腹痛，伴恶心、呕吐。其中1例呕吐咖啡色 液体并排黑便；1例有腹部手术史；1例曾患乙肝，术后证实为肝细胞癌，且有门脉高压表现 ；1例产后21 d 起病，后并发脑栓塞，体温36℃～38.7℃；1例有中毒性休克表现；白细胞 计数(5.1～22.2)×109/L。腹透有肠梗阻表现者3例，其中1例有膈下游离气体。腹腔 穿刺5例获淡红色腹水。6例入院前后均出现腹膜刺激征。术前误诊为：绞窄性肠梗阻3例， 急性出血坏死性胰腺炎2例，消化道穿孔1例。
1.3 手术方式和转归 6例均行肠切除，1例行回肠造瘘。死亡3例，1例术后 3 h 死于中毒性休克；另2例未行抗凝溶栓治疗，1例并发多发性脑栓塞死于呼吸循环衰竭， 1例术后7 d 出现腹膜刺激征，再手术证实为血栓复发，后死于中毒性休克。治愈3例，术后 均用肝素、尿激酶、低分子右旋糖酐抗凝溶栓治疗。
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2 讨论
通常认为，MVT的发生与血液高凝状态有关。本组病例中，3例有明 显诱因，分别是腹部手术后、肝硬化及门脉高压、孕产期。其中产后起病者未见文献报道。 其他常见诱因还有腹腔内感染、脾切除术后、口服避孕药等。另有一部分MVT患者找不到诱 因，即原发性MVT，近年来倾向认为与抗凝血酶原Ⅲ因子、S蛋白、C蛋白缺乏有关。
MVT因症状和体征缺乏特异性，故术前确诊相当困难，据报道有90%～95%的病例误诊[ 2]。本组术前均误诊，究其原因，①MVT临床少见，医生未引起足够重视；②过分依赖于 辅助检查，满足于腹部X线诊断，在腹穿得到淡红色腹水时，凭经验判断为绞窄性肠梗阻或 出血坏死性胰腺炎，而未详细询问病史和进一步综合分析。作者体会，诊断中应注意：①腹 痛为MVT主要症状，常由隐胀痛发展为绞痛，伴恶心、呕吐，应特别注意询问既往是否有MVT 的诱发疾病。②腹痛程度与腹部体征不相符是MVT的特点，本组有4例腹痛剧烈，而腹部压痛 却不明显，另2例入院时已有腹膜刺激征。③本组5例均发现淡红色腹水。在排除腹部外伤、 出血坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、宫外孕破裂等疾病时，腹穿有一定价值。④彩色多普勒 超声，CT均对本病诊断有较大价值。选择性肠系膜血管造影是目前诊断MVT较可靠的方法， 且能鉴别肠系膜动脉栓塞与肠系膜静脉血栓形成。
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对已确诊MVT而未发生肠坏死的患者，可通过抗凝溶栓治疗而避免手术，但由于其临床少见 ，难于引起重视，且很大一部分患者入院时已出现肠坏死，故肠切除手术常常不可避免。手 术切除范围应包括所有含血栓的系膜及肠管，一般要求距坏死肠管15～20 cm 以上。如肠管 过于广泛坏死无法切除时，可考虑在肠系膜上静脉切开取栓后注入抗凝药物，观察肠管变化 或12～18 h 后行2次手术，此已有成功报道[3]。
MVT术后血栓复发率极高，并导致治疗失败，因此抗凝治疗非常重要。一般用肝素5 000 ～7 000 单位，6～8 h 重复使用，连用2～3 d，加用尿激酶1 万单位，每日1次，连续8～12 d，肛门排气后使用阿司匹林、潘生丁等药物口服，疗程6～12周。王荫槐等[2，3] 报道应用蝮蛇抗栓酶治疗MVT取得较好效果。
[作者简介] 刘兵(1968-)，男，湖南永 州人，主治医师，主要从事普腹、肝胆外科、腹腔镜外科的临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 汪忠镐、曾宪九.急性肠系膜血管供血不全[J].中华医 学杂志，1985，65：284.
[2] 伍冀湘，文 纯，何力生，等.肠系膜静脉血栓形成七例临床分析 [J].中华外科杂志，1997，35：351.
[3] 王荫槐，李继光，何三光，等.肠系膜静脉血栓形成的早期诊治[ J].中华外科杂志，1997，35：443.
[收稿日期] 1997-11-24, 百拇医药