自发性脑出血的临床分级与预后日常生活能力相关性分析
作者：郭宝平 何炳威 丁瑞娟 钱东翔 蔡哲鹏 王智坚 王颖
单位：广州医学院附属广州市第二医院，广东广州510150
关键词：脑出血；临床分级；治疗；预后
现代康复000525
摘要 目的:探讨自发性脑出血的临床分级对外科治疗的选择及预后的关系。方法：对260例自发性脑出血治疗的分析，提出新的临床分级方案。结果：按ADL分级评定，手术组显效率65.4%，总有效率94.7%，非手术组分别为42.7%和76.5%。结论：临床分级评定对自发性脑出血手术时机选择和对康复预后有重要意义。
中图分类号 R743.34 文献标识码 A 文章编号 1007-5496(2000)05-0694-02
, 百拇医药 Relation analysis of ability daily living about clinical classification treatment and result for spontaneous cerebral hemorrhage in elderly patients
GOU Bao-ping
(Department of Neurosurgery,Second People's Hospital Guangzhou,Guangzhou 510150，China)
HE Bing-wei
(Department of Neurosurgery,Second People's Hospital Guangzhou,Guangzhou 510150，China)
, http://www.100md.com
DING Rui-juan,et al.
(Department of Neurosurgery,Second People's Hospital Guangzhou,Guangzhou 510150，China)
Abstract Objective： To explore the relation between clinical classification and treatment for spontaneous cerebral hemorrhage in elderly patients.Methods:The treatment and the follow-up study of 260 cases of spontaneous cerebral hemorrhage were analyzed and found a new clinical classification.Results:The results were assessed on ADL grad,The markedly effective rate(65.4% )and total effective rate(94.7% )in operating group were higher than those(42.7% )and (76.5% )respectively in control group.Conclusion :The clinical classification not only have guidiug significance in treatment of spontaneous cerebral hemorrhage,but also have important significance for the assessment of prognosis and recovery.
, 百拇医药
Key words cerebral hemorrhage;clinical classification;treatment;prognosis
我院从1993年1月至1998年6月，治疗包括高血压脑出血在内的自发性脑出血260例。现对其临床分级,治疗和预后日常生活能力(ADL)进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男性117例，女性143例，年龄3～96岁，平均年龄58.8岁。入院时意识障碍程度(GCS)计分情况：15分43例；13～14分中无肢体瘫24例，有肢瘫46例；9～12分84例；5～8分40例；4分以下23例。原病史中有高血压史79例；有脑梗死病史53例；两次以上脑出血史47例；有糖尿病史35例。
1.2 头颅CT表现 260例入院时全部行头颅CT扫描：幕上出血213例；幕下出血35例；同时有幕上幕下出血者12例，其中合并有脑室内出血或血肿破入脑室内者79例(30.4%)；36例存在急性脑室扩大者中，60岁以上者占21例(58.3%)。
, 百拇医药
1.3 临床分级方法 在影响自发性脑出血预后的众多临床因素中，我们找出最重要的GCS、年龄，以及是否存在急性脑室扩大等三大因素按记分累计法作临床分级评定。评分标准：GCS计分13～15分者计1分，9～12分者计2分，5～8分者计3分；有脑室扩大者计1分；≥60岁者计1分。
2 结果
非手术治疗112例；开颅手术组98例；行脑室引流者27例；行脑室尿激酶灌注冲洗23例。全组死亡59例(总病死率22.7%)，其中60岁以上者37例(占总病死率的62.7%)。将手术开颅组按临床分级评分，累计分可分为Ⅰ～Ⅴ级。出院时疗效标准，基本治愈：基本生活能自理或借助拐杖下床；好转：生命体征平稳，但基本生活不能自理；差：植物生存。结果，基本治愈：Ⅰ级8例(44.4%)，Ⅱ级6例(20.7%)，Ⅲ级10例(32.3%)，Ⅳ级2例(13.3%)；好转：Ⅰ级10例(55.6%)，Ⅱ级21例(72.4%)，Ⅲ级16例(51.6%)，Ⅳ级5例(33.3%)；差：Ⅳ级1例(6.7%)，Ⅴ级1例(20%)；死亡：Ⅱ级2例(6.9%)，Ⅲ级5例(16.1%)，Ⅳ级7例(46.7%)，Ⅴ级4例(80%)。
, 百拇医药
除一些患者失访或因其它病因死亡未能统计外，随访6个月以上143例，最长达3年6个月。随访结果则按ADL分级法评定[1,2]：Ⅰ级(优)完全恢复日常生活能力；Ⅱ级(良好)部分恢复或可独立生活；Ⅲ级(有效)需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级(差)卧床，但保持意识；Ⅴ级植物生存状态。结果，见表1，表2。
表1 治疗与康复随访结果 分组
n
ADL分级n(%)
显效率(%)
(I级+Ⅱ级)
总有效率(%)
(I级+Ⅱ级+Ⅲ级)
I级
, 百拇医药
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
手术组
75
20(26.7)
29(38.7)
22(29.3)
4(5.3)
0
65.4
94.7
, 百拇医药
非手术组
68
11(16.2)
18(26.5)
23(33.8)
15(22.1)
1(1.4)
42.7
76.5
P值
<0.05
<0.05
表2 出院后年龄与康复随访结果 分组
, 百拇医药
n
ADL分级n(%)
显效率(%)
(I级+Ⅱ级)
总有效率(%)
(I级+Ⅱ级+Ⅲ级)
I级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
<60岁
57
, 百拇医药
18(31.6)
27(47.7)
10(17.5)
2(3.50)
0
79.0
96.5
≥60岁
68
17(19.8)
20(23.3)
25(29.1)
, http://www.100md.com 23(26.7)
1(1.10)
43.1
72.2
P值
<0.01
<0.05
3 讨论
3.1 影响预后的主要因素 影响预后的主要因素有许多，如意识障碍程度、出血量多少、中线移位程度、年龄、身体状况、就诊时机等，但在临床治疗前的判断以及手术指征的选择，只能抓住几个主要因素评估。无论出血量的多少，血肿部位的深浅以及中线结构移位程度都直接关系到意识障碍的程度。本组GCS计分，13～15分属基本清醒；9～12分处于浅昏迷状态；5～8分为昏迷状态；4分以下者处深昏迷、濒死状态，病死率明显高于5分者。GCS13～14分，有肢瘫者治疗后，生活自理能力明显低于无肢瘫者。
, 百拇医药
由于社会生活水平提高，人口趋于老龄化，年龄因素也越来越受到重视。本组≥60岁占76.2%，其病死率占总病死率62.7%。手术组98例中死亡18例，其中≥60岁者12例占66.7%。表2随访结果也显示年龄对预后的影响。老年病人身体状况及应激承受能力较差，发病前，心、肺、肝、肾等重要脏器多存在不同程度的隐患，发病后，常继发出现多脏器衰竭，是加速病情恶化或死亡的重要原因之一。合并有脑室系统出血或血肿破入脑室，常是影响预后的另一重要因素。不少学者也越来越注意到，合并有正常颅压的脑室内出血通常是不引起意识障碍的，与预后关系不大。只有在出血量多或造成脑室系统梗阻使脑室内压急性上升，脑深部结构遭损害，则可导致昏迷、高热、病情迅速恶化。因此，只有同时存在有急性脑室扩张或急性脑积水才对病情、预后起重要影响。尽管对脑室内出血后的判断及分级方法不少[3～5],我们按照Vassilouthis采用脑室-颅比率(VCR)测量方法对所有急症头颅CT扫描有脑室内出血者作急性脑积水程度的判断，即两侧脑室前角后部(尾状核头部之间)宽度与同一水平颅骨内板之间的距离之比<0.15为正常；0.15(1/6.5)～ 0.25(1/4)为轻度扩大；>0.25为重度扩大。本组36例存在脑室急性扩大者，死亡17例(47.2%)，而21例60岁以上合并急性脑室扩大者，死亡19例(病死率90.5%)预后很差。证实急性脑室扩大是导致病情恶化，影响预后的重要因素之一。
, 百拇医药
3.2 临床分级 临床分级方法是基于年龄、意识障碍程度及有否急性脑室扩大三大因素记分累计，与Hunt和Hess分级法(1974年)相比较，本组分级评估意识障碍程度是建立在GCS计分基础上，与世界神经外科联盟(WFNS，1988年)分级法相一致，但增加了年龄因素所包含的全身各系统应激承受能力及代偿能力在内的影响预后因素及急性脑室扩张对预后的影响。本组使用以上分级评定法比较符合患者临床实际综合状况，对选择治疗方法及预后ADL估计均有实际意义。
3.3 治疗原则 对自发性脑出血的治疗，是非手术治疗抑或手术治疗以及手术时机，目前尚有争议。较明确的是在有明显意识障碍的病人中，手术治疗的病死率明显低于非手术治疗[6,7]，而且在出血量较多(>30ml)的情况下及时手术对提高生存质量，减少或减轻残障后遗症有一定好处。表2表明手术组显效率(Ⅰ级+Ⅱ级=65.4%)和总有效率(94.7%)优于非手术组(分别为42.7%和76.5%)。按临床分级评定对决定手术时机有指导意义。Ⅰ～Ⅱ级效果良好，Ⅳ级预后较差，Ⅴ级GCS4分以下及伴有严重脏器病变者均不宜手术，病人经积极抢救或脑室引流治疗，使分级提高至Ⅳ级以上，可考虑手术治疗。本组对合并脑室内出血及急性脑室扩大的病人，采用急症脑室穿刺引流或脑室尿激酶灌注冲洗引流术[8]，待脑室内压力缓解，分级提高后，再行手术治疗，取得较好的效果。此外，在老年人中，多存在不同程度脑萎缩，即使合并有明显的急性脑室扩大，脑室内压急骤升高(脑室穿刺时证实)，有深部结构损害，临床表现恶化，腰穿测颅内压仍在正常或接近正常范围。因此，在合并明显急性脑室扩大者，即使颅内压低于2kPa，也应行脑室引流，以降低脑室内压，缓解病情，提高临床分级，争取抢救时机。
, 百拇医药
作者简介 郭宝平(1944-)，男，江西人，神经外科主任，副主任医师。研究方向：神经显微外科，神经康复医学。
参考文献
[1]失风清，杜子威，神野哲夫，等.超早期手术治疗高血压被壳出血的疗效分析[J].中华神经外科杂志，1987，2：108
[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998.689
[3]Vassilouthis J,Richardson A E.Ventricular dilatation and communicating hydrocephalus following spontaneous subarachnoid hemorrhage[J].Neu-rosurg,1979,51:341
[4]Huckman M S,Fox J,Topel J.The validity of criteria for the evatication of cerebral atrophy by computed tomography[J].Radiology,1975,116:85
, 百拇医药
[5]刘玉光，张成，高鹏，等.自发性脑室内出血的分级建议[J].中华神经外科杂志，1992，8(5)：292
[6]Juvela S,Heiskanen O,Poranen A,et al.The treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. Neurosurg,1989,70:755
[7]Tanka Y.Lobar intracerebral hemorrhage:Etiology and A Longterm fol-low-up study of 32 patients[J].Stroke,1986,17:51
[8]Todot Usuim,Takakure,K.Treatment of severe intraventricular infusion of urokinase[J].Neourosurg,1991,74:81
(收稿：1999-12-06), http://www.100md.com
单位：广州医学院附属广州市第二医院，广东广州510150
关键词：脑出血；临床分级；治疗；预后
现代康复000525
摘要 目的:探讨自发性脑出血的临床分级对外科治疗的选择及预后的关系。方法：对260例自发性脑出血治疗的分析，提出新的临床分级方案。结果：按ADL分级评定，手术组显效率65.4%，总有效率94.7%，非手术组分别为42.7%和76.5%。结论：临床分级评定对自发性脑出血手术时机选择和对康复预后有重要意义。
中图分类号 R743.34 文献标识码 A 文章编号 1007-5496(2000)05-0694-02
, 百拇医药 Relation analysis of ability daily living about clinical classification treatment and result for spontaneous cerebral hemorrhage in elderly patients
GOU Bao-ping
(Department of Neurosurgery,Second People's Hospital Guangzhou,Guangzhou 510150，China)
HE Bing-wei
(Department of Neurosurgery,Second People's Hospital Guangzhou,Guangzhou 510150，China)
, http://www.100md.com
DING Rui-juan,et al.
(Department of Neurosurgery,Second People's Hospital Guangzhou,Guangzhou 510150，China)
Abstract Objective： To explore the relation between clinical classification and treatment for spontaneous cerebral hemorrhage in elderly patients.Methods:The treatment and the follow-up study of 260 cases of spontaneous cerebral hemorrhage were analyzed and found a new clinical classification.Results:The results were assessed on ADL grad,The markedly effective rate(65.4% )and total effective rate(94.7% )in operating group were higher than those(42.7% )and (76.5% )respectively in control group.Conclusion :The clinical classification not only have guidiug significance in treatment of spontaneous cerebral hemorrhage,but also have important significance for the assessment of prognosis and recovery.
, 百拇医药
Key words cerebral hemorrhage;clinical classification;treatment;prognosis
我院从1993年1月至1998年6月，治疗包括高血压脑出血在内的自发性脑出血260例。现对其临床分级,治疗和预后日常生活能力(ADL)进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男性117例，女性143例，年龄3～96岁，平均年龄58.8岁。入院时意识障碍程度(GCS)计分情况：15分43例；13～14分中无肢体瘫24例，有肢瘫46例；9～12分84例；5～8分40例；4分以下23例。原病史中有高血压史79例；有脑梗死病史53例；两次以上脑出血史47例；有糖尿病史35例。
1.2 头颅CT表现 260例入院时全部行头颅CT扫描：幕上出血213例；幕下出血35例；同时有幕上幕下出血者12例，其中合并有脑室内出血或血肿破入脑室内者79例(30.4%)；36例存在急性脑室扩大者中，60岁以上者占21例(58.3%)。
, 百拇医药
1.3 临床分级方法 在影响自发性脑出血预后的众多临床因素中，我们找出最重要的GCS、年龄，以及是否存在急性脑室扩大等三大因素按记分累计法作临床分级评定。评分标准：GCS计分13～15分者计1分，9～12分者计2分，5～8分者计3分；有脑室扩大者计1分；≥60岁者计1分。
2 结果
非手术治疗112例；开颅手术组98例；行脑室引流者27例；行脑室尿激酶灌注冲洗23例。全组死亡59例(总病死率22.7%)，其中60岁以上者37例(占总病死率的62.7%)。将手术开颅组按临床分级评分，累计分可分为Ⅰ～Ⅴ级。出院时疗效标准，基本治愈：基本生活能自理或借助拐杖下床；好转：生命体征平稳，但基本生活不能自理；差：植物生存。结果，基本治愈：Ⅰ级8例(44.4%)，Ⅱ级6例(20.7%)，Ⅲ级10例(32.3%)，Ⅳ级2例(13.3%)；好转：Ⅰ级10例(55.6%)，Ⅱ级21例(72.4%)，Ⅲ级16例(51.6%)，Ⅳ级5例(33.3%)；差：Ⅳ级1例(6.7%)，Ⅴ级1例(20%)；死亡：Ⅱ级2例(6.9%)，Ⅲ级5例(16.1%)，Ⅳ级7例(46.7%)，Ⅴ级4例(80%)。
, 百拇医药
除一些患者失访或因其它病因死亡未能统计外，随访6个月以上143例，最长达3年6个月。随访结果则按ADL分级法评定[1,2]：Ⅰ级(优)完全恢复日常生活能力；Ⅱ级(良好)部分恢复或可独立生活；Ⅲ级(有效)需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级(差)卧床，但保持意识；Ⅴ级植物生存状态。结果，见表1，表2。
表1 治疗与康复随访结果 分组
n
ADL分级n(%)
显效率(%)
(I级+Ⅱ级)
总有效率(%)
(I级+Ⅱ级+Ⅲ级)
I级
, 百拇医药
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
手术组
75
20(26.7)
29(38.7)
22(29.3)
4(5.3)
0
65.4
94.7
, 百拇医药
非手术组
68
11(16.2)
18(26.5)
23(33.8)
15(22.1)
1(1.4)
42.7
76.5
P值
<0.05
<0.05
表2 出院后年龄与康复随访结果 分组
, 百拇医药
n
ADL分级n(%)
显效率(%)
(I级+Ⅱ级)
总有效率(%)
(I级+Ⅱ级+Ⅲ级)
I级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
<60岁
57
, 百拇医药
18(31.6)
27(47.7)
10(17.5)
2(3.50)
0
79.0
96.5
≥60岁
68
17(19.8)
20(23.3)
25(29.1)
, http://www.100md.com 23(26.7)
1(1.10)
43.1
72.2
P值
<0.01
<0.05
3 讨论
3.1 影响预后的主要因素 影响预后的主要因素有许多，如意识障碍程度、出血量多少、中线移位程度、年龄、身体状况、就诊时机等，但在临床治疗前的判断以及手术指征的选择，只能抓住几个主要因素评估。无论出血量的多少，血肿部位的深浅以及中线结构移位程度都直接关系到意识障碍的程度。本组GCS计分，13～15分属基本清醒；9～12分处于浅昏迷状态；5～8分为昏迷状态；4分以下者处深昏迷、濒死状态，病死率明显高于5分者。GCS13～14分，有肢瘫者治疗后，生活自理能力明显低于无肢瘫者。
, 百拇医药
由于社会生活水平提高，人口趋于老龄化，年龄因素也越来越受到重视。本组≥60岁占76.2%，其病死率占总病死率62.7%。手术组98例中死亡18例，其中≥60岁者12例占66.7%。表2随访结果也显示年龄对预后的影响。老年病人身体状况及应激承受能力较差，发病前，心、肺、肝、肾等重要脏器多存在不同程度的隐患，发病后，常继发出现多脏器衰竭，是加速病情恶化或死亡的重要原因之一。合并有脑室系统出血或血肿破入脑室，常是影响预后的另一重要因素。不少学者也越来越注意到，合并有正常颅压的脑室内出血通常是不引起意识障碍的，与预后关系不大。只有在出血量多或造成脑室系统梗阻使脑室内压急性上升，脑深部结构遭损害，则可导致昏迷、高热、病情迅速恶化。因此，只有同时存在有急性脑室扩张或急性脑积水才对病情、预后起重要影响。尽管对脑室内出血后的判断及分级方法不少[3～5],我们按照Vassilouthis采用脑室-颅比率(VCR)测量方法对所有急症头颅CT扫描有脑室内出血者作急性脑积水程度的判断，即两侧脑室前角后部(尾状核头部之间)宽度与同一水平颅骨内板之间的距离之比<0.15为正常；0.15(1/6.5)～ 0.25(1/4)为轻度扩大；>0.25为重度扩大。本组36例存在脑室急性扩大者，死亡17例(47.2%)，而21例60岁以上合并急性脑室扩大者，死亡19例(病死率90.5%)预后很差。证实急性脑室扩大是导致病情恶化，影响预后的重要因素之一。
, 百拇医药
3.2 临床分级 临床分级方法是基于年龄、意识障碍程度及有否急性脑室扩大三大因素记分累计，与Hunt和Hess分级法(1974年)相比较，本组分级评估意识障碍程度是建立在GCS计分基础上，与世界神经外科联盟(WFNS，1988年)分级法相一致，但增加了年龄因素所包含的全身各系统应激承受能力及代偿能力在内的影响预后因素及急性脑室扩张对预后的影响。本组使用以上分级评定法比较符合患者临床实际综合状况，对选择治疗方法及预后ADL估计均有实际意义。
3.3 治疗原则 对自发性脑出血的治疗，是非手术治疗抑或手术治疗以及手术时机，目前尚有争议。较明确的是在有明显意识障碍的病人中，手术治疗的病死率明显低于非手术治疗[6,7]，而且在出血量较多(>30ml)的情况下及时手术对提高生存质量，减少或减轻残障后遗症有一定好处。表2表明手术组显效率(Ⅰ级+Ⅱ级=65.4%)和总有效率(94.7%)优于非手术组(分别为42.7%和76.5%)。按临床分级评定对决定手术时机有指导意义。Ⅰ～Ⅱ级效果良好，Ⅳ级预后较差，Ⅴ级GCS4分以下及伴有严重脏器病变者均不宜手术，病人经积极抢救或脑室引流治疗，使分级提高至Ⅳ级以上，可考虑手术治疗。本组对合并脑室内出血及急性脑室扩大的病人，采用急症脑室穿刺引流或脑室尿激酶灌注冲洗引流术[8]，待脑室内压力缓解，分级提高后，再行手术治疗，取得较好的效果。此外，在老年人中，多存在不同程度脑萎缩，即使合并有明显的急性脑室扩大，脑室内压急骤升高(脑室穿刺时证实)，有深部结构损害，临床表现恶化，腰穿测颅内压仍在正常或接近正常范围。因此，在合并明显急性脑室扩大者，即使颅内压低于2kPa，也应行脑室引流，以降低脑室内压，缓解病情，提高临床分级，争取抢救时机。
, 百拇医药
作者简介 郭宝平(1944-)，男，江西人，神经外科主任，副主任医师。研究方向：神经显微外科，神经康复医学。
参考文献
[1]失风清，杜子威，神野哲夫，等.超早期手术治疗高血压被壳出血的疗效分析[J].中华神经外科杂志，1987，2：108
[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998.689
[3]Vassilouthis J,Richardson A E.Ventricular dilatation and communicating hydrocephalus following spontaneous subarachnoid hemorrhage[J].Neu-rosurg,1979,51:341
[4]Huckman M S,Fox J,Topel J.The validity of criteria for the evatication of cerebral atrophy by computed tomography[J].Radiology,1975,116:85
, 百拇医药
[5]刘玉光，张成，高鹏，等.自发性脑室内出血的分级建议[J].中华神经外科杂志，1992，8(5)：292
[6]Juvela S,Heiskanen O,Poranen A,et al.The treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. Neurosurg,1989,70:755
[7]Tanka Y.Lobar intracerebral hemorrhage:Etiology and A Longterm fol-low-up study of 32 patients[J].Stroke,1986,17:51
[8]Todot Usuim,Takakure,K.Treatment of severe intraventricular infusion of urokinase[J].Neourosurg,1991,74:81
(收稿：1999-12-06), http://www.100md.com