体外循环下不阻断升主动脉心内直视手术的临床研究(附558例报告)
作者：方刚 李晋南 郭得和 陆向阳 韩育宁 李晓东 苏金林
单位：方刚 李晋南 郭得和 陆向阳 韩育宁 李晓东 苏金林(宁夏医学院附属医院胸心外科，宁夏 银川 750004)
关键词：体外循环；心脏外科手术
宁夏医学杂志000501 【摘要】 目的 对558例患者在体外循环(CPB)下不阻断升主动脉行心内直视手术的临床研究。方法 558例患者均常规建立体外循环，不阻断升主动脉，不做心脏停跳液灌注，转机后立即阻断上下腔静脉，其中115例低体重复杂先心患者降温，使心脏完全停跳后行心内操作，余均在低温或常温心脏跳动下行心内操作；体外循环时间8～135分钟，平均36.79分。结果 死亡7例，余均痊愈出院。经术后1～2年随访428例，除7例VSD(室间隔缺损)有<5mm的残漏外无其它并发症和后遗症。结论 该方法既简化了操作程序，又为重症复杂手术提供了充分的手术时间，减少了手术后的各种并发症，从根本上避免了心肌缺血和再灌注损伤的发生，促进了心功能的恢复，对于术前心功能较差的重症复杂先心患者意义更为显著。
, 百拇医药
【中图分类号】 R654.2 【文献标识码】 A
文章编号：1001-5949(2000)05-0257-03
Clinical study of the open heart surgery without clipping the ascending aorta ─ report of 558 cases
FANG Gang, LI Jin-nan, GUO De-he, et al.
(Affiliated Hosp. of Ningxia Med.Coll. Yinchuan 750004，China)
【Abstract】 Objectives To 558 patients, the intra cardiac direct vision operation without clipping ascending aorta were evaluated. Method Routine cordiopulmonary bypass were set up in all of these patients without clipping ascending aorta, and without cardioplegic solution perfusion. When extra corporeal circulation pump began, clip both the supravena cava and infravena cava at once, 115 cases with low body weight and complex congenital cardiac disease were given hypothermia, to stop the heart beat, and then intra cardiac operation was undertaken. The intra cardiac operation in remanders were done under slight hypothermia or nomothermia without stooping heart beat. The mean of extracorporeal circulation time was 36.79 minutes (from 8 to 135 minutes).Results Of 558 patients, seven were died, The remainders were cured and discharged from hospital. Four hundred and twenty eight patients were followed 1-2years after operation, no any complication or sequela was defected except 7 ventricular septal defect patients. Still had remnant defect less than 5mm. Conclusion This method not only simplifies operation program, but also provided full time for severe patients and complicated operations, decrease the post operation complications; fundamentally prevent myocardial ischemia and reperfusion injury, and advantagiously promotes recovery of cardiac function. To patients with poor cardiac function before operation and severe complex congenital heart disease, the value of this method is more prominent.
, http://www.100md.com
【Key words】 Extraeorporeal circulation;Heart surgery
我院自1995年9月～1999年10月在不阻断升主动脉下，对558例患者行心内直视手术，获得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组中男287例，女271例。年龄4个月～60岁，平均16.08±12.54岁。体重5.5～92kg。平均36.79±18.46kg。病种：室间隔缺损(VSD)321例,合并肺动脉高压(PH)18例，其中合并双腔右心室(DCRV)13例、左上腔静脉 (LSV)6例、动脉导管未闭(PDA)5例、感染性心内膜炎4例;房间隔缺损(ASD)113例，其中8例合并PH， 6例合并肺动脉瓣狭窄(PS);二尖瓣狭窄(MS)28例; PDA 16例;法乐氏四联症(TOF)28例;MS加关闭不全(MI)11例;不全心内膜垫缺损(PECD)13例;心脏肿瘤9例;主动脉窦瘤破裂10例;PS 3例;肺静脉畸形引流(PPVC)5例，Ebstein畸形1例。
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同期对照组112例,男78例,女34例，年龄9个月～60岁，平均18.92±11.58岁。体重7.5～93kg,平均42±12kg。病种：VSD 66例；ASD 22例；主动脉瓣狭窄(AS)及主动脉瓣关闭不全(AI)11例；TOF 6例；VSD/ASD合并PDA 5例；PECD 2例。
1.2 手术方法：本组558例均常规建立体外循环，不阻断升主动脉，不做心脏停跳液灌注，转机后立即阻断上下腔静脉，行右房切口，经房间隔置放左心引流，右心吸引管置于冠状静脉窦附近持续吸引显露术野。单纯房、室间隔缺损无须降温，在心脏空跳下行心内操作后稍复温即可，房室缺关闭前鼓肺排气。11例低体重复杂先心者须降温，可使心脏完全停跳后行心内操作，心内操作过半时复温，在关闭左心系统或拔除左心吸引时充分鼓肺排气,复温后心脏大部分自动复跳，3例室颤电击5～15W。S使之复跳。TOF作右室流出道(RVOT)切口,疏通RVOT和PS、修补VSD、心包片加宽RVOT。 联合瓣膜损害 3例行双瓣替换(DVR)采用中低温,常规阻断升主动脉,行主动脉瓣替换(AVR)后,开放升主动脉,复温,在浅低温下行二尖瓣瓣膜置换术(MVR)。心内操作结束时常规右心排气，缝合心脏切口，待温度升至36.5℃时，停止体外循环。
, 百拇医药
2 结果
本组558例，平均体外循环时间36.79±22.74分钟，术后用强心药248例(44.4%);低心排(LOS)11例(1.9%);心律失常7例(1.2%);经术后 1～2年随访428例，除7例VSD有<5mm的残漏外无其它并发症和后遗症。经t检验与对照组相比有明显差异。本组死亡7例,分别死于术后呼吸衰竭、心包填塞和顽固性电解质紊乱，经t检验与对照组相比无明显差异，(见附表)。
附表 阻断组与不阻断组术中及术后情况的对比 方式
例数
转机时间
(min)
阻断时间
(min)
, http://www.100md.com
术后用强心药
低心排
术后残漏
心律失常
死 亡
n
%
n
%
n
%
n
%
n
, 百拇医药
%
阻断组
112
87.08±33.27
50.35±18.09
96
85.8
8
7.6
6
4.2
8
7.6
, 百拇医药
3
2.6
不阻断组
558
36.79±22.74
0
248
44.4
11
1.9
7
1.2
7
, 百拇医药
1.2
7
1.2
P
<0.001
<0.001
<0.01
<0.05
<0.001
>0.05
3 讨论
3.1 气体栓塞是体外循环心内直视手术中最古老的问题之一。在新的手术方法实施过程中，该问题无疑是要先予解决的。体外循环建立后，上下腔静脉阻断，体循环血流不再返回心脏，仅有冠脉血及肺动静脉返流的血汇入左右心腔，经左右心引流后，左心腔呈开放空置状态，无论跳动或不跳动，其内压均接近零，而主动脉内压在5.3kPa以上，不可能有气体进入体循环。只要在关闭左心之前充分鼓肺排气，使左心被来自肺静脉的血完全充满[1]，在 血面淹过即将闭合的房室缺口时，将缝合线打牢。其安全性比阻断主动脉要高，因为心脏跳动下排气较比静止下排气要充分的多。
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3.2 以往体外循环下心内直视手术常规阻断主动脉。其缺血缺氧性损害和再灌注性损伤均可导致心肌超微结构的改变，对需要长时间转流的复杂先心的术后恢复影响尤为明显[2]。而另有研究表明，在体外循环心内直视手术中，用氧和血灌注来保护心肌其结果明显优于各种晶体液的灌注[3]。本组病例不阻断主动脉，仅阻断上下腔静脉，心脏始终得到来自冠状动脉的氧和血，其中氧和营养物质的供应接近正常生理，对心脏的保护较比晶体液的灌注有着极大的优越性，从根本上避免了心肌缺血和再灌注损伤的发生，大大减少了术后低心排的可能，有利地促进了心功能的恢复，这对于术前心功能差的重症复杂先心意义更为显著。
3.3 对3岁以下的患儿：本组病人中3岁以下患儿76例，占总数13.97%,患儿体重低，术野狭小，多根动静脉插管及阻断钳的占据使本来就狭小的术野操作更为艰难。有人采用深低温停循环的方法来解决此问题，但其方法的复杂、手术时间的限制以及术后各种并发症的发生，均是不能回避的问题。而采用不阻断升主动脉的方法既充分的暴露了手术视野，简化了操作程序，又为手术提供了充分的时间，也避免了手术后的各种并发症。
, http://www.100md.com
3.4 近年来许多有关文章提出：采用不阻断升主动脉的方法行心内直视手术须保持心脏的跳动，在这种情况下处理较为复杂的心内畸形手术操作极为困难[4]。本组115例低体重 (<10kg) 复杂先心(TOF、PECD)及手术中操作困难的MVR采用辅助循环降温至 28～26℃，心脏完全停跳下行心内操作[5～8]。该方法唯一让人们担心的问题是心肌保护，而心脏停跳时的耗氧及耗能较心脏颤动或跳动时均低，含氧血的灌注较晶体停跳液的灌注，对于保护心肌来说更为优越，所以该问题应该不在人们担心之列。本组同期手术对照，术后心率、血压及心功能指标无明显差异。
3.5 动物实验表明：体外循环时间越长，体内产生的氧自由基越多，对机体细胞毒性越大，手术并发症就越多[9]。本组平均转机时间与对照组相比明显缩短(t<0.001)，最短的只有8分钟，明显的减少了因体外循环时间长而导致的一系列术后并发症，更利于术后的顺利恢复[5]。本组术后各类强心药物的应用明显少于对照组，也说明了这个问题。
, 百拇医药
3.6 对VSD及合并VSD的先心，手术中可在心脏跳动下检查VSD的缝合情况。如缝合不理想，可直接看到左心血从VSD残漏处喷入右室，即可予以加针缝合[10]。
3.7 在心脏跳动下修补VSD，如传导束发生损伤，能及时发现并给予处理,避免了以往手术结束后才能明确的问题[11]。
3.8 在MVP中由于能动态观察瓣膜启闭情况,对及时判断成形效果更有独到之处[1]。
3.9 本组由于左右心引流的大量回收，血液有形成分的破坏比常规阻断下多,转机时间>50分钟者血尿出现的比例较常规阻断下高[6～7]。
作者简介：方刚，男(1958年～)，陕西籍，学士学位，副主任医师，从事心血管外科专业。
, 百拇医药
4 参考文献
[1] 郭得和，方刚，陆向阳，等.浅低温体外循环心脏搏动下心内直视手术75例[J]宁夏医学杂志，1997，(6)：151
[2] 林乌拉，常温体外循环心脏手术中的心肌保护[J].中华胸心血管外科杂志，1995,11(3):181
[3] 吴良洪，田家政，甄文俊，等.含钾温血持续灌注心肌保护心内直视手术.中华胸心血管外科杂志，1994,10(1):38
[4] 韦世锋，郑陈光，付乾昌，等.常温心脏不停跳心内直视手术300例[J].中国胸心血管外科临床杂志，1997,4(3):159
[5] 郭得和，方刚，陆向阳，等.婴幼儿先心病心内直视手术治疗[J].天津医药，1997，6：364
, 百拇医药
[6] 方刚，李晓东，婴幼儿先心病不阻断升主动脉心内直视手术42例分析[J].宁夏医学院学报，1999，21(1)：12
[7] 方刚，李晓东，万荣华,等.成人先天性心脏病340例外科治疗的临床分析[J].宁夏医学院学报，1999，21(2)：89
[8] 方刚，郭得和，陆向阳，等.先天性心脏病的主动脉瓣膜置换[J].宁夏医学院学报，1996，18(1)：45
[9] 顾严己，王一山，江邦裕，等.体外循环氧自由基产生的实验观察[J].中华胸心血管外科杂志，1989,5(3):167
[10] 郭得和，方刚，陆向阳，等.体外循环心血管手术1014例分析[J].宁夏医学杂志，1996，18：6
[11] 郭得和，陆向阳，方刚，等.连续缝合主动脉瓣替换18例[J].中华胸心血管外科杂志，1996，12：310
责编：马兴忠
(收稿：1999—12—15), 百拇医药
单位：方刚 李晋南 郭得和 陆向阳 韩育宁 李晓东 苏金林(宁夏医学院附属医院胸心外科，宁夏 银川 750004)
关键词：体外循环；心脏外科手术
宁夏医学杂志000501 【摘要】 目的 对558例患者在体外循环(CPB)下不阻断升主动脉行心内直视手术的临床研究。方法 558例患者均常规建立体外循环，不阻断升主动脉，不做心脏停跳液灌注，转机后立即阻断上下腔静脉，其中115例低体重复杂先心患者降温，使心脏完全停跳后行心内操作，余均在低温或常温心脏跳动下行心内操作；体外循环时间8～135分钟，平均36.79分。结果 死亡7例，余均痊愈出院。经术后1～2年随访428例，除7例VSD(室间隔缺损)有<5mm的残漏外无其它并发症和后遗症。结论 该方法既简化了操作程序，又为重症复杂手术提供了充分的手术时间，减少了手术后的各种并发症，从根本上避免了心肌缺血和再灌注损伤的发生，促进了心功能的恢复，对于术前心功能较差的重症复杂先心患者意义更为显著。
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【中图分类号】 R654.2 【文献标识码】 A
文章编号：1001-5949(2000)05-0257-03
Clinical study of the open heart surgery without clipping the ascending aorta ─ report of 558 cases
FANG Gang, LI Jin-nan, GUO De-he, et al.
(Affiliated Hosp. of Ningxia Med.Coll. Yinchuan 750004，China)
【Abstract】 Objectives To 558 patients, the intra cardiac direct vision operation without clipping ascending aorta were evaluated. Method Routine cordiopulmonary bypass were set up in all of these patients without clipping ascending aorta, and without cardioplegic solution perfusion. When extra corporeal circulation pump began, clip both the supravena cava and infravena cava at once, 115 cases with low body weight and complex congenital cardiac disease were given hypothermia, to stop the heart beat, and then intra cardiac operation was undertaken. The intra cardiac operation in remanders were done under slight hypothermia or nomothermia without stooping heart beat. The mean of extracorporeal circulation time was 36.79 minutes (from 8 to 135 minutes).Results Of 558 patients, seven were died, The remainders were cured and discharged from hospital. Four hundred and twenty eight patients were followed 1-2years after operation, no any complication or sequela was defected except 7 ventricular septal defect patients. Still had remnant defect less than 5mm. Conclusion This method not only simplifies operation program, but also provided full time for severe patients and complicated operations, decrease the post operation complications; fundamentally prevent myocardial ischemia and reperfusion injury, and advantagiously promotes recovery of cardiac function. To patients with poor cardiac function before operation and severe complex congenital heart disease, the value of this method is more prominent.
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【Key words】 Extraeorporeal circulation;Heart surgery
我院自1995年9月～1999年10月在不阻断升主动脉下，对558例患者行心内直视手术，获得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组中男287例，女271例。年龄4个月～60岁，平均16.08±12.54岁。体重5.5～92kg。平均36.79±18.46kg。病种：室间隔缺损(VSD)321例,合并肺动脉高压(PH)18例，其中合并双腔右心室(DCRV)13例、左上腔静脉 (LSV)6例、动脉导管未闭(PDA)5例、感染性心内膜炎4例;房间隔缺损(ASD)113例，其中8例合并PH， 6例合并肺动脉瓣狭窄(PS);二尖瓣狭窄(MS)28例; PDA 16例;法乐氏四联症(TOF)28例;MS加关闭不全(MI)11例;不全心内膜垫缺损(PECD)13例;心脏肿瘤9例;主动脉窦瘤破裂10例;PS 3例;肺静脉畸形引流(PPVC)5例，Ebstein畸形1例。
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同期对照组112例,男78例,女34例，年龄9个月～60岁，平均18.92±11.58岁。体重7.5～93kg,平均42±12kg。病种：VSD 66例；ASD 22例；主动脉瓣狭窄(AS)及主动脉瓣关闭不全(AI)11例；TOF 6例；VSD/ASD合并PDA 5例；PECD 2例。
1.2 手术方法：本组558例均常规建立体外循环，不阻断升主动脉，不做心脏停跳液灌注，转机后立即阻断上下腔静脉，行右房切口，经房间隔置放左心引流，右心吸引管置于冠状静脉窦附近持续吸引显露术野。单纯房、室间隔缺损无须降温，在心脏空跳下行心内操作后稍复温即可，房室缺关闭前鼓肺排气。11例低体重复杂先心者须降温，可使心脏完全停跳后行心内操作，心内操作过半时复温，在关闭左心系统或拔除左心吸引时充分鼓肺排气,复温后心脏大部分自动复跳，3例室颤电击5～15W。S使之复跳。TOF作右室流出道(RVOT)切口,疏通RVOT和PS、修补VSD、心包片加宽RVOT。 联合瓣膜损害 3例行双瓣替换(DVR)采用中低温,常规阻断升主动脉,行主动脉瓣替换(AVR)后,开放升主动脉,复温,在浅低温下行二尖瓣瓣膜置换术(MVR)。心内操作结束时常规右心排气，缝合心脏切口，待温度升至36.5℃时，停止体外循环。
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2 结果
本组558例，平均体外循环时间36.79±22.74分钟，术后用强心药248例(44.4%);低心排(LOS)11例(1.9%);心律失常7例(1.2%);经术后 1～2年随访428例，除7例VSD有<5mm的残漏外无其它并发症和后遗症。经t检验与对照组相比有明显差异。本组死亡7例,分别死于术后呼吸衰竭、心包填塞和顽固性电解质紊乱，经t检验与对照组相比无明显差异，(见附表)。
附表 阻断组与不阻断组术中及术后情况的对比 方式
例数
转机时间
(min)
阻断时间
(min)
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术后用强心药
低心排
术后残漏
心律失常
死 亡
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阻断组
112
87.08±33.27
50.35±18.09
96
85.8
8
7.6
6
4.2
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2.6
不阻断组
558
36.79±22.74
0
248
44.4
11
1.9
7
1.2
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3 讨论
3.1 气体栓塞是体外循环心内直视手术中最古老的问题之一。在新的手术方法实施过程中，该问题无疑是要先予解决的。体外循环建立后，上下腔静脉阻断，体循环血流不再返回心脏，仅有冠脉血及肺动静脉返流的血汇入左右心腔，经左右心引流后，左心腔呈开放空置状态，无论跳动或不跳动，其内压均接近零，而主动脉内压在5.3kPa以上，不可能有气体进入体循环。只要在关闭左心之前充分鼓肺排气，使左心被来自肺静脉的血完全充满[1]，在 血面淹过即将闭合的房室缺口时，将缝合线打牢。其安全性比阻断主动脉要高，因为心脏跳动下排气较比静止下排气要充分的多。
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3.2 以往体外循环下心内直视手术常规阻断主动脉。其缺血缺氧性损害和再灌注性损伤均可导致心肌超微结构的改变，对需要长时间转流的复杂先心的术后恢复影响尤为明显[2]。而另有研究表明，在体外循环心内直视手术中，用氧和血灌注来保护心肌其结果明显优于各种晶体液的灌注[3]。本组病例不阻断主动脉，仅阻断上下腔静脉，心脏始终得到来自冠状动脉的氧和血，其中氧和营养物质的供应接近正常生理，对心脏的保护较比晶体液的灌注有着极大的优越性，从根本上避免了心肌缺血和再灌注损伤的发生，大大减少了术后低心排的可能，有利地促进了心功能的恢复，这对于术前心功能差的重症复杂先心意义更为显著。
3.3 对3岁以下的患儿：本组病人中3岁以下患儿76例，占总数13.97%,患儿体重低，术野狭小，多根动静脉插管及阻断钳的占据使本来就狭小的术野操作更为艰难。有人采用深低温停循环的方法来解决此问题，但其方法的复杂、手术时间的限制以及术后各种并发症的发生，均是不能回避的问题。而采用不阻断升主动脉的方法既充分的暴露了手术视野，简化了操作程序，又为手术提供了充分的时间，也避免了手术后的各种并发症。
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3.4 近年来许多有关文章提出：采用不阻断升主动脉的方法行心内直视手术须保持心脏的跳动，在这种情况下处理较为复杂的心内畸形手术操作极为困难[4]。本组115例低体重 (<10kg) 复杂先心(TOF、PECD)及手术中操作困难的MVR采用辅助循环降温至 28～26℃，心脏完全停跳下行心内操作[5～8]。该方法唯一让人们担心的问题是心肌保护，而心脏停跳时的耗氧及耗能较心脏颤动或跳动时均低，含氧血的灌注较晶体停跳液的灌注，对于保护心肌来说更为优越，所以该问题应该不在人们担心之列。本组同期手术对照，术后心率、血压及心功能指标无明显差异。
3.5 动物实验表明：体外循环时间越长，体内产生的氧自由基越多，对机体细胞毒性越大，手术并发症就越多[9]。本组平均转机时间与对照组相比明显缩短(t<0.001)，最短的只有8分钟，明显的减少了因体外循环时间长而导致的一系列术后并发症，更利于术后的顺利恢复[5]。本组术后各类强心药物的应用明显少于对照组，也说明了这个问题。
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3.6 对VSD及合并VSD的先心，手术中可在心脏跳动下检查VSD的缝合情况。如缝合不理想，可直接看到左心血从VSD残漏处喷入右室，即可予以加针缝合[10]。
3.7 在心脏跳动下修补VSD，如传导束发生损伤，能及时发现并给予处理,避免了以往手术结束后才能明确的问题[11]。
3.8 在MVP中由于能动态观察瓣膜启闭情况,对及时判断成形效果更有独到之处[1]。
3.9 本组由于左右心引流的大量回收，血液有形成分的破坏比常规阻断下多,转机时间>50分钟者血尿出现的比例较常规阻断下高[6～7]。
作者简介：方刚，男(1958年～)，陕西籍，学士学位，副主任医师，从事心血管外科专业。
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4 参考文献
[1] 郭得和，方刚，陆向阳，等.浅低温体外循环心脏搏动下心内直视手术75例[J]宁夏医学杂志，1997，(6)：151
[2] 林乌拉，常温体外循环心脏手术中的心肌保护[J].中华胸心血管外科杂志，1995,11(3):181
[3] 吴良洪，田家政，甄文俊，等.含钾温血持续灌注心肌保护心内直视手术.中华胸心血管外科杂志，1994,10(1):38
[4] 韦世锋，郑陈光，付乾昌，等.常温心脏不停跳心内直视手术300例[J].中国胸心血管外科临床杂志，1997,4(3):159
[5] 郭得和，方刚，陆向阳，等.婴幼儿先心病心内直视手术治疗[J].天津医药，1997，6：364
, 百拇医药
[6] 方刚，李晓东，婴幼儿先心病不阻断升主动脉心内直视手术42例分析[J].宁夏医学院学报，1999，21(1)：12
[7] 方刚，李晓东，万荣华,等.成人先天性心脏病340例外科治疗的临床分析[J].宁夏医学院学报，1999，21(2)：89
[8] 方刚，郭得和，陆向阳，等.先天性心脏病的主动脉瓣膜置换[J].宁夏医学院学报，1996，18(1)：45
[9] 顾严己，王一山，江邦裕，等.体外循环氧自由基产生的实验观察[J].中华胸心血管外科杂志，1989,5(3):167
[10] 郭得和，方刚，陆向阳，等.体外循环心血管手术1014例分析[J].宁夏医学杂志，1996，18：6
[11] 郭得和，陆向阳，方刚，等.连续缝合主动脉瓣替换18例[J].中华胸心血管外科杂志，1996，12：310
责编：马兴忠
(收稿：1999—12—15), 百拇医药