生物反馈放松训练用于颌面外科清醒盲探插管
作者：朱也森 姜虹
单位：200011 上海第二医科大学附属第九人民医院麻醉科
关键词：生物反馈放松训练；清醒盲探气管插管；颌面外科
中国行为医学科学000518【摘要】 目的 为生物反馈放松训练应用于清醒盲探插管提供数据资料。方法 选择60例ASA 1～2级颌面外科病人，随机等分为两组。实验组于手术前1周进行生物反馈放松训练，对照组不做放松训练。观察比较两组在清醒盲探插管过程中的 OAA/S score、BIS、EMG、HR、MAP、RR和SpO2变化。结果 (1)实验组在操作开始后各时间点上OAA/S score 、BIS和EMG较前呈显著下降，并明显低于对照组；(2)实验组的MAP和HR无明显改变，对照组在操作中MAP和HR均有明显升高。结论 生物反馈放松训练应用于清醒盲探插管，具有良好的心理-生理调控效果，方法简便，值得推广。
, 百拇医药
Biofeedback relaxation training used for awake blind tracheal intubation in maxillofacial surgery
Zhu Yesen ，Jiang Hong.
(Department of Anesthesiology,The Ninth People's Hospital,Shanghai Second Medical University,Shanghai 200011)
【Abstract】 Objective To provide clinical data of biofeedback relaxation training used for awake blind tracheal intubation. Methods 60 healthy (ASA 1～2) elective maxillofacial surgical patients were randomly divided into the test group and the control group with each group 30 cases. Before operation,the test group had been administered biofeedback relaxation training for a week . The control group were not done the training. To observe the changes of the observer assessment alertness/sedation score(The OAA/S score),bispectral analysis of electroencephalogram (BIS), electromyogram(EMG),mean artery pressure (MAP), heart rate (HR), respiration rate (RR) and blood oxygen saturation of pulse (SpO2) in the two groups during intubation .Results (1) The OAA/S score,BIS and EMG decreased obviously in the test group during intubation than before the training ,and they were significantly lower than that at the same time in the control group；(2)There was no change in MAP and HR in the test group.MAP and HR increased significantly during intubation in the control group.Conclusion It is simple,effective and worthy of wide clinical application that biofeedback relaxation training is used in psychology-physiology adjustment for awake blind tracheal intubation.
, 百拇医药
【Key words】 Biofeedback relaxation training Awake blind tracheal intubation Maxillofacial surgery
生物反馈放松训练是通过放松训练对与机体内部生理活动相联系的外部信号加以控制，以达到调节人体某些生理功能如肌紧张、皮肤温度、心率、出汗和脑电活动等的目的。目前，生物反馈技术作为一种新的心理-生理治疗模式已为人们所认识，越来越多的临床医师利用生物反馈技术治疗诸如偏头痛、紧张性头痛、消化功能紊乱、高血压、心率失常、雷诺氏病、癫痫和瘫痪等疾病[1～3]。但迄今为止，仍少见在清醒盲探插管病人中应用生物反馈放松训练的报道。本研究旨在为这方面的临床应用提供依据。
资料与方法
一、研究对象和分组情况
选择60例颌面外科择期手术病人，男37例，女23例，年龄18～65(45.9±18.6)岁，体重45～92(64.4±12.5)kg，ASA 1～2级，术前被预测为存在插管困难，需施行清醒气管插管。插管困难的预测标准为张口度<3cm[4]、颈部后仰度<30°[5]、Mallampati试验Ⅲ～Ⅳ级[6]和甲颏间距<6.5cm[7]四项指标中有任一项以上阳性。手术病种主要包括口、舌底、颊粘膜、牙龈肿瘤，腮腺肿瘤，颌骨骨折、肿瘤和颞下颌关节僵直等。随机分为实验组和对照组，每组30例。实验组于手术前1周进行生物反馈放松训练，对照组不做放松训练，仅按常规作术前准备。
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二、 方法
1. 放松训练
采用北京搏达技术研究所研制的JD-1型肌电生物反馈仪施行生物反馈放松训练。选择温暖、舒适、安静、光线偏暗的病房作训练场所。训练前向病人介绍该项训练的目的和意义，训练中配合使用中国科学院心理所录制的放松训练指导语。术前训练1周，每日1次，每次30min。
2.气管插管
两组病人均于麻醉前30min (即静注芬太尼前30 min)给予咪达唑仑(咪唑安定)0.04mg/kg和阿托品0.01mg/kg肌肉注射，在插管操作前5min给予静注芬太尼4μg/kg。全部病人使用本院专利项目盲探气管插管装置施行清醒盲探插管。整套装置由食管气管引导管、光索和电源盒组成。插管时，先将食管气管引导管插入食管，再通过食管气管引导管中介将光索插入气管，最后由光索引导插入所需的气管导管以完成插管操作。插管过程中，给予7%的利舒卡喷雾以完善咽喉及气管粘膜的表面麻醉。
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3. 监测
采用Aspect A 1000脑电监测仪从双侧额部及颞部(FP1-T7-Cz和FP2-T8-Cz)收集数据作脑电监测。采用JD-1型肌电生物反馈仪监测肌电值变化。采用HP多功能生命监护仪监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、呼吸频率(RR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)的变化。
三、观察和记录
1.镇静状态变化
两组在放松训练前(T0)、麻醉前用药即刻(T1)、插管操作开始前即刻(T2)、食管气管引导管就位时(T3)、光索进入气管时(T4)和气管导管进入气管时(T5)的警觉/镇静评分(The observer assessment alertness/sedation score，The OAA/S score)和脑电双谱指数(Bispectral index of electroencephalogram，BIS)的变化。
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2.肌电值变化
两组在上述各时间点上肌电值(Electromyogram,EMG)变化。
3.循环和呼吸功能变化
在上述时间点上，两组HR、MAP、RR和SpO2的数值变化。
四、统计学处理
采用t检验进行显著性差异的检验，P<0.05， 认为有显著性差异存在。
结果
一、 镇静状态变化
两组镇静状态的变化见表1。组内与T0时间比较，实验组在T2时间上已趋于嗜睡、在T2及以后各时间点上OAA/S score 与BIS呈显著下降(P<0.05)。对照组的这两项指标在各时间点上未见明显变化(P>0.05)。在T2及以后各时间点上，实验组的两项指标明显低于对照组(P<0.05)。
, 百拇医药
表1 两组镇静状态的变化(
±s) 时间
The OAA/S score
BIS
实验组
对照组
实验组
对照组
T0
4.9±0.37
4.8±0.44
94.7±5.2
, 百拇医药
95.1±3.8
T1
4.8±0.30
4.8±0.40
90.1±4.4
94.8±4.5
T2
3.1±0.45*#
4.6±0.75
80.3±9.5*#
91.2±5.6
T3
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3.4±0.50*#
4.9±0.37
84.7±7.9*#
93.4±4.9
T4
3.3±0.47*#
4.5±0.51
82.6±5.2*#
93.5±6.0
T5
3.4±0.49*#
, 百拇医药
4.9±0.37
88.3±10.8
94.9±4.1
组内与T0比较，*P<0.05
组间在相应时间上比较，#P<0.05
二、肌电值变化
两组在各时间点上的肌电值变化见表2。组内与T0时间比较，实验组在T1及以后各时间点上EMG值有明显下降(P<0.05)，并显著低于对照组在相应时间上EMG值(P<0.05)。实验组在T2时间上的EMG值较T1有明显下降(P<0.05)。组内与T0时间比较，对照组的EMG值在各时间点上未见明显变化(P>0.05)。
表2 两组肌电值(EMG，μv)的变化(±s) 时间
, 百拇医药
实验组
对照组
T0
27.6±9.3
28.1±11.7
T1
15.7±7.6*#
30.5±15.4
T2
8.9±3.8*#@
23.7±9.3
, 百拇医药
T3
12.5±5.5*#
27.4±7.8
T4
11.8±2.9*#
24.3±6.5
T5
14.3±8.2*#
26.6±5.7
组内与T0比较，*P<0.05
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组间在相应时间上比较，#P<0.05组内T2与T1比较，@P<0.05
三、循环和呼吸功能变化
两组循环功能的变化见表3。组内与T0比较，实验组在其它各时间点上MAP和HR无明显改变(P>0.05)，对照组在T3及以后时间点上MAP和HR均有明显升高(P<0.05)。插管操作过程中，实验组和对照组在T2时间上均出现RR显著下降(P<0.05)，两组的SpO2未见明显变化(P>0.05)。
表3 两组循环功能的变化(±s) 时间
MAP(kPa)
HR(bpm)
, 百拇医药
实验组
对照组
实验组
对照组
T0
12.1±2.0
11.7±1.8
83.5±12.2
82.3±11.4
T1
12.3±1.6
11.9±2.1
84.2±10.6
, http://www.100md.com
87.5±13.1
T2
11.0±1.5
11.4±1.7
81.9±12.1
86.4±10.6
T3
11.9±1.1
14.0±1.3*
85.7±9.8
95.7±8.8*
T4
, 百拇医药
12.3±1.4
13.9±1.2*
85.9±14.2
94.2±6.5*
T5
13.2±0.9
14.3±1.6*
90.6±15.7
97.4±11.1*
组内与T0比较，*P<0.05
, http://www.100md.com 讨论
气管插管困难在颌面外科手术病人中较为常见。对于术前被预测为气管插管困难的病人，原则上应选用清醒气管插管，忌用全麻药和肌松药，以策安全。目前，临床上，多在清醒插管时辅助应用适量的麻醉性镇痛药和给予气管内粘膜表面麻醉。其不足之处在于镇静强度欠佳和不能很好地控制插管时的心血管应激反应。
生物反馈技术利用心理与生理的密切相关性，通过反馈训练可达到控制人体生理功能的良好效果。生物反馈仪具有很高的灵敏度，通过传感器把所接收到的骨骼肌或内脏器官活动的电信息加以处理和放大，及时、准确地用人们所熟悉的视觉信号或听觉信号加以显示，根据仪器显示的精确信息，人们经训练后能在一定范围内对骨骼肌运动和内脏器官活动加以随意性控制，以改变不良的心理生理反应模式，恢复机体内环境的稳态[8]。本研究中的放松训练即是采用了这种生物反馈技术，使实验组病人通过训练后能稳定情绪，提高痛阈及耐痛阈，避免清醒插管过程中可能产生的一系列不良心理生理反应。结果显示，实验组在辅助应用芬太尼后，便迅速进入良好的镇静状态，并能在插管中保持OAA/S score和BIS于较低值水平，而对照组在此过程中始终处于精神较为紧张的警觉状态。经过1周的放松训练后，实验组的EMG值较训练前有明显下降，辅助应用芬太尼后下降更为显著，在插管中其数值稳定于较低水平，与对照组间有明显差异。本文观察还发现，在插管操作的强烈刺激下，实验组的MAP与HR波动小，而对照组的MAP与HR呈明显增高。这些结果说明，在生物反馈放松训练后，病人能保持良好心态，减少术前的焦虑不安、肌肉紧张，并通过心理-生理的调控降低插管过程中的血压升高、心率增快等心血管应激反应，临床效果满意。另外，本研究中，实验组与对照组均表现出呼吸平稳，插管时未见缺氧发生，两组病人在应用芬太尼后都出现了一过性的呼吸频率减慢，则是因为芬太尼对呼吸中枢的抑制作用所致。
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综上所述，生物反馈放松训练应用于清醒盲探插管病人，方法简便，无痛无创，具有良好的心理-生理调控效果，值得在临床上进一步推广使用。
参考文献
1.Kropp P, Gerber WD, Keinath-Specht A, et al. Behavioral treatment in migraine. Cognitive-behavioral therapy and blood-volume-pulse biofeedback. a cross-over study with a two-year follow up. Functional Neurology,1997,12(1):17～24.
2.Sarnoch H, Adler F, and Scholz OB. Relevance of muscular sensitivity, muscular activity, and cognitive variables for pain reductionassociated with EMG biofeedback in fibromyalgia. Perceptual and Motor Skills, 1997,84(3Part1):1043～1050.
, 百拇医药
3.Cengiz E, Unalan H, Tugrul A, et al. Biofeedback assisted relaxationin essential hypertension. short-term follow-up of contributing effects of pharmacotherapy on blood pressure and heart rate. "Brief communication". Yonsei Medical Journal,1997,38(2):86～90.
4.朱也森,姜虹,沈建南，等. 气管插管困难的预测. 上海第二医科大学学报,1995,15(2):153～156.
5.EI-Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ,et al. Preoperative Airway assessment. Predictive Value of a Multivariate Risk Index. Anesth Analg,1996, 82:1197～1204.
, 百拇医药
6.Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, et al. A clinical sign to predict diffcult tracheal intubation: A prospective study.Can J Anaesth, 1985,32:429～434.
7.Horton WA, Fahy L, Charters P. Disposition of cervical vertebrate, atlanto-axial joint , hyoid and mandible during x-ray laryngoscopy. Br J Anaesth, 1989,63:435～438.
8.杨菊贤，张锡明. 实用心身疾病学. 第1版. 新疆. 新疆科技卫生出版社,1992.
(收稿日期：2000-01-18), 百拇医药
单位：200011 上海第二医科大学附属第九人民医院麻醉科
关键词：生物反馈放松训练；清醒盲探气管插管；颌面外科
中国行为医学科学000518【摘要】 目的 为生物反馈放松训练应用于清醒盲探插管提供数据资料。方法 选择60例ASA 1～2级颌面外科病人，随机等分为两组。实验组于手术前1周进行生物反馈放松训练，对照组不做放松训练。观察比较两组在清醒盲探插管过程中的 OAA/S score、BIS、EMG、HR、MAP、RR和SpO2变化。结果 (1)实验组在操作开始后各时间点上OAA/S score 、BIS和EMG较前呈显著下降，并明显低于对照组；(2)实验组的MAP和HR无明显改变，对照组在操作中MAP和HR均有明显升高。结论 生物反馈放松训练应用于清醒盲探插管，具有良好的心理-生理调控效果，方法简便，值得推广。
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Biofeedback relaxation training used for awake blind tracheal intubation in maxillofacial surgery
Zhu Yesen ，Jiang Hong.
(Department of Anesthesiology,The Ninth People's Hospital,Shanghai Second Medical University,Shanghai 200011)
【Abstract】 Objective To provide clinical data of biofeedback relaxation training used for awake blind tracheal intubation. Methods 60 healthy (ASA 1～2) elective maxillofacial surgical patients were randomly divided into the test group and the control group with each group 30 cases. Before operation,the test group had been administered biofeedback relaxation training for a week . The control group were not done the training. To observe the changes of the observer assessment alertness/sedation score(The OAA/S score),bispectral analysis of electroencephalogram (BIS), electromyogram(EMG),mean artery pressure (MAP), heart rate (HR), respiration rate (RR) and blood oxygen saturation of pulse (SpO2) in the two groups during intubation .Results (1) The OAA/S score,BIS and EMG decreased obviously in the test group during intubation than before the training ,and they were significantly lower than that at the same time in the control group；(2)There was no change in MAP and HR in the test group.MAP and HR increased significantly during intubation in the control group.Conclusion It is simple,effective and worthy of wide clinical application that biofeedback relaxation training is used in psychology-physiology adjustment for awake blind tracheal intubation.
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【Key words】 Biofeedback relaxation training Awake blind tracheal intubation Maxillofacial surgery
生物反馈放松训练是通过放松训练对与机体内部生理活动相联系的外部信号加以控制，以达到调节人体某些生理功能如肌紧张、皮肤温度、心率、出汗和脑电活动等的目的。目前，生物反馈技术作为一种新的心理-生理治疗模式已为人们所认识，越来越多的临床医师利用生物反馈技术治疗诸如偏头痛、紧张性头痛、消化功能紊乱、高血压、心率失常、雷诺氏病、癫痫和瘫痪等疾病[1～3]。但迄今为止，仍少见在清醒盲探插管病人中应用生物反馈放松训练的报道。本研究旨在为这方面的临床应用提供依据。
资料与方法
一、研究对象和分组情况
选择60例颌面外科择期手术病人，男37例，女23例，年龄18～65(45.9±18.6)岁，体重45～92(64.4±12.5)kg，ASA 1～2级，术前被预测为存在插管困难，需施行清醒气管插管。插管困难的预测标准为张口度<3cm[4]、颈部后仰度<30°[5]、Mallampati试验Ⅲ～Ⅳ级[6]和甲颏间距<6.5cm[7]四项指标中有任一项以上阳性。手术病种主要包括口、舌底、颊粘膜、牙龈肿瘤，腮腺肿瘤，颌骨骨折、肿瘤和颞下颌关节僵直等。随机分为实验组和对照组，每组30例。实验组于手术前1周进行生物反馈放松训练，对照组不做放松训练，仅按常规作术前准备。
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二、 方法
1. 放松训练
采用北京搏达技术研究所研制的JD-1型肌电生物反馈仪施行生物反馈放松训练。选择温暖、舒适、安静、光线偏暗的病房作训练场所。训练前向病人介绍该项训练的目的和意义，训练中配合使用中国科学院心理所录制的放松训练指导语。术前训练1周，每日1次，每次30min。
2.气管插管
两组病人均于麻醉前30min (即静注芬太尼前30 min)给予咪达唑仑(咪唑安定)0.04mg/kg和阿托品0.01mg/kg肌肉注射，在插管操作前5min给予静注芬太尼4μg/kg。全部病人使用本院专利项目盲探气管插管装置施行清醒盲探插管。整套装置由食管气管引导管、光索和电源盒组成。插管时，先将食管气管引导管插入食管，再通过食管气管引导管中介将光索插入气管，最后由光索引导插入所需的气管导管以完成插管操作。插管过程中，给予7%的利舒卡喷雾以完善咽喉及气管粘膜的表面麻醉。
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3. 监测
采用Aspect A 1000脑电监测仪从双侧额部及颞部(FP1-T7-Cz和FP2-T8-Cz)收集数据作脑电监测。采用JD-1型肌电生物反馈仪监测肌电值变化。采用HP多功能生命监护仪监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、呼吸频率(RR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)的变化。
三、观察和记录
1.镇静状态变化
两组在放松训练前(T0)、麻醉前用药即刻(T1)、插管操作开始前即刻(T2)、食管气管引导管就位时(T3)、光索进入气管时(T4)和气管导管进入气管时(T5)的警觉/镇静评分(The observer assessment alertness/sedation score，The OAA/S score)和脑电双谱指数(Bispectral index of electroencephalogram，BIS)的变化。
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2.肌电值变化
两组在上述各时间点上肌电值(Electromyogram,EMG)变化。
3.循环和呼吸功能变化
在上述时间点上，两组HR、MAP、RR和SpO2的数值变化。
四、统计学处理
采用t检验进行显著性差异的检验，P<0.05， 认为有显著性差异存在。
结果
一、 镇静状态变化
两组镇静状态的变化见表1。组内与T0时间比较，实验组在T2时间上已趋于嗜睡、在T2及以后各时间点上OAA/S score 与BIS呈显著下降(P<0.05)。对照组的这两项指标在各时间点上未见明显变化(P>0.05)。在T2及以后各时间点上，实验组的两项指标明显低于对照组(P<0.05)。
, 百拇医药
表1 两组镇静状态的变化(
±s) 时间The OAA/S score
BIS
实验组
对照组
实验组
对照组
T0
4.9±0.37
4.8±0.44
94.7±5.2
, 百拇医药
95.1±3.8
T1
4.8±0.30
4.8±0.40
90.1±4.4
94.8±4.5
T2
3.1±0.45*#
4.6±0.75
80.3±9.5*#
91.2±5.6
T3
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3.4±0.50*#
4.9±0.37
84.7±7.9*#
93.4±4.9
T4
3.3±0.47*#
4.5±0.51
82.6±5.2*#
93.5±6.0
T5
3.4±0.49*#
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4.9±0.37
88.3±10.8
94.9±4.1
组内与T0比较，*P<0.05
组间在相应时间上比较，#P<0.05
二、肌电值变化
两组在各时间点上的肌电值变化见表2。组内与T0时间比较，实验组在T1及以后各时间点上EMG值有明显下降(P<0.05)，并显著低于对照组在相应时间上EMG值(P<0.05)。实验组在T2时间上的EMG值较T1有明显下降(P<0.05)。组内与T0时间比较，对照组的EMG值在各时间点上未见明显变化(P>0.05)。
表2 两组肌电值(EMG，μv)的变化(
±s) 时间, 百拇医药
实验组
对照组
T0
27.6±9.3
28.1±11.7
T1
15.7±7.6*#
30.5±15.4
T2
8.9±3.8*#@
23.7±9.3
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T3
12.5±5.5*#
27.4±7.8
T4
11.8±2.9*#
24.3±6.5
T5
14.3±8.2*#
26.6±5.7
组内与T0比较，*P<0.05
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组间在相应时间上比较，#P<0.05组内T2与T1比较，@P<0.05
三、循环和呼吸功能变化
两组循环功能的变化见表3。组内与T0比较，实验组在其它各时间点上MAP和HR无明显改变(P>0.05)，对照组在T3及以后时间点上MAP和HR均有明显升高(P<0.05)。插管操作过程中，实验组和对照组在T2时间上均出现RR显著下降(P<0.05)，两组的SpO2未见明显变化(P>0.05)。
表3 两组循环功能的变化(
±s) 时间MAP(kPa)
HR(bpm)
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实验组
对照组
实验组
对照组
T0
12.1±2.0
11.7±1.8
83.5±12.2
82.3±11.4
T1
12.3±1.6
11.9±2.1
84.2±10.6
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87.5±13.1
T2
11.0±1.5
11.4±1.7
81.9±12.1
86.4±10.6
T3
11.9±1.1
14.0±1.3*
85.7±9.8
95.7±8.8*
T4
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12.3±1.4
13.9±1.2*
85.9±14.2
94.2±6.5*
T5
13.2±0.9
14.3±1.6*
90.6±15.7
97.4±11.1*
组内与T0比较，*P<0.05
, http://www.100md.com 讨论
气管插管困难在颌面外科手术病人中较为常见。对于术前被预测为气管插管困难的病人，原则上应选用清醒气管插管，忌用全麻药和肌松药，以策安全。目前，临床上，多在清醒插管时辅助应用适量的麻醉性镇痛药和给予气管内粘膜表面麻醉。其不足之处在于镇静强度欠佳和不能很好地控制插管时的心血管应激反应。
生物反馈技术利用心理与生理的密切相关性，通过反馈训练可达到控制人体生理功能的良好效果。生物反馈仪具有很高的灵敏度，通过传感器把所接收到的骨骼肌或内脏器官活动的电信息加以处理和放大，及时、准确地用人们所熟悉的视觉信号或听觉信号加以显示，根据仪器显示的精确信息，人们经训练后能在一定范围内对骨骼肌运动和内脏器官活动加以随意性控制，以改变不良的心理生理反应模式，恢复机体内环境的稳态[8]。本研究中的放松训练即是采用了这种生物反馈技术，使实验组病人通过训练后能稳定情绪，提高痛阈及耐痛阈，避免清醒插管过程中可能产生的一系列不良心理生理反应。结果显示，实验组在辅助应用芬太尼后，便迅速进入良好的镇静状态，并能在插管中保持OAA/S score和BIS于较低值水平，而对照组在此过程中始终处于精神较为紧张的警觉状态。经过1周的放松训练后，实验组的EMG值较训练前有明显下降，辅助应用芬太尼后下降更为显著，在插管中其数值稳定于较低水平，与对照组间有明显差异。本文观察还发现，在插管操作的强烈刺激下，实验组的MAP与HR波动小，而对照组的MAP与HR呈明显增高。这些结果说明，在生物反馈放松训练后，病人能保持良好心态，减少术前的焦虑不安、肌肉紧张，并通过心理-生理的调控降低插管过程中的血压升高、心率增快等心血管应激反应，临床效果满意。另外，本研究中，实验组与对照组均表现出呼吸平稳，插管时未见缺氧发生，两组病人在应用芬太尼后都出现了一过性的呼吸频率减慢，则是因为芬太尼对呼吸中枢的抑制作用所致。
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综上所述，生物反馈放松训练应用于清醒盲探插管病人，方法简便，无痛无创，具有良好的心理-生理调控效果，值得在临床上进一步推广使用。
参考文献
1.Kropp P, Gerber WD, Keinath-Specht A, et al. Behavioral treatment in migraine. Cognitive-behavioral therapy and blood-volume-pulse biofeedback. a cross-over study with a two-year follow up. Functional Neurology,1997,12(1):17～24.
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(收稿日期：2000-01-18), 百拇医药