四种内固定治疗股骨转子间骨折疗效分析(附118例报告)
作者：胡广
单位：胡广(浙江省乐清市人民医院骨科，浙江 乐清 325600)
关键词：股骨转子；内固定物
宁夏医学杂志000509 【摘要】 目的 探讨不同类型转子间骨折最适宜的内固定物。方法 采用目前国内外应用最广泛的四种内固定。即角钢板、麦氏鹅颈钉、加压螺纹钉及斯氏钉治疗转子间骨折118例。其中角钢板19例，麦氏鹅颈钉53例，加压螺纹钉32例，斯氏钉14例，进行力学比较和临床效果分析。结果 显示加压螺纹钉或斯氏钉可作为合并多种老年病的稳定型骨折(Evan′s Ⅰ～Ⅱ型)的内固定；麦氏鹅颈钉难以承受髋关节的剪式应力而容易出现髋内翻；角钢板因钉板联成整体和刃板设计合理，不容易发生髋内翻，对不稳定型骨折(EVan′s Ⅲ～Ⅳ型)的固定效果最好。结论 认为转子间骨折形式各异，内固定物必须有针对性。
【中图分类号】 R446.5 【文献标识码】 A
, 百拇医药
Four internal fixation treament for femoral intertrochanteric fracture (Analysis of 118 cases)
HU Guang
(Dept.of Orthopaedic surgery，Yueqing Peoples Hosp.Zhejiang zhejiang Yueqing 325600，China)
【Abstract】 Objectives To analyse and study the proper fixation for various types of intertrochanteric fractures.Methods 118 patients had been treated with four kinds of operation(angle steel plate，hipnail，steinmann′s pin and ompress sciew).Among them，19 cases were fixed with angle steel plate，53 cases with hip nail，32 cases with ompress screw and 14 cases with steinmann′s pin.The authors analysed the biomechanics and compared the dinical results of four operative technique.Results Showed that the type Ⅰ～Ⅱ intertrochanteric fractures received good results with operation of ompiess screw or steinmann′s pin.The hip nail appeared coxa vara defor mity easily for it was difficult to beav sharing stress.The author did not find the same problen during the use of angle steel plate which has the best fixation results to unstable fracture，the type Ⅲ～Ⅳ intertrochanteric fractures.Conclusions Author considers that for different type intertrochanteric fractures the surgeon would select a proper method for it.
, 百拇医药
【Key words】 Intertrochanteric；Internal fixation
股骨转子间骨折占全身骨折的3%～4%，患者大多为老年人[1]，多数患者合并一种或多种老年病，目前国内外多数学者主张以内固定方法治疗[2]。但内固定方式很多，在远期随访中，其治疗效果也良莠不齐，因此，有必要对股骨转子间骨折的内固定进行回顾性分析，以期提高治疗效果。现将我们自1975年6月～1998年6月手术治疗118例股骨转子间骨折报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组118例，男性76例，女性42例。年龄最大91岁，最小54岁，平均67岁。骨折分型按Evans分类法：Ⅰ型19例，Ⅱ型27例，Ⅲ型39例，Ⅳ型33例。内固定方式：角钢板19例，麦氏鹅颈钉53例，加压螺纹钉32例，斯氏钉14例。
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1.2 治疗方法：EvansⅠ、Ⅱ型骨折采用加压螺纹钉或斯氏钉内固定为主，Ⅲ、Ⅳ型骨折经骨牵引纠正髋内翻后以角钢板或麦氏鹅颈钉内固定。除Ⅰ、Ⅱ型中有1/2病例采用局部麻醉外，其余均采用连硬麻醉。多数病例在C臂X线透视下引导进钉，术后视骨折稳定程度将患肢外展15～20°，穿丁字鞋或皮肤牵引2周。术后第2天即行股四头肌舒缩活动。角钢板内固定者术后1个月扶拐下地行走，其余均术后3个月拍片复查骨折愈合后扶拐下地行走。
1.3 疗效判定：优：髋关节各项活动均正常，与健侧一样，X线片显示颈干角正常。良：髋关节活动基本正常，劳动或长途步行后稍有疼痛，X线片显示颈干角正常或稍有改变。可：行走时稍有跛行和疼痛，休息时症状消失，部分病例X线片显示髋内翻，少数病例有异位骨化。差：跛行、疼痛明显，须扶拐行走，不能下蹲，髋关节功能明显受限，生活难以自理，X线片显示均有不同程度的髋内翻。
2 结果
随访时间最长17年，最短1年，平均5年6个月。所有病例均骨性愈合，愈合时间为2个半月～4个月，平均3个月。随访结果见附表。
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附表 四种内固定治疗随访结果
Evans分型
优
良
可
差
合计
角钢板
Ⅲ-Ⅳ
10
9
0
0
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19
麦氏鹅颈钉
Ⅰ-Ⅱ
4
4
1
1
10
Ⅲ
6
5
4
3
18
, 百拇医药
Ⅳ
8
13
2
2
25
加压螺纹钉
Ⅰ-Ⅱ
10
9
0
3
22
Ⅲ
, 百拇医药
4
4
1
1
10
斯氏钉
Ⅰ-Ⅱ
4
4
4
2
14
合计
46
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48
12
12
118
3 讨论
3.1 复位：股骨转子间骨折的移位程度与治疗效果成反比，正确复位是内固定生效的前提[3]。在理论上，绝大多数人均主张骨牵引或手法整复时必须将患肢外展内旋位，其实并不完全正确。Evans Ⅳ型骨折，若转子间后内侧有蝶形骨折块或严重粉碎骨折，使骨折端产生缺损或分离，此时将患肢内旋，只能增加后侧的分离和缺损，于解剖复位有损无益。正确的方法是应仔细审视骨折X线片上的骨折形式，若有后侧蝶形骨折块，应将患肢置于外展中立位或稍外旋位，使骨折远端紧扣骨折近端闭合骨折间隙。转子后侧若没有分离或缺损，可将患肢置于中立位或内旋位[1]。如果对骨折的不同类型不采取不同的方法，有可能使骨折的整复质量差而导致内固定不能达到预期目标。为减少剪式应力对骨折端稳定的影响，复位时可将内侧骨皮质稍作内移[4]，托住骨折近端，加强内固定的稳定性。本组有5例因骨折端对位不良使内固定松动产生髋内翻。
, 百拇医药
3.2 内固定的选择：加压螺纹钉即折断式加压螺纹钉，其直径与斯氏钉相差甚小。EvansⅠ、Ⅱ型骨折因远近端无移位或移位较少，采用加压螺钉或斯氏钉内固定，可避免骨折端再移位，由于操作简单、损伤少，对于合并多种严重老年病不能耐受较大手术的患者尤为适应。固定后可以将这些患者从长期卧床容易产生多种并发症的厄运中解放出来。但加压螺纹钉与斯氏钉在股骨外侧无钢板，无所依托，难以对抗髋关节的剪式应力，不能早期离床活动。斯氏钉因没有螺纹对骨折端不能产生压力，时间稍长，周围骨质吸收后容易滑出孔道。本组1例1枚斯氏钉滑入盆腔。加压螺纹钉体积小，可以经股矩、多方向交叉固定，对断端有加压作用。本组有2例术后半个月下地负重行走，致使螺钉折断导致髋内翻。以加压螺纹钉或斯氏钉治疗股骨转子间骨折在适应症方面有很大的局限性，可作为稳定骨折的辅助方式提供选择。
对于EvansⅢ、Ⅳ型骨折，以往我们大多采用麦氏鹅颈钉或角钢板内固定。麦氏鹅颈钉使用很广泛，它的优点是操作方便，三刃钉与钢板容易吻合一致。如将三刃钉打入股骨矩，可提高坚固程度。遇纵行骨折线较长者，我们以超长特制钢板内固定。但由于钉与钢板不是一个整体，使容易操作的优点同时也是一种缺陷[4]。本组有4例在骨折未愈合前负重行走，发生钉板交接处断裂，钉尾螺钉松脱以及钢板太短不起承重作用，最后终于形成髋内翻，因此建议麦氏鹅颈钉不宜广泛使用。角钢板系瑞士Ao学派首先倡导使用，由于钉板联成整体，角度与颈干角一致，刃板象托板一样托住骨折近端，使术后早期离床成为可能。遇严重粉碎骨折，我们将角钢板与空心加压螺钉合用，互为犄角之势，使内固定更为坚固。本组角钢板内固定19例，而且均属EvansⅢ、Ⅳ型，无1例断钉和髋内翻，优良率达100%，应提倡推广使用。
, 百拇医药
3.3 植骨：股骨转子间骨折由于血运丰富，不愈合的发生率很少，在一般情况下不需要植骨，这是针对骨折愈合而言。但是，当股骨转子的后侧壁严重爆裂，骨折块分崩离析，支离破碎，产生严重缺损时，仅仅依靠内固定维持没有基础的颈干角是不切合实际的。术后患肢稍有活动，颈干角就会塌陷，本组发生这种情况4例。术中应高度重视小转子上方或转子后侧壁的碎骨块，使之严密对合，若不能对合，或缺损太多，应行髂骨大块松质骨植骨，将缺损区嵌紧填实，使内固定有所依托。不论采取何种内固定方式，缺损区植骨极为重要，我们应将它视为造房子的基础工程，基础不坚固，房子就会塌陷，本组接受教训后行植骨和角钢板内固定11例，随访结果均属优良。
作者简介：胡广，男(1947年～)，浙江籍，副主任医师，主要从事创伤骨科专业。
4 参考文献
[1] 毛宾尧主编.髋关节外科学[M].北京：人民卫生出版社，1998.218～222
[2] 王亦璁，孟继懋，郭子恒主编.骨与关节损伤[M].第二版.北京：人民卫生出版社，1991.587～590
[3] 陆裕朴，等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991.655～659
[4] 朱通伯，戴克戎主编.骨科手术学[M].第二版，北京：人民卫生出版社，1998.321～324
责编：马兴忠
(收搞：1999—07—08 修回：1999—10—20), 百拇医药
单位：胡广(浙江省乐清市人民医院骨科，浙江 乐清 325600)
关键词：股骨转子；内固定物
宁夏医学杂志000509 【摘要】 目的 探讨不同类型转子间骨折最适宜的内固定物。方法 采用目前国内外应用最广泛的四种内固定。即角钢板、麦氏鹅颈钉、加压螺纹钉及斯氏钉治疗转子间骨折118例。其中角钢板19例，麦氏鹅颈钉53例，加压螺纹钉32例，斯氏钉14例，进行力学比较和临床效果分析。结果 显示加压螺纹钉或斯氏钉可作为合并多种老年病的稳定型骨折(Evan′s Ⅰ～Ⅱ型)的内固定；麦氏鹅颈钉难以承受髋关节的剪式应力而容易出现髋内翻；角钢板因钉板联成整体和刃板设计合理，不容易发生髋内翻，对不稳定型骨折(EVan′s Ⅲ～Ⅳ型)的固定效果最好。结论 认为转子间骨折形式各异，内固定物必须有针对性。
【中图分类号】 R446.5 【文献标识码】 A
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Four internal fixation treament for femoral intertrochanteric fracture (Analysis of 118 cases)
HU Guang
(Dept.of Orthopaedic surgery，Yueqing Peoples Hosp.Zhejiang zhejiang Yueqing 325600，China)
【Abstract】 Objectives To analyse and study the proper fixation for various types of intertrochanteric fractures.Methods 118 patients had been treated with four kinds of operation(angle steel plate，hipnail，steinmann′s pin and ompress sciew).Among them，19 cases were fixed with angle steel plate，53 cases with hip nail，32 cases with ompress screw and 14 cases with steinmann′s pin.The authors analysed the biomechanics and compared the dinical results of four operative technique.Results Showed that the type Ⅰ～Ⅱ intertrochanteric fractures received good results with operation of ompiess screw or steinmann′s pin.The hip nail appeared coxa vara defor mity easily for it was difficult to beav sharing stress.The author did not find the same problen during the use of angle steel plate which has the best fixation results to unstable fracture，the type Ⅲ～Ⅳ intertrochanteric fractures.Conclusions Author considers that for different type intertrochanteric fractures the surgeon would select a proper method for it.
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【Key words】 Intertrochanteric；Internal fixation
股骨转子间骨折占全身骨折的3%～4%，患者大多为老年人[1]，多数患者合并一种或多种老年病，目前国内外多数学者主张以内固定方法治疗[2]。但内固定方式很多，在远期随访中，其治疗效果也良莠不齐，因此，有必要对股骨转子间骨折的内固定进行回顾性分析，以期提高治疗效果。现将我们自1975年6月～1998年6月手术治疗118例股骨转子间骨折报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组118例，男性76例，女性42例。年龄最大91岁，最小54岁，平均67岁。骨折分型按Evans分类法：Ⅰ型19例，Ⅱ型27例，Ⅲ型39例，Ⅳ型33例。内固定方式：角钢板19例，麦氏鹅颈钉53例，加压螺纹钉32例，斯氏钉14例。
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1.2 治疗方法：EvansⅠ、Ⅱ型骨折采用加压螺纹钉或斯氏钉内固定为主，Ⅲ、Ⅳ型骨折经骨牵引纠正髋内翻后以角钢板或麦氏鹅颈钉内固定。除Ⅰ、Ⅱ型中有1/2病例采用局部麻醉外，其余均采用连硬麻醉。多数病例在C臂X线透视下引导进钉，术后视骨折稳定程度将患肢外展15～20°，穿丁字鞋或皮肤牵引2周。术后第2天即行股四头肌舒缩活动。角钢板内固定者术后1个月扶拐下地行走，其余均术后3个月拍片复查骨折愈合后扶拐下地行走。
1.3 疗效判定：优：髋关节各项活动均正常，与健侧一样，X线片显示颈干角正常。良：髋关节活动基本正常，劳动或长途步行后稍有疼痛，X线片显示颈干角正常或稍有改变。可：行走时稍有跛行和疼痛，休息时症状消失，部分病例X线片显示髋内翻，少数病例有异位骨化。差：跛行、疼痛明显，须扶拐行走，不能下蹲，髋关节功能明显受限，生活难以自理，X线片显示均有不同程度的髋内翻。
2 结果
随访时间最长17年，最短1年，平均5年6个月。所有病例均骨性愈合，愈合时间为2个半月～4个月，平均3个月。随访结果见附表。
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附表 四种内固定治疗随访结果
Evans分型
优
良
可
差
合计
角钢板
Ⅲ-Ⅳ
10
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19
麦氏鹅颈钉
Ⅰ-Ⅱ
4
4
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Ⅲ
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加压螺纹钉
Ⅰ-Ⅱ
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斯氏钉
Ⅰ-Ⅱ
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合计
46
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3 讨论
3.1 复位：股骨转子间骨折的移位程度与治疗效果成反比，正确复位是内固定生效的前提[3]。在理论上，绝大多数人均主张骨牵引或手法整复时必须将患肢外展内旋位，其实并不完全正确。Evans Ⅳ型骨折，若转子间后内侧有蝶形骨折块或严重粉碎骨折，使骨折端产生缺损或分离，此时将患肢内旋，只能增加后侧的分离和缺损，于解剖复位有损无益。正确的方法是应仔细审视骨折X线片上的骨折形式，若有后侧蝶形骨折块，应将患肢置于外展中立位或稍外旋位，使骨折远端紧扣骨折近端闭合骨折间隙。转子后侧若没有分离或缺损，可将患肢置于中立位或内旋位[1]。如果对骨折的不同类型不采取不同的方法，有可能使骨折的整复质量差而导致内固定不能达到预期目标。为减少剪式应力对骨折端稳定的影响，复位时可将内侧骨皮质稍作内移[4]，托住骨折近端，加强内固定的稳定性。本组有5例因骨折端对位不良使内固定松动产生髋内翻。
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3.2 内固定的选择：加压螺纹钉即折断式加压螺纹钉，其直径与斯氏钉相差甚小。EvansⅠ、Ⅱ型骨折因远近端无移位或移位较少，采用加压螺钉或斯氏钉内固定，可避免骨折端再移位，由于操作简单、损伤少，对于合并多种严重老年病不能耐受较大手术的患者尤为适应。固定后可以将这些患者从长期卧床容易产生多种并发症的厄运中解放出来。但加压螺纹钉与斯氏钉在股骨外侧无钢板，无所依托，难以对抗髋关节的剪式应力，不能早期离床活动。斯氏钉因没有螺纹对骨折端不能产生压力，时间稍长，周围骨质吸收后容易滑出孔道。本组1例1枚斯氏钉滑入盆腔。加压螺纹钉体积小，可以经股矩、多方向交叉固定，对断端有加压作用。本组有2例术后半个月下地负重行走，致使螺钉折断导致髋内翻。以加压螺纹钉或斯氏钉治疗股骨转子间骨折在适应症方面有很大的局限性，可作为稳定骨折的辅助方式提供选择。
对于EvansⅢ、Ⅳ型骨折，以往我们大多采用麦氏鹅颈钉或角钢板内固定。麦氏鹅颈钉使用很广泛，它的优点是操作方便，三刃钉与钢板容易吻合一致。如将三刃钉打入股骨矩，可提高坚固程度。遇纵行骨折线较长者，我们以超长特制钢板内固定。但由于钉与钢板不是一个整体，使容易操作的优点同时也是一种缺陷[4]。本组有4例在骨折未愈合前负重行走，发生钉板交接处断裂，钉尾螺钉松脱以及钢板太短不起承重作用，最后终于形成髋内翻，因此建议麦氏鹅颈钉不宜广泛使用。角钢板系瑞士Ao学派首先倡导使用，由于钉板联成整体，角度与颈干角一致，刃板象托板一样托住骨折近端，使术后早期离床成为可能。遇严重粉碎骨折，我们将角钢板与空心加压螺钉合用，互为犄角之势，使内固定更为坚固。本组角钢板内固定19例，而且均属EvansⅢ、Ⅳ型，无1例断钉和髋内翻，优良率达100%，应提倡推广使用。
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3.3 植骨：股骨转子间骨折由于血运丰富，不愈合的发生率很少，在一般情况下不需要植骨，这是针对骨折愈合而言。但是，当股骨转子的后侧壁严重爆裂，骨折块分崩离析，支离破碎，产生严重缺损时，仅仅依靠内固定维持没有基础的颈干角是不切合实际的。术后患肢稍有活动，颈干角就会塌陷，本组发生这种情况4例。术中应高度重视小转子上方或转子后侧壁的碎骨块，使之严密对合，若不能对合，或缺损太多，应行髂骨大块松质骨植骨，将缺损区嵌紧填实，使内固定有所依托。不论采取何种内固定方式，缺损区植骨极为重要，我们应将它视为造房子的基础工程，基础不坚固，房子就会塌陷，本组接受教训后行植骨和角钢板内固定11例，随访结果均属优良。
作者简介：胡广，男(1947年～)，浙江籍，副主任医师，主要从事创伤骨科专业。
4 参考文献
[1] 毛宾尧主编.髋关节外科学[M].北京：人民卫生出版社，1998.218～222
[2] 王亦璁，孟继懋，郭子恒主编.骨与关节损伤[M].第二版.北京：人民卫生出版社，1991.587～590
[3] 陆裕朴，等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991.655～659
[4] 朱通伯，戴克戎主编.骨科手术学[M].第二版，北京：人民卫生出版社，1998.321～324
责编：马兴忠
(收搞：1999—07—08 修回：1999—10—20), 百拇医药