面神经离断两端快速延长极限的实验研究
作者：牙祖蒙 陈宗基 王建华 李忠禹 谭颖徽
单位：牙祖蒙(北京, 中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院北三病房 100041)；陈宗基(北京, 中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院北三病房 100041)；王建华(北京, 中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院北三病房 100041)；李忠禹(第三军医大学第二附属医院口腔科)；谭颖徽(第三军医大学第二附属医院口腔科)
关键词：面神经；周围神经；周围神经修复
中华口腔医学杂志000509 【摘要】 目的 观察面神经离断两端的可延长极限。方法 于中点切断兔面神经颊支，离断处近、远段均以10 mm/10 min的速度分开延长，采用L25(56)正交设计，设近段和远段延长2个因素，每因素设5个水平，即延长幅度为神经全长的0%、10%、20%、30%、40%；延长结束后，近远段延长幅度均为0%组切除1 cm神经后回植，作为对照；其他组作神经端端外膜缝合； 第15周用肌电图、神经传导速度及组织病理改变评价修复效果。结果 除去回缩率，近段延长超过18.7%，远段超过24.9%，神经修复效果即明显不如神经移植组。结论 面神经快速延长是可行的；其缺损两端的可延长极限不同，欲获同神经移植相近的疗效，近段延长应<18.7%，远段可延长到24.9%。
, http://www.100md.com
Expansional limitation of facial nerve: an experimental study on rabbits
YA Zumeng, CHEN Zongji，WANG Jianhua, et al.
(North 3, Plastic Surgery Hospital, Chinese Academic Medical Science and Peking Union Medical College, Beijing 100041，China)
【Abstract】 Objective To investigate expansional limitation of facial nerve. Methods Buccal branches of rabbit facial nerves were transected middlly and the proximal and distal nerve stumps were lengthened seperately by the expander which was designed by the authors. According to the principle of orthogonal design , 25 proximal and 25 distal stumps were lengthened up to 0%, 10%, 20%, 30%, 40% respectively , The average speed of the elongation was 10 mm per 10 minutes . After the elongation were finished, end to end neurorrhaphy were performed except the 0% group in which 10 mm of the nerve wascut off and then retransplanted . Fifteen weeks later, electromyogram(EMG) of buccal muscle and nerve conductive velocity(NCV) were measured to evaluate the function of repaired nerves. While, the number and diameter of regenerating fibers were counted. Results Compair Compare to the transplantaion group, when the proximal segments were lengthened up over 30%, the result of the repairment would be effected considerably despite the elongation of the distal segments. and when the proximal segments were elongation within 30% , the distal segments could be lengthened up to 40% without signifigant decrease in the functional index(EMG, NCV). Conclusions Deducting the postexpansional retraction, the elongation limit of the proximal segments is 18.7%±2.4%, while the distal segments is 24.9%±2.5%. These should be a referable indications for peripheral nerve especially for facial nerve defect reconstruction.
, 百拇医药
【Key words】 Facial nerve; Peripheral nerves; Peripheral nerve expansion
延长术是修复周围神经缺损的一种方法。然而，周围神经尤其是面神经快速延长是否可行，其缺损两端的延长极限是否相同？我们以兔面神经为研究对象，对以上问题进行了观察和探讨。
材料与方法
1.动物及分组：健康日本大耳白兔13只，体重2.0～2.6kg，雌雄不限，年龄6～8个月(第三军医大学实验动物所提供)。按正交设计原则，实验中设近段和远段延长2因素，每因素有5个水平即延长幅度为0%、10%、20%、30%、40%(不计回缩率)，所用正交表为L25(56)。各动物神经近远侧段的延长幅度及分组情况见表1。
2.面神经解剖：3%戊巴比妥钠(1ml/kg体重)静脉注射麻醉，面部脱毛，无菌操作解剖出面神经颊支，被膜保留在神经干上；游离茎乳孔附近至入肌点神经，长度6.0～6.5 cm，在中点切断神经，两断端朝相反方向反折以避免再连接。
, 百拇医药
3.神经延长术[1]:神经断离后1周，同法解剖已断离的神经，用自行研制的延长器分开延长其近远段：延长器平置于神经所在平面，牵引轮与支撑轮处于同一水平线上；将神经套入支撑轮及牵引轮的槽沟中，旋拧螺帽使牵引轮离开原点，从而使神经得以延长(图1)。图中a、b是可知的，按勾股定理，神经被延长部分＝c-a 。延长速率10 mm/10 min。 每间隔10 min放松3～5 min。
图1 牵引轮从A点牵引至A′点，神经被拉长(c-a)
4.神经修复术: 延长结束1 h后，神经回缩基本停止，神经端端无张力外膜缝合。近、远端延长幅度均为0%组则切除1cm神经再回植，即神经移植术组作为修复效果评价对照。
5.神经修复效果评价:
, 百拇医药
(1) 肌电图(electromyogram ,EMG)和神经传导速度(nerve conductive velocity, NCV)的检测 :神经缝合后第15周，重新解剖出面神经颊支，用丹麦产Nearomatic2000M型神经电生理仪在直视下测定颊肌EMG和修复神经的NCV。每次实验重复3次。
(2)病理形态学观察 :切取缝合点以远5～10 mm神经组织，10%甲醛固定，石蜡包埋，HE及甲苯胺蓝染色，光镜观察再生神经的组织学改变，对再生纤维数目、直径行计量分析，每张切片选10个视野，取其均值。
实验设计及结果分析应用正交设计法，每因素水平间差异用方差检验分析。
结果
1.延长结束后神经回缩在1h内基本停止，回缩率为37.6%±4.5%。
, 百拇医药 2.神经修复后EMG及NCV值及神经再生病理形态计量结果如表1。
讨论
神经延长术作为周围神经缺损修复的一种新手段已经逐步被认可，但目前对神经延长术的研究和应用多限于缓慢延长。因缺乏理想的延长方法，延长时间漫长，患者痛苦，临床应用尚不广泛[1-3]。最近，一些学者对快速延长作了观察和研究，对快速神经延长法的可行性和实用性作了肯定的评价[4，5]。本实验显示所用的快速延长模式和方法具有科学性和实用性。
表1 各神经近远段延长幅度及修复后EMG、NCV值(正交分析表) 实验号
列号
EMG(μV)(
±s)
, 百拇医药
NCV(m/s)
(±s)
纤维数(条)
(±s)
纤维直径(μm)
(±s)
a(近段延长)
b(远端延长)
1
, 百拇医药
a1( 0%)
b 1(0%)
298±55
37.1±3.6
4451±435
3.71±0.36
2
a1( 0%)
b2(10%)
277±43
32.5±5.1
4773±524
, 百拇医药
3.25±0.51
3
a1( 0%)
b3(20%)
301±50
31.0±3.7
4306±509
3.10±0.37
4
a1( 0%)
b4(30%)
284±41
, http://www.100md.com
28.9±2.8
5084±541
2.89±0.28
5
a1( 0%)
b5(40%)
271±32
30.4±4.2
4371±482
3.04±0.42
6
a2(10%)
, http://www.100md.com
b1(0%)
289±53
29.5±3.9
4689±530
2.95±0.39
7
a2(10%)
b2(10%)
303±64
35.0±4.3
4303±447
3.50±0.43
, 百拇医药
8
a2(10%)
b3(20%)
290±35
29.0±2.4
4290±535
2.90±0.24
9
a2(10%)
b4(30%)
278±23
28.9±3.4
, 百拇医药
4278±423
2.89±0.34
10
a2(10%)
b5(40%)
275±36
30.3±3.5
5075±536
3.03±0.35
11
a3(20%)
b1(0%)
, 百拇医药
291±45
35.3±4.1
4191±495
3.53±0.41
12
a3(20%)
b2(10%)
281±30
28.4±2.7
4581±630
2.84±0.27
13
, http://www.100md.com
a3(20%)
b3(20%)
289±41
30.9±2.8
4789±541
3.09±0.28
14
a3(20%)
b4(30%)
310±52
29.4±3.2
4310±352
, 百拇医药
2.94±0.32
15
a3(20%)
b5(40%)
270±37
27.8±5.2
4270±437
2.78±0.52
16
a4(30%)
b1(0%)
256±23
, 百拇医药
21.1±2.7
4010±523
2.11±0.27
17
a4(30%)
b2(10%)
198±41
20.8±1.9
4298±341
2.08±0.19
18
a4(30%)
, 百拇医药
b3(20%)
173±22
19.7±3.3
4923±622
1.97±0.33
19
a4(30%)
b4(30%)
229±50
23.1±2.9
4857±450
2.31±0.29
, 百拇医药
20
a4(30%)
b5(40%)
209±44
18.5±2.5
4067±544
1.85±0.25
21
a5(40%)
b1(0%)
145±24
18.9±2.3
, 百拇医药
3905±624
1.99±0.28
22
a5(40%)
b2(10%)
159±39
17.3±3.2
4259±539
1.73±0.32
23
a5(40%)
, 百拇医药
b3(20%)
180±21
16.6±4.0
4170±421
1.66±0.40
24
a5(40%)
b4(30%)
148±43
15.3±2.1
4448±543
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1.53±0.21
25
a5(40%)
b5(40%)
204±28
14.0±2.6
3904±328
1.70±0.26
注：EMG：肌电图；NCV：神经传导速度；*P<0.05，与其他组比较差异显著，所测指标±s明显下降
, http://www.100md.com
延长极限是神经延长术研究一个很重要的方面 ，目前所见文献大多是将神经缺损的两断端牵引拉拢或是牵拉一根完整的神经，经观察得到总的可延长极限[6]。事实上在作端端缝合后缺损两侧神经在神经再生过程中所起作用是不同的，近端是再生的根源，而远段只是再生的导向和路径。另外，临床工作中所遇到很多神经缺损已发生一段时间，缺损远段神经已变性，其对延长的病理生理反应也发生了改变。由此推测，周围神经缺损两端神经的可延长极限(即不影响神经修复效果的最大延长幅度)是不一样的。表1显示,不论b列处于哪个水平，a列中a1～a3组间的EMG和NCV值差异均无显著性，而a4、a5组的EMG和NCV值均明显低于a1、a2、a3。在形态学观察方面，不管b列水平如何，a1～a5 组再生神经纤维数目之间差异均无显著性 (P>0.05)，但a1、a2水平组的再生纤维直径明显高于a3、a4、a5组(P<0.05或0.01)。再生纤维直径与神经传导速度关系密切，这一形态学变化与功能性指标的改变是基本一致的。这些结果说明，延长幅度在40%以内，a因素(近段延长幅度)比b因素(远端延长幅度)对神经修复效果的影响更为重大。即近段延长幅度一旦超过30%，不管远侧段延长幅度如何，神经修复效果将受到明显影响；反之，近侧段神经延长幅度只要在30%以内，远侧段神经可延长到40%，修复效果仍不受明显影响。除去回缩率，近段延长极限为18.7%±2.4%, 远段可达24.9%±2.5%。
, http://www.100md.com
基金项目:全军95′青年科研基金资助项目
参考文献
1，Maral T, Tucali D, Ozgur F, et al. A case of politeal ptery-gium treated along with nerve expansion. Plast Reconstr Surg, 1997,100:91-95.
2，Margiotta MS, Usal H, Karp N, et al. A nerve distraction modle in the rat. Ann Plast Surg , 1998, 40 : 486-489.
3，Beris A, Naka K, Skopelitou A, et al. Functional assessment of the rat sciatic nerve following intraoperative expansion: the effect of recovery duration on behavioural, neurophysiological, and morphological measures. Microsurgery, 1996, 17: 568-577.
, 百拇医药
4，Martini D, Har EG, McPhee J, et al. Rapid intraoperative facial nerve expansion. Otolaryngol Head Neck Surg , 1996, 114: 605-612.
5，Thomas G, Divid L, Julia K, et al. Nerve expansion . The optimal answer for the short nerve gap. Behavioral analysis. Clin Orthop, 1995, 314 :84-94.
6，裴明，张光健，尹峰，等. 周围神经纵向牵拉延长的实验研究.中华骨科杂志, 1998,18:226-230.
(收稿日期：1999-06-25), http://www.100md.com
单位：牙祖蒙(北京, 中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院北三病房 100041)；陈宗基(北京, 中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院北三病房 100041)；王建华(北京, 中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院北三病房 100041)；李忠禹(第三军医大学第二附属医院口腔科)；谭颖徽(第三军医大学第二附属医院口腔科)
关键词：面神经；周围神经；周围神经修复
中华口腔医学杂志000509 【摘要】 目的 观察面神经离断两端的可延长极限。方法 于中点切断兔面神经颊支，离断处近、远段均以10 mm/10 min的速度分开延长，采用L25(56)正交设计，设近段和远段延长2个因素，每因素设5个水平，即延长幅度为神经全长的0%、10%、20%、30%、40%；延长结束后，近远段延长幅度均为0%组切除1 cm神经后回植，作为对照；其他组作神经端端外膜缝合； 第15周用肌电图、神经传导速度及组织病理改变评价修复效果。结果 除去回缩率，近段延长超过18.7%，远段超过24.9%，神经修复效果即明显不如神经移植组。结论 面神经快速延长是可行的；其缺损两端的可延长极限不同，欲获同神经移植相近的疗效，近段延长应<18.7%，远段可延长到24.9%。
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Expansional limitation of facial nerve: an experimental study on rabbits
YA Zumeng, CHEN Zongji，WANG Jianhua, et al.
(North 3, Plastic Surgery Hospital, Chinese Academic Medical Science and Peking Union Medical College, Beijing 100041，China)
【Abstract】 Objective To investigate expansional limitation of facial nerve. Methods Buccal branches of rabbit facial nerves were transected middlly and the proximal and distal nerve stumps were lengthened seperately by the expander which was designed by the authors. According to the principle of orthogonal design , 25 proximal and 25 distal stumps were lengthened up to 0%, 10%, 20%, 30%, 40% respectively , The average speed of the elongation was 10 mm per 10 minutes . After the elongation were finished, end to end neurorrhaphy were performed except the 0% group in which 10 mm of the nerve wascut off and then retransplanted . Fifteen weeks later, electromyogram(EMG) of buccal muscle and nerve conductive velocity(NCV) were measured to evaluate the function of repaired nerves. While, the number and diameter of regenerating fibers were counted. Results Compair Compare to the transplantaion group, when the proximal segments were lengthened up over 30%, the result of the repairment would be effected considerably despite the elongation of the distal segments. and when the proximal segments were elongation within 30% , the distal segments could be lengthened up to 40% without signifigant decrease in the functional index(EMG, NCV). Conclusions Deducting the postexpansional retraction, the elongation limit of the proximal segments is 18.7%±2.4%, while the distal segments is 24.9%±2.5%. These should be a referable indications for peripheral nerve especially for facial nerve defect reconstruction.
, 百拇医药
【Key words】 Facial nerve; Peripheral nerves; Peripheral nerve expansion
延长术是修复周围神经缺损的一种方法。然而，周围神经尤其是面神经快速延长是否可行，其缺损两端的延长极限是否相同？我们以兔面神经为研究对象，对以上问题进行了观察和探讨。
材料与方法
1.动物及分组：健康日本大耳白兔13只，体重2.0～2.6kg，雌雄不限，年龄6～8个月(第三军医大学实验动物所提供)。按正交设计原则，实验中设近段和远段延长2因素，每因素有5个水平即延长幅度为0%、10%、20%、30%、40%(不计回缩率)，所用正交表为L25(56)。各动物神经近远侧段的延长幅度及分组情况见表1。
2.面神经解剖：3%戊巴比妥钠(1ml/kg体重)静脉注射麻醉，面部脱毛，无菌操作解剖出面神经颊支，被膜保留在神经干上；游离茎乳孔附近至入肌点神经，长度6.0～6.5 cm，在中点切断神经，两断端朝相反方向反折以避免再连接。
, 百拇医药
3.神经延长术[1]:神经断离后1周，同法解剖已断离的神经，用自行研制的延长器分开延长其近远段：延长器平置于神经所在平面，牵引轮与支撑轮处于同一水平线上；将神经套入支撑轮及牵引轮的槽沟中，旋拧螺帽使牵引轮离开原点，从而使神经得以延长(图1)。图中a、b是可知的，按勾股定理，神经被延长部分＝c-a 。延长速率10 mm/10 min。 每间隔10 min放松3～5 min。
图1 牵引轮从A点牵引至A′点，神经被拉长(c-a)
4.神经修复术: 延长结束1 h后，神经回缩基本停止，神经端端无张力外膜缝合。近、远端延长幅度均为0%组则切除1cm神经再回植，即神经移植术组作为修复效果评价对照。
5.神经修复效果评价:
, 百拇医药
(1) 肌电图(electromyogram ,EMG)和神经传导速度(nerve conductive velocity, NCV)的检测 :神经缝合后第15周，重新解剖出面神经颊支，用丹麦产Nearomatic2000M型神经电生理仪在直视下测定颊肌EMG和修复神经的NCV。每次实验重复3次。
(2)病理形态学观察 :切取缝合点以远5～10 mm神经组织，10%甲醛固定，石蜡包埋，HE及甲苯胺蓝染色，光镜观察再生神经的组织学改变，对再生纤维数目、直径行计量分析，每张切片选10个视野，取其均值。
实验设计及结果分析应用正交设计法，每因素水平间差异用方差检验分析。
结果
1.延长结束后神经回缩在1h内基本停止，回缩率为37.6%±4.5%。
, 百拇医药 2.神经修复后EMG及NCV值及神经再生病理形态计量结果如表1。
讨论
神经延长术作为周围神经缺损修复的一种新手段已经逐步被认可，但目前对神经延长术的研究和应用多限于缓慢延长。因缺乏理想的延长方法，延长时间漫长，患者痛苦，临床应用尚不广泛[1-3]。最近，一些学者对快速延长作了观察和研究，对快速神经延长法的可行性和实用性作了肯定的评价[4，5]。本实验显示所用的快速延长模式和方法具有科学性和实用性。
表1 各神经近远段延长幅度及修复后EMG、NCV值(正交分析表) 实验号
列号
EMG(μV)(
±s), 百拇医药
NCV(m/s)
(
±s)纤维数(条)
(
±s)纤维直径(μm)
(
±s)a(近段延长)
b(远端延长)
1
, 百拇医药
a1( 0%)
b 1(0%)
298±55
37.1±3.6
4451±435
3.71±0.36
2
a1( 0%)
b2(10%)
277±43
32.5±5.1
4773±524
, 百拇医药
3.25±0.51
3
a1( 0%)
b3(20%)
301±50
31.0±3.7
4306±509
3.10±0.37
4
a1( 0%)
b4(30%)
284±41
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28.9±2.8
5084±541
2.89±0.28
5
a1( 0%)
b5(40%)
271±32
30.4±4.2
4371±482
3.04±0.42
6
a2(10%)
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b1(0%)
289±53
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4689±530
2.95±0.39
7
a2(10%)
b2(10%)
303±64
35.0±4.3
4303±447
3.50±0.43
, 百拇医药
8
a2(10%)
b3(20%)
290±35
29.0±2.4
4290±535
2.90±0.24
9
a2(10%)
b4(30%)
278±23
28.9±3.4
, 百拇医药
4278±423
2.89±0.34
10
a2(10%)
b5(40%)
275±36
30.3±3.5
5075±536
3.03±0.35
11
a3(20%)
b1(0%)
, 百拇医药
291±45
35.3±4.1
4191±495
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12
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281±30
28.4±2.7
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13
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a3(20%)
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310±52
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18.9±2.3
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180±21
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4170±421
1.66±0.40
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b4(30%)
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15.3±2.1
4448±543
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204±28
14.0±2.6
3904±328
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注：EMG：肌电图；NCV：神经传导速度；*P<0.05，与其他组比较差异显著，所测指标
±s明显下降, http://www.100md.com
延长极限是神经延长术研究一个很重要的方面 ，目前所见文献大多是将神经缺损的两断端牵引拉拢或是牵拉一根完整的神经，经观察得到总的可延长极限[6]。事实上在作端端缝合后缺损两侧神经在神经再生过程中所起作用是不同的，近端是再生的根源，而远段只是再生的导向和路径。另外，临床工作中所遇到很多神经缺损已发生一段时间，缺损远段神经已变性，其对延长的病理生理反应也发生了改变。由此推测，周围神经缺损两端神经的可延长极限(即不影响神经修复效果的最大延长幅度)是不一样的。表1显示,不论b列处于哪个水平，a列中a1～a3组间的EMG和NCV值差异均无显著性，而a4、a5组的EMG和NCV值均明显低于a1、a2、a3。在形态学观察方面，不管b列水平如何，a1～a5 组再生神经纤维数目之间差异均无显著性 (P>0.05)，但a1、a2水平组的再生纤维直径明显高于a3、a4、a5组(P<0.05或0.01)。再生纤维直径与神经传导速度关系密切，这一形态学变化与功能性指标的改变是基本一致的。这些结果说明，延长幅度在40%以内，a因素(近段延长幅度)比b因素(远端延长幅度)对神经修复效果的影响更为重大。即近段延长幅度一旦超过30%，不管远侧段延长幅度如何，神经修复效果将受到明显影响；反之，近侧段神经延长幅度只要在30%以内，远侧段神经可延长到40%，修复效果仍不受明显影响。除去回缩率，近段延长极限为18.7%±2.4%, 远段可达24.9%±2.5%。
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基金项目:全军95′青年科研基金资助项目
参考文献
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6，裴明，张光健，尹峰，等. 周围神经纵向牵拉延长的实验研究.中华骨科杂志, 1998,18:226-230.
(收稿日期：1999-06-25), http://www.100md.com