超声引导下经皮经肝胆管穿刺引流术胆管选择及穿刺方法应用
作者：米成嵘 王文
单位：(宁夏医学院附属医院B超室，宁夏 银川 750004)
关键词：超声引导；肝胆管；穿刺
宁夏医学杂志000522 【摘要】 对32例在超声引导下定位、穿刺、置管，经X线(PTC)造影证实，30例成功，其中2例置管不理想，2例失败(均因胆管内癌栓)。结果提示，PTBD术注重胆管穿刺点、角度选择及患者配合可显著提高成功率及置管质量；低位胆道梗阻应首选右肝管穿刺置管引流。
【中图分类号】 R604 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)05-0292-01
经皮经肝胆管穿刺引流术(PTBD)是治疗晚期胆道恶性梗阻的姑息性方法之一，成功的PTBD引流管需要置于梗阻部位，这样不仅引流效果好，而且置留时间长。由于操作过程复杂，需临床、放射、超声医生共同协作完成，胆管选择及穿刺的成功与否决定PTBD能否顺利完成以及引流效果及留置时间。本文总结了我院近10年来32例采用PTBD引流术治疗胆道恶性梗阻病例，旨在探讨超声引导胆管选择及穿刺方法，以提高PTBD成功率及置管位置质量。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院自1989～1999年行PTBD治疗的梗阻性黄疸患者32例，其中胆管癌19例(肝门部6例，胆总管13例)，胰头癌10例，胆囊癌侵润胆总管3例。所有病例均经CT或PTC或ERCP证实。仪器采用Aloka256穿刺探头或HP-IP穿刺探头，穿刺针具采用18GPTCD套管针，针尖呈三棱锥形，外套管比针体短10mm。
1.2 方法：所有病人均在超声引导下定位穿刺，确定刺针穿入胆管后，取出针芯，抽取胆汁，置入导丝；取出套管针，置入引流管，观察确定导管到达部位，后行X线造影证实。
2 结果
32例患者30例成功，2例失败(均为置管位置不理想)。置管位置的优劣以导管位置是否达到梗阻部位为标准，在肝门部或肝内胆管梗阻穿刺左右支胆管均可达到梗阻部位。低位胆管梗阻的24例，18例选择右肝管穿刺，引流管置管位置均可达到梗阻部位。其中7例通过梗阻部位形成内引流；6例选择左外下肝管穿刺，4例到达梗阻部位，2例引流管置于左外上或左肝管内。低位胆道梗阻病例选择右肝管穿刺引流，明显优于选择左肝管穿刺。本文中失败的2例患者均因胆管内充满癌栓无法留置引流管。
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3 讨论
通过32例PTBD治疗病例分析，我们认为PTBD术成功以及置管位置优劣的关键在于穿刺胆管选择及穿刺方法。总结了以下几方面的体会：
3.1 穿刺胆管选择要求：①选择显著扩张胆管穿刺，直径≥6mm。②穿刺路径要避开大血管。③如梗阻部位较高在肝门或肝内，应选择肝内Ⅱ级胆管分枝的近端穿刺，以保证胆管内留置足够长的引流管；肝门部梗阻如左右肝管相通，选择左右肝管均可，左右不通，则左右分别引流效果好。④如梗阻部位在胆总管最好选择右肝管。因为右肝管与胆总管夹角小，导丝及导管能顺利进入胆总管；其次左外下分支距肝表面近，走向与声来垂直，显示清晰，穿刺容易。然而置管方向与穿刺针方向几乎垂直是其缺点，并且从左外下支欲将引流管插至肝门附近拐2个弯，再进入胆管非常不易[1]。本文中2例置管不满意的病例都是选择左外下分支穿刺，梗阻部位较低，但导丝难以进入胆总管，引流管进入左外上或右肝的小分支内，术后引流不畅，引流效果较差。⑤选择左右肝管为穿刺胆管时距肝门要有一定的距离，以免穿刺到肝外。
, http://www.100md.com
3.2 穿刺点的选择：①避开肋骨，尽可能在肋骨上缘进针，以免操作肋间动静脉及肋间神经。②避开手术疤痕，疤痕质地坚韧容易造成套管针的损害，使针偏向，而且引流管不易通过疤痕处。③避开胸膜腔及肺。
3.3 穿刺角度选择：①穿刺胆管显示完整、连续，这样即使穿刺针稍偏移针道也能刺中目标。②在胆道显示最宽的平面穿刺。③穿刺针的方向斜指向肝门，尽量减少针与胆管的夹角，这样导丝自然走向远端胆管，避免垂直进针。④探头与皮肤保持垂直，避免加压大角度，否则穿刺探头不稳定，穿刺针拔出后导丝在腹壁与肝脏之间形成转折，造成导管需要转两个弯进入肝内胆管。
3.4 患者呼吸配合：①术前必须向患者交代术中情况，消除顾虑和紧张，教会浅呼吸、屏气等。②术中穿刺针沿预定路线穿刺到腹膜层，让患者在平静呼吸时屏气迅速穿刺至胆管，然后病人浅呼吸。
依照上述原则选择穿刺胆管操作，能够显著提高PTBD成功率以及置管位置质量。
4 参考文献
[1] 董宝玮，等.临床介入性超声学[M].北京：北京科学技术出版社，1990.177～178
责编：杨自革
(收稿：1999-11-16), http://www.100md.com
单位：(宁夏医学院附属医院B超室，宁夏 银川 750004)
关键词：超声引导；肝胆管；穿刺
宁夏医学杂志000522 【摘要】 对32例在超声引导下定位、穿刺、置管，经X线(PTC)造影证实，30例成功，其中2例置管不理想，2例失败(均因胆管内癌栓)。结果提示，PTBD术注重胆管穿刺点、角度选择及患者配合可显著提高成功率及置管质量；低位胆道梗阻应首选右肝管穿刺置管引流。
【中图分类号】 R604 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)05-0292-01
经皮经肝胆管穿刺引流术(PTBD)是治疗晚期胆道恶性梗阻的姑息性方法之一，成功的PTBD引流管需要置于梗阻部位，这样不仅引流效果好，而且置留时间长。由于操作过程复杂，需临床、放射、超声医生共同协作完成，胆管选择及穿刺的成功与否决定PTBD能否顺利完成以及引流效果及留置时间。本文总结了我院近10年来32例采用PTBD引流术治疗胆道恶性梗阻病例，旨在探讨超声引导胆管选择及穿刺方法，以提高PTBD成功率及置管位置质量。
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1 资料与方法
1.1 一般资料：我院自1989～1999年行PTBD治疗的梗阻性黄疸患者32例，其中胆管癌19例(肝门部6例，胆总管13例)，胰头癌10例，胆囊癌侵润胆总管3例。所有病例均经CT或PTC或ERCP证实。仪器采用Aloka256穿刺探头或HP-IP穿刺探头，穿刺针具采用18GPTCD套管针，针尖呈三棱锥形，外套管比针体短10mm。
1.2 方法：所有病人均在超声引导下定位穿刺，确定刺针穿入胆管后，取出针芯，抽取胆汁，置入导丝；取出套管针，置入引流管，观察确定导管到达部位，后行X线造影证实。
2 结果
32例患者30例成功，2例失败(均为置管位置不理想)。置管位置的优劣以导管位置是否达到梗阻部位为标准，在肝门部或肝内胆管梗阻穿刺左右支胆管均可达到梗阻部位。低位胆管梗阻的24例，18例选择右肝管穿刺，引流管置管位置均可达到梗阻部位。其中7例通过梗阻部位形成内引流；6例选择左外下肝管穿刺，4例到达梗阻部位，2例引流管置于左外上或左肝管内。低位胆道梗阻病例选择右肝管穿刺引流，明显优于选择左肝管穿刺。本文中失败的2例患者均因胆管内充满癌栓无法留置引流管。
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3 讨论
通过32例PTBD治疗病例分析，我们认为PTBD术成功以及置管位置优劣的关键在于穿刺胆管选择及穿刺方法。总结了以下几方面的体会：
3.1 穿刺胆管选择要求：①选择显著扩张胆管穿刺，直径≥6mm。②穿刺路径要避开大血管。③如梗阻部位较高在肝门或肝内，应选择肝内Ⅱ级胆管分枝的近端穿刺，以保证胆管内留置足够长的引流管；肝门部梗阻如左右肝管相通，选择左右肝管均可，左右不通，则左右分别引流效果好。④如梗阻部位在胆总管最好选择右肝管。因为右肝管与胆总管夹角小，导丝及导管能顺利进入胆总管；其次左外下分支距肝表面近，走向与声来垂直，显示清晰，穿刺容易。然而置管方向与穿刺针方向几乎垂直是其缺点，并且从左外下支欲将引流管插至肝门附近拐2个弯，再进入胆管非常不易[1]。本文中2例置管不满意的病例都是选择左外下分支穿刺，梗阻部位较低，但导丝难以进入胆总管，引流管进入左外上或右肝的小分支内，术后引流不畅，引流效果较差。⑤选择左右肝管为穿刺胆管时距肝门要有一定的距离，以免穿刺到肝外。
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3.2 穿刺点的选择：①避开肋骨，尽可能在肋骨上缘进针，以免操作肋间动静脉及肋间神经。②避开手术疤痕，疤痕质地坚韧容易造成套管针的损害，使针偏向，而且引流管不易通过疤痕处。③避开胸膜腔及肺。
3.3 穿刺角度选择：①穿刺胆管显示完整、连续，这样即使穿刺针稍偏移针道也能刺中目标。②在胆道显示最宽的平面穿刺。③穿刺针的方向斜指向肝门，尽量减少针与胆管的夹角，这样导丝自然走向远端胆管，避免垂直进针。④探头与皮肤保持垂直，避免加压大角度，否则穿刺探头不稳定，穿刺针拔出后导丝在腹壁与肝脏之间形成转折，造成导管需要转两个弯进入肝内胆管。
3.4 患者呼吸配合：①术前必须向患者交代术中情况，消除顾虑和紧张，教会浅呼吸、屏气等。②术中穿刺针沿预定路线穿刺到腹膜层，让患者在平静呼吸时屏气迅速穿刺至胆管，然后病人浅呼吸。
依照上述原则选择穿刺胆管操作，能够显著提高PTBD成功率以及置管位置质量。
4 参考文献
[1] 董宝玮，等.临床介入性超声学[M].北京：北京科学技术出版社，1990.177～178
责编：杨自革
(收稿：1999-11-16), http://www.100md.com