运动再学习对偏瘫患者上肢功能恢复的影响
作者：常俊玲 孙波
单位：常俊玲(辽宁省友谊医院，辽宁沈阳110015)；孙波(沈阳工业大学医院)
关键词：偏瘫；运动再学习；上肢
现代康复000520
摘要 目的:探讨运动再学习对偏瘫患者上肢功能恢复的影响。方法：将40例偏瘫患者随机分为学习组和对照组，两组患者接受一般康复。以FuglMeyer评分法、Barthel指数进行治疗前后评定。结果：学习组上肢功能、日常生活自理能力明显提高，上肢合并症减少；与对照组相比，差异有显著性(P<0.01)。结论：运动再学习有利于进一步提高偏瘫上肢的综合能力，减少并发症发生。
中图分类号 R682.2+2 文献标识码 A 文章编号 1007-5496(2000)05-0684-02
, http://www.100md.com
Effect of motor relearning training on upper extremity function in hemiplegia patients
CHANG Jun-ling
(Friendship Hospital Liaoning Province,Shenyang 110015,China)
SUN Bo.
(Friendship Hospital Liaoning Province,Shenyang 110015,China)
Abstract Objective:To explore effect of mortor relearning training on the recovery of upper extremity function in hemiplegia patients. Methods:Forty hemiplegia patients with stroke were randomly divided into 2 groups,Learning and control group 20 cases in each group received the same rehabilitation training.Fugl-Meyer seale and Barthel Index were used to assess the function of all patients.Results:The upper extremity function and ability of daily life in the learning group all were obviously improved.The concomitant symptoms were reduced the learning group showed significant gains compare with control group.Conclusion:Motor relearning training might be effective for improving function of upper extremity of hemiplegia and the concomitant symptoms were reduced.
, 百拇医药
Key words hemiplegia;motor relearning;upper extremity
脑卒中偏瘫患者恢复期后，尤其是右利手、左侧肢体瘫痪者，常忽略对上肢功能的恢复；虽然患者的瘫痪上肢已恢复到可做部分主动活动，但日常生活中却不积极使用患肢。以致上肢功能倒退或停滞在内旋屈曲位，并逐渐出现疼痛肩、肩关节半脱位等合并症。本组强调运动再学习训练，疗效满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 脑卒中患者40例，均符合我国现行的脑血管疾病诊断标准[1]，经头部CT明确诊断。为病情稳定，无明显意识、认知障碍，排除骨骼肌肉病变所致上肢运动功能障碍者。随机分为学习组20例，男12例，女8例；脑梗塞13例，脑出血7例；左侧偏瘫16例，右侧偏瘫4例；平均年龄(52.5±6.1)岁；病程40～116d，平均(78.1±14.5)d。对照组20例，男11例，女9例；脑梗塞16例，脑出血4例；左侧偏瘫14例，右侧偏瘫6例；平均年龄(53.4±6.8)岁。病程41～120d，平均(80.6±13.5)d。两组病例在治疗前患肢运动功能无显著性差异(P>0.05)。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法 两组患者均接受相同形式的本体促通技术康复治疗，每次40min，每周5次。但学习组患者接受患肢运动再学习训练。
1.2.1诱发上肢肌肉活动及训练伸向物体的控制能力(1)取仰卧位让患者上抬肩带，使患手伸向天花板或让患者的手随治疗人员的手在一定范围内活动。(2)坐位：用手向前、向上指向物体并逐渐增大范围。训练把手放在床上以承受上部身体的重量。(3)坐或站位：将患侧上肢外展90°时伸直，将手平置于墙上，并承受身体的压力。
1.2.2诱发手操作的训练(1)练习伸腕,用腕桡侧偏移诱发腕伸肌活动。(2)用手背移动物体。(3)练习前臂旋后，用手背压橡皮泥。(4)拇指外展和旋转以推动物体。(5)对指活动，用手指拾起小物体，然后前臂旋后放入另一碗中。
1.2.3将训练转移到日常生活中双手配合吃东西、拿杯、喝水、刷牙、开水龙头、拧毛巾、开锁、用筷子。每一动作可由被动运动过度到辅助运动，最后到主动运动。在训练时避免出现病理姿势，发展正常运动模式。时间为每次30min，每日1次，每周5次。每次均给患者布置作业，再由家属协助训练。每次开始时先检查作业完成情况，再开始新的练习项目，。
, 百拇医药
1.3 评定与统计学处理 上肢功能采用FuglMeyer评分评定患者治疗前后上肢运动功能的变化，日常生活自理能力评定采用Barthel指数，均由同一位医师在康复治疗前后完成。本研究的计量资料采用t检验。对治疗前后上肢合并症的发生与效果的比较。每组治疗后较治疗前均有所改善，但学习组较对照组改善更明显，临床效果更优，有显著性差异。
2 结果
见表1、2。表中可见，治疗前两组上肢功能评分与日常生活自理能力评分相近，差异均无显著性(P>0.05)。经过平均40d的治疗，两组患者评分均有所提高。但学习组患者评分提高幅度更大，较对照组有显著差异性(P<0.01)。
表1 两组患者治疗前后各项指标结果比较(
±s) 项目
治疗前
, http://www.100md.com
治疗后
学习组
对照组
学习组
对照组
上肢
10.34±3.43
10.56±3.21
26.18±7.01*
16.17±5.73*
腕手
4.17±1.80
, http://www.100md.com
4.31±1.64
15.06±3.49*
8.17±2.23*
Barthel
40.42±5.37
40.39±6.18
76.43±8.54*
51.46±7.32*
注：*P<0.01表2 两组患者治疗前后上肢并发症发生比较(±s) 项目
, 百拇医药
治疗前
治疗后
学习组
对照组
学习组
对照组
肩痛
5
4
1
4
肩关节半脱位
6
7
, http://www.100md.com
2
5
肩手综合征
3
3
0
2
上肢屈肌痉挛
6
6
2
5
合计
20
, 百拇医药
20
5
16
注：治疗后两组相比χ2=0.58,P<0.01，学习组较对照组有显著性差异，学习组效果明显优于对照组
3 讨论
现代康复的真正目的在于通过综合康复措施，达到防治并发症，减少后遗症，调整心理状态，促进功能康复，充分发挥残余功能以争取达到生活自理，回归社会的目的[2]。对脑卒中偏瘫的康复除取决于脑组织和血管病变的恢复过程外，还依赖于中枢神经系统的可塑性，要充分发挥中枢神经系统功能重组作用。运动再学习即功能再训练是中枢神经系统功能重组的主要条件。
运动再学习[3]的训练方法是80年代初由Carr等提出的运动疗法，它把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或者训练的过程。认为大多数训练的运动不是依靠计划好的神经对肌肉输出的模式，而是靠反复学习在脑中形成的运动程序，有利的现实社会活动的再学习，而不是易化或练习非特异性的活动。在运动训练中重点强调患者主观参与和认知重要性，按照科学的运动学习方法对患者进行学习再教育以恢复其运动功能。使患者充分体验每一个简单动作到每一组复杂动作的正常运动感觉和所需力度，从而较好地掌握和提高运动控制能力，促进多肌群的协调运动。
, http://www.100md.com
本文对照组采取的促通技术康复训练强调的是姿势和运动依靠反射，由周围的和运动本身刺激可引起正常反射，抑制异常反射。尽管刺激能引起正确的运动，但当去除诱发和强化的刺激时，患者又回到异常模式，不能结合患者实际需要训练其日常生活的基本功能。而在学习组中采用促通技术和运动再学习，综合运用，对偏瘫上肢的康复不再停留在产生正确的运动，而是更注重在日常生活中的使用功能，即更重视“质”的功能。在治疗中，因人而异，因病情而异，有所侧重去设计治疗方案，适时注意患者的耐受程度去调整活动量，并主张不要加大健侧的代偿功能，对患侧的运动可由被动→辅助→主动的过程，循序渐进，不宜急于求成。
上肢各种合并症的发生严重妨碍了上肢运动功能恢复，甚至使残存运动功能或已恢复的功能再次丧失[4]。因此，积极预防和治疗并发症也是促进功能恢复的关键。脑卒中偏瘫患者均存在不同心理障碍，因此，要不失时机地给予他们安慰、鼓励，解除顾虑，调动他们主动积极性，配合治疗。
家属是患者最亲近、最信赖的人，他们的态度直接影响患者的情绪，几乎就是患者能否康复的保证。在除医生治疗以外的大部分时间里，只有家属才能协助患者去完成医生所规定的动作，也只有家属才能给予患者最大的精神支持和最可靠的经济保证。因此，在脑卒中患者的治疗中要充分调动家属的积极性[5]，促使家庭成员参与脑卒中患者的整个治疗过程[6]。
, 百拇医药
作者简介 常俊玲(1964-)，女，长春人，主治医师，学士。研究方向：偏瘫及残疾儿童康复。
参考文献
[1]王新德.各类脑血管疾病的诊断要点[J].中华神经精神科杂志，1988，21(1)：60～61
[2]殷秀珍.现代康复医学诊疗手册[M].北京：北京医科大学和中国协和医科大学联合出版社，1995.7～8
[3]黄永禧.中风患者运动再学习方法的原理与应用[J].中国康复医学杂志，1996，11(2)：103～107
[4]陈立典，田永胜.偏瘫后肩手综合征的综合康复[J].中华理疗杂志，1997，20(1)：33～36
[5]姜建东，陈俊宁.家庭在脑卒中患者日常生活活动能力中的作用[J].中国康复医学杂志，1996，11(1)：13～15
[6]孙波，常俊玲.心理康复治疗对脑卒中偏瘫患者恢复的影响[J].现代康复，2000，4(1)：36～37
(收稿：2000-03-01), 百拇医药
单位：常俊玲(辽宁省友谊医院，辽宁沈阳110015)；孙波(沈阳工业大学医院)
关键词：偏瘫；运动再学习；上肢
现代康复000520
摘要 目的:探讨运动再学习对偏瘫患者上肢功能恢复的影响。方法：将40例偏瘫患者随机分为学习组和对照组，两组患者接受一般康复。以FuglMeyer评分法、Barthel指数进行治疗前后评定。结果：学习组上肢功能、日常生活自理能力明显提高，上肢合并症减少；与对照组相比，差异有显著性(P<0.01)。结论：运动再学习有利于进一步提高偏瘫上肢的综合能力，减少并发症发生。
中图分类号 R682.2+2 文献标识码 A 文章编号 1007-5496(2000)05-0684-02
, http://www.100md.com
Effect of motor relearning training on upper extremity function in hemiplegia patients
CHANG Jun-ling
(Friendship Hospital Liaoning Province,Shenyang 110015,China)
SUN Bo.
(Friendship Hospital Liaoning Province,Shenyang 110015,China)
Abstract Objective:To explore effect of mortor relearning training on the recovery of upper extremity function in hemiplegia patients. Methods:Forty hemiplegia patients with stroke were randomly divided into 2 groups,Learning and control group 20 cases in each group received the same rehabilitation training.Fugl-Meyer seale and Barthel Index were used to assess the function of all patients.Results:The upper extremity function and ability of daily life in the learning group all were obviously improved.The concomitant symptoms were reduced the learning group showed significant gains compare with control group.Conclusion:Motor relearning training might be effective for improving function of upper extremity of hemiplegia and the concomitant symptoms were reduced.
, 百拇医药
Key words hemiplegia;motor relearning;upper extremity
脑卒中偏瘫患者恢复期后，尤其是右利手、左侧肢体瘫痪者，常忽略对上肢功能的恢复；虽然患者的瘫痪上肢已恢复到可做部分主动活动，但日常生活中却不积极使用患肢。以致上肢功能倒退或停滞在内旋屈曲位，并逐渐出现疼痛肩、肩关节半脱位等合并症。本组强调运动再学习训练，疗效满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 脑卒中患者40例，均符合我国现行的脑血管疾病诊断标准[1]，经头部CT明确诊断。为病情稳定，无明显意识、认知障碍，排除骨骼肌肉病变所致上肢运动功能障碍者。随机分为学习组20例，男12例，女8例；脑梗塞13例，脑出血7例；左侧偏瘫16例，右侧偏瘫4例；平均年龄(52.5±6.1)岁；病程40～116d，平均(78.1±14.5)d。对照组20例，男11例，女9例；脑梗塞16例，脑出血4例；左侧偏瘫14例，右侧偏瘫6例；平均年龄(53.4±6.8)岁。病程41～120d，平均(80.6±13.5)d。两组病例在治疗前患肢运动功能无显著性差异(P>0.05)。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法 两组患者均接受相同形式的本体促通技术康复治疗，每次40min，每周5次。但学习组患者接受患肢运动再学习训练。
1.2.1诱发上肢肌肉活动及训练伸向物体的控制能力(1)取仰卧位让患者上抬肩带，使患手伸向天花板或让患者的手随治疗人员的手在一定范围内活动。(2)坐位：用手向前、向上指向物体并逐渐增大范围。训练把手放在床上以承受上部身体的重量。(3)坐或站位：将患侧上肢外展90°时伸直，将手平置于墙上，并承受身体的压力。
1.2.2诱发手操作的训练(1)练习伸腕,用腕桡侧偏移诱发腕伸肌活动。(2)用手背移动物体。(3)练习前臂旋后，用手背压橡皮泥。(4)拇指外展和旋转以推动物体。(5)对指活动，用手指拾起小物体，然后前臂旋后放入另一碗中。
1.2.3将训练转移到日常生活中双手配合吃东西、拿杯、喝水、刷牙、开水龙头、拧毛巾、开锁、用筷子。每一动作可由被动运动过度到辅助运动，最后到主动运动。在训练时避免出现病理姿势，发展正常运动模式。时间为每次30min，每日1次，每周5次。每次均给患者布置作业，再由家属协助训练。每次开始时先检查作业完成情况，再开始新的练习项目，。
, 百拇医药
1.3 评定与统计学处理 上肢功能采用FuglMeyer评分评定患者治疗前后上肢运动功能的变化，日常生活自理能力评定采用Barthel指数，均由同一位医师在康复治疗前后完成。本研究的计量资料采用t检验。对治疗前后上肢合并症的发生与效果的比较。每组治疗后较治疗前均有所改善，但学习组较对照组改善更明显，临床效果更优，有显著性差异。
2 结果
见表1、2。表中可见，治疗前两组上肢功能评分与日常生活自理能力评分相近，差异均无显著性(P>0.05)。经过平均40d的治疗，两组患者评分均有所提高。但学习组患者评分提高幅度更大，较对照组有显著差异性(P<0.01)。
表1 两组患者治疗前后各项指标结果比较(
±s) 项目治疗前
, http://www.100md.com
治疗后
学习组
对照组
学习组
对照组
上肢
10.34±3.43
10.56±3.21
26.18±7.01*
16.17±5.73*
腕手
4.17±1.80
, http://www.100md.com
4.31±1.64
15.06±3.49*
8.17±2.23*
Barthel
40.42±5.37
40.39±6.18
76.43±8.54*
51.46±7.32*
注：*P<0.01表2 两组患者治疗前后上肢并发症发生比较(
±s) 项目, 百拇医药
治疗前
治疗后
学习组
对照组
学习组
对照组
肩痛
5
4
1
4
肩关节半脱位
6
7
, http://www.100md.com
2
5
肩手综合征
3
3
0
2
上肢屈肌痉挛
6
6
2
5
合计
20
, 百拇医药
20
5
16
注：治疗后两组相比χ2=0.58,P<0.01，学习组较对照组有显著性差异，学习组效果明显优于对照组
3 讨论
现代康复的真正目的在于通过综合康复措施，达到防治并发症，减少后遗症，调整心理状态，促进功能康复，充分发挥残余功能以争取达到生活自理，回归社会的目的[2]。对脑卒中偏瘫的康复除取决于脑组织和血管病变的恢复过程外，还依赖于中枢神经系统的可塑性，要充分发挥中枢神经系统功能重组作用。运动再学习即功能再训练是中枢神经系统功能重组的主要条件。
运动再学习[3]的训练方法是80年代初由Carr等提出的运动疗法，它把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或者训练的过程。认为大多数训练的运动不是依靠计划好的神经对肌肉输出的模式，而是靠反复学习在脑中形成的运动程序，有利的现实社会活动的再学习，而不是易化或练习非特异性的活动。在运动训练中重点强调患者主观参与和认知重要性，按照科学的运动学习方法对患者进行学习再教育以恢复其运动功能。使患者充分体验每一个简单动作到每一组复杂动作的正常运动感觉和所需力度，从而较好地掌握和提高运动控制能力，促进多肌群的协调运动。
, http://www.100md.com
本文对照组采取的促通技术康复训练强调的是姿势和运动依靠反射，由周围的和运动本身刺激可引起正常反射，抑制异常反射。尽管刺激能引起正确的运动，但当去除诱发和强化的刺激时，患者又回到异常模式，不能结合患者实际需要训练其日常生活的基本功能。而在学习组中采用促通技术和运动再学习，综合运用，对偏瘫上肢的康复不再停留在产生正确的运动，而是更注重在日常生活中的使用功能，即更重视“质”的功能。在治疗中，因人而异，因病情而异，有所侧重去设计治疗方案，适时注意患者的耐受程度去调整活动量，并主张不要加大健侧的代偿功能，对患侧的运动可由被动→辅助→主动的过程，循序渐进，不宜急于求成。
上肢各种合并症的发生严重妨碍了上肢运动功能恢复，甚至使残存运动功能或已恢复的功能再次丧失[4]。因此，积极预防和治疗并发症也是促进功能恢复的关键。脑卒中偏瘫患者均存在不同心理障碍，因此，要不失时机地给予他们安慰、鼓励，解除顾虑，调动他们主动积极性，配合治疗。
家属是患者最亲近、最信赖的人，他们的态度直接影响患者的情绪，几乎就是患者能否康复的保证。在除医生治疗以外的大部分时间里，只有家属才能协助患者去完成医生所规定的动作，也只有家属才能给予患者最大的精神支持和最可靠的经济保证。因此，在脑卒中患者的治疗中要充分调动家属的积极性[5]，促使家庭成员参与脑卒中患者的整个治疗过程[6]。
, 百拇医药
作者简介 常俊玲(1964-)，女，长春人，主治医师，学士。研究方向：偏瘫及残疾儿童康复。
参考文献
[1]王新德.各类脑血管疾病的诊断要点[J].中华神经精神科杂志，1988，21(1)：60～61
[2]殷秀珍.现代康复医学诊疗手册[M].北京：北京医科大学和中国协和医科大学联合出版社，1995.7～8
[3]黄永禧.中风患者运动再学习方法的原理与应用[J].中国康复医学杂志，1996，11(2)：103～107
[4]陈立典，田永胜.偏瘫后肩手综合征的综合康复[J].中华理疗杂志，1997，20(1)：33～36
[5]姜建东，陈俊宁.家庭在脑卒中患者日常生活活动能力中的作用[J].中国康复医学杂志，1996，11(1)：13～15
[6]孙波，常俊玲.心理康复治疗对脑卒中偏瘫患者恢复的影响[J].现代康复，2000，4(1)：36～37
(收稿：2000-03-01), 百拇医药