100例束支传导阻滞患者术前危险性分析
作者：谭春祈 王明德 赵江洪
单位：湖南省肿瘤医院 湖南 长沙 410006
关键词：束支传导阻滞；麻醉
中国医师杂志000508[中图分类号] R541.7+6 [文献标识码] B [文章编号] 1008-1372(2000)05-0274-02
心脏束支传导阻滞者手术时麻醉手术会有一定的困难。麻醉手术前如何处理该类患者自然是麻醉医生和外科医生极为关心的课题。鉴于这个方面的报道甚少，我们随机抽取了近年100例合并有束支传导阻滞的病人进行了回顾性调查，以期探讨对此类患者术前危险性进行评估。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组100例，男64例，女36例。年龄：≥70岁8例，60～69岁32例，50～59岁30例，40～49岁24例，<40岁6例，最大77岁，最小28岁。体重35～74kg。
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1.2 阻滞类型 左束支传导阻滞(LBBB)4例；右束支传导阻滞(RBBB)68例，其中完全性阻滞52例，不完全性阻滞16例；左前分支阻滞(LAH)18例；左后分支阻滞(LPH)9例；双束支传导阻滞1例。
1.3 病因 先天性心脏病4例，高血压性心脏病14例，冠状动脉粥样硬化性心脏病8例，肺源性心脏病3例。71例原因不明病例中，绝大多数为无症状性传导阻滞。
1.4 手术种类 四肢肿块切除8例，肺叶切除12例，膀胱全切或部分切除10例，结肠癌根治术22例，乳腺癌根治术10例，颈部手术16例，食道癌根治术6例，子宫和卵巢切除术7例，其他手术9例。
2 麻醉处理与结果
2.1 术前准备 所有病人在心电图检查发现有传导阻滞后，都详细地询问病史，检测血压、心功能和胸部X线检查等。8例高血压者都作了降压治疗，直至血压基本恢复正常；8例冠心病者术前1周开始扩冠、护心治疗。
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2.2 术中经过 1例呼吸抑制(下腹部手术、硬膜外麻醉、LBBB)，16例血压波动大于50mmHg(3例RBBB，4例LBBB，6例LAH，3例LPH)，1例双束支传导阻滞者，在气管插管时出现心脏骤停，经过积极抢救病情平稳，余术中麻醉较顺利。
2.3 麻醉方法 臂丛阻滞麻醉2例，硬膜外阻滞麻醉58例，全身麻醉(全凭静脉麻醉或静吸互补)28例，神经安定镇痛加局麻12例。
2.4 麻醉效果 98例麻醉效果满意，仅2例欠佳。
3 讨论
在解剖上，右束支较细而长，易于受损阻滞。左束支的分支中，左后分支特别粗壮，血供也较丰富，故较少发生传导阻滞，而左前分支则较细，其传导阻滞较常见。本组资料结果符合上述解剖学特征。右束支传导阻滞发病率最高，占本组的68%；左束支阻滞较少，仅4例(4%)；分支阻滞共27例，其中LAH较多(18例)，是LPH的1倍。在病因上，束支传导阻滞本身并不一定提示有弥漫性心肌损害。右束支传导阻滞多见于风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄，房间隔缺损或其他伴有右室肥大的先天性心脏病，急性肺动脉栓塞及冠心病等，也有特发性的[1]。LBBB则多见于左心室疾病患者，绝大多数是冠心病引起高血压合并冠心病或主动脉瓣病变者。可见束支传导阻滞的类型常与受损较重的一侧的心室有关。本组仅29例(29%)临床证明有明确的病因，以高血压性心脏病者居多(14例)，其余71例是心电图检查时意外发现，既无临床症状，也无相关病史资料。临床上可见不少健康青年人的右胸前导联可见R′波，但其QRS波时限不超过0.09s，这种图型易被视为RBBB，但事实上可能是正常右心室的侧壁或肺动脉圆锥部的延缓激动所造成。但是如果原无束支阻滞的患者，出现不完全性右束支传导阻滞(IRBBB)，尤其是QRS时限在0.10s以上，年龄>40岁者应考虑可能为病理性。不完全性左束支传导阻滞(ILBBB)与LAH或LPH也具有病理性意义。
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束支传导阻滞的预后应结合其它临床资料予以评估。一般说来，LBBB较RBBB严重。单纯RBBB而无其他心脏病证据时，临床上无重要意义。这类患者麻醉手术过程中较平稳。本组68例RBBB仅3例在术中发生了较为严重的血压下降和心律失常，这3例都有原发性心脏病。LBBB或RBBB发生于急性心肌梗死或急性心肌炎时，预后较差。必须警惕有可能发展为双束支传导阻滞，以致形成完全性房室传导阻滞。本组4例LBBB的病人，手术过程中无一幸免血压的急剧波动，而9例单纯左后分支和18例单纯左前分支传导阻滞者血压则较平稳。虽有9例血压也曾波动大于50mmHg，但易于处理。对于双束支传导阻滞的病人，如果术前未安装起搏器，麻醉和手术都是极端危险的。本组1例双束支传导阻滞的病人，术前心功能检查接近正常范围，自述还能参加重体力劳动，但在麻醉诱导过程中发生了心脏骤停。幸好术前对其严重性有认识，准备工作十分充分，方使病人转危为安。
根据Fleisher和Goldman等[2，3]所提出的心脏病人非心脏手术前的评估办法，结合我们的临床体会，认为对束支传导阻滞的病人应作如下考虑：⑴右束支传导阻滞，不管其阻滞是否属完全性，只要病因不是心肌梗死和急性心肌炎，麻醉危险性并不大于不伴束支阻滞的同类病人。⑵左束支传导阻滞，无论病因如何都有一定的危险性。因为，左束支传导阻滞很少属功能性的，大都是心脏本身疾病的表现。因此，术前应尽可能查明原因，作出相应的处理，但如果系单纯某一分支(LAH或LPH)的阻滞，临床意义不大。⑶双束支传导阻滞，麻醉前均应安装起搏器，否则易发生意外。
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参考文献
1，Mangano DT.Perioperative cardiac morbidity.Anesthesiology 1990；72：153
2，Fleisher LA,Barash PG.Preoperative cardiac evaluation for noncardiac surgery.A functional approach.Anesth Analg 1992；74：586
3，Goldman L,Caldera DL,Nasbaum SR,et al.Multi-factorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures.N Engl J Med 1997；29：843
[收稿日期：1998-11-25], http://www.100md.com
单位：湖南省肿瘤医院 湖南 长沙 410006
关键词：束支传导阻滞；麻醉
中国医师杂志000508[中图分类号] R541.7+6 [文献标识码] B [文章编号] 1008-1372(2000)05-0274-02
心脏束支传导阻滞者手术时麻醉手术会有一定的困难。麻醉手术前如何处理该类患者自然是麻醉医生和外科医生极为关心的课题。鉴于这个方面的报道甚少，我们随机抽取了近年100例合并有束支传导阻滞的病人进行了回顾性调查，以期探讨对此类患者术前危险性进行评估。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组100例，男64例，女36例。年龄：≥70岁8例，60～69岁32例，50～59岁30例，40～49岁24例，<40岁6例，最大77岁，最小28岁。体重35～74kg。
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1.2 阻滞类型 左束支传导阻滞(LBBB)4例；右束支传导阻滞(RBBB)68例，其中完全性阻滞52例，不完全性阻滞16例；左前分支阻滞(LAH)18例；左后分支阻滞(LPH)9例；双束支传导阻滞1例。
1.3 病因 先天性心脏病4例，高血压性心脏病14例，冠状动脉粥样硬化性心脏病8例，肺源性心脏病3例。71例原因不明病例中，绝大多数为无症状性传导阻滞。
1.4 手术种类 四肢肿块切除8例，肺叶切除12例，膀胱全切或部分切除10例，结肠癌根治术22例，乳腺癌根治术10例，颈部手术16例，食道癌根治术6例，子宫和卵巢切除术7例，其他手术9例。
2 麻醉处理与结果
2.1 术前准备 所有病人在心电图检查发现有传导阻滞后，都详细地询问病史，检测血压、心功能和胸部X线检查等。8例高血压者都作了降压治疗，直至血压基本恢复正常；8例冠心病者术前1周开始扩冠、护心治疗。
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2.2 术中经过 1例呼吸抑制(下腹部手术、硬膜外麻醉、LBBB)，16例血压波动大于50mmHg(3例RBBB，4例LBBB，6例LAH，3例LPH)，1例双束支传导阻滞者，在气管插管时出现心脏骤停，经过积极抢救病情平稳，余术中麻醉较顺利。
2.3 麻醉方法 臂丛阻滞麻醉2例，硬膜外阻滞麻醉58例，全身麻醉(全凭静脉麻醉或静吸互补)28例，神经安定镇痛加局麻12例。
2.4 麻醉效果 98例麻醉效果满意，仅2例欠佳。
3 讨论
在解剖上，右束支较细而长，易于受损阻滞。左束支的分支中，左后分支特别粗壮，血供也较丰富，故较少发生传导阻滞，而左前分支则较细，其传导阻滞较常见。本组资料结果符合上述解剖学特征。右束支传导阻滞发病率最高，占本组的68%；左束支阻滞较少，仅4例(4%)；分支阻滞共27例，其中LAH较多(18例)，是LPH的1倍。在病因上，束支传导阻滞本身并不一定提示有弥漫性心肌损害。右束支传导阻滞多见于风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄，房间隔缺损或其他伴有右室肥大的先天性心脏病，急性肺动脉栓塞及冠心病等，也有特发性的[1]。LBBB则多见于左心室疾病患者，绝大多数是冠心病引起高血压合并冠心病或主动脉瓣病变者。可见束支传导阻滞的类型常与受损较重的一侧的心室有关。本组仅29例(29%)临床证明有明确的病因，以高血压性心脏病者居多(14例)，其余71例是心电图检查时意外发现，既无临床症状，也无相关病史资料。临床上可见不少健康青年人的右胸前导联可见R′波，但其QRS波时限不超过0.09s，这种图型易被视为RBBB，但事实上可能是正常右心室的侧壁或肺动脉圆锥部的延缓激动所造成。但是如果原无束支阻滞的患者，出现不完全性右束支传导阻滞(IRBBB)，尤其是QRS时限在0.10s以上，年龄>40岁者应考虑可能为病理性。不完全性左束支传导阻滞(ILBBB)与LAH或LPH也具有病理性意义。
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束支传导阻滞的预后应结合其它临床资料予以评估。一般说来，LBBB较RBBB严重。单纯RBBB而无其他心脏病证据时，临床上无重要意义。这类患者麻醉手术过程中较平稳。本组68例RBBB仅3例在术中发生了较为严重的血压下降和心律失常，这3例都有原发性心脏病。LBBB或RBBB发生于急性心肌梗死或急性心肌炎时，预后较差。必须警惕有可能发展为双束支传导阻滞，以致形成完全性房室传导阻滞。本组4例LBBB的病人，手术过程中无一幸免血压的急剧波动，而9例单纯左后分支和18例单纯左前分支传导阻滞者血压则较平稳。虽有9例血压也曾波动大于50mmHg，但易于处理。对于双束支传导阻滞的病人，如果术前未安装起搏器，麻醉和手术都是极端危险的。本组1例双束支传导阻滞的病人，术前心功能检查接近正常范围，自述还能参加重体力劳动，但在麻醉诱导过程中发生了心脏骤停。幸好术前对其严重性有认识，准备工作十分充分，方使病人转危为安。
根据Fleisher和Goldman等[2，3]所提出的心脏病人非心脏手术前的评估办法，结合我们的临床体会，认为对束支传导阻滞的病人应作如下考虑：⑴右束支传导阻滞，不管其阻滞是否属完全性，只要病因不是心肌梗死和急性心肌炎，麻醉危险性并不大于不伴束支阻滞的同类病人。⑵左束支传导阻滞，无论病因如何都有一定的危险性。因为，左束支传导阻滞很少属功能性的，大都是心脏本身疾病的表现。因此，术前应尽可能查明原因，作出相应的处理，但如果系单纯某一分支(LAH或LPH)的阻滞，临床意义不大。⑶双束支传导阻滞，麻醉前均应安装起搏器，否则易发生意外。
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参考文献
1，Mangano DT.Perioperative cardiac morbidity.Anesthesiology 1990；72：153
2，Fleisher LA,Barash PG.Preoperative cardiac evaluation for noncardiac surgery.A functional approach.Anesth Analg 1992；74：586
3，Goldman L,Caldera DL,Nasbaum SR,et al.Multi-factorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures.N Engl J Med 1997；29：843
[收稿日期：1998-11-25], http://www.100md.com