70岁以上老年急性心肌梗死静脉溶栓35例分析
作者：赵录年 刘林红 董丽君 王冬梅 姜兴余 王玉丽
单位：解放军第二○一医院心内科，辽宁 辽阳 111000
关键词：心肌梗死，急性；静脉溶栓；老年人；嗜酸粒细胞；皮质醇
中国中西医结合急救杂志000509 摘要：目的：观察 70岁以上老年急性心肌梗死(AMI)的静脉溶栓疗效。方法：35例70岁以上AMI患者(病例组)采用尿激酶静脉溶栓，与同期42例≤69岁的AMI患者作对照。观察患者末梢血嗜酸粒细胞计数及血液皮质醇含量，比较2组再通率及溶栓后并发症发生率。结果：老年AMI患者末梢血嗜酸粒细胞计数减少，血皮质醇升高。2组患者49小时以上溶栓者5例，无一例再通。2组12小时内溶栓再通率无明显差异，溶栓后并发症发生率无显著性差异。结论：对老年AMI患者静脉溶栓仍是安全有效的治疗方法；年龄不是静脉溶栓疗法的严格限制因素；AMI静脉溶栓的时间窗可以限制在36小时以内。
, 百拇医药
中图分类号：R541.4 文献标识码：A 文章编号：1008-9691(2000)05-0284-02
Analysis on treatment with intravenous thrombolysis for 35 patients with acute myocardial infarction aged more than 70 years old
ZHAO Lunian,LIU Linhong,DONG Lijun,et al
(201st Hospital of PLA,Liaoyang Liaoning 111000)
Abstract:Objective:To observe the curative effects of intravenous thrombolysis on senile patients with acute myocardial infarction(AMI) aged more than 70.Methods:Thirtyfive cases with AMI aged more than 70(treated group)were treated with intravenous thrombolysis using urokinase and at the same time 42 cases aged less than 69 were choosen as control group.The eosinophil granulocyte count in periphral blood and the concentrations of cortisol in blood in patients were observed.The recanalization rate and occurrance rate of complications after thrombolysis in two groups were compared.Results:The eosinophil granulocyte count in senile patients was decreased but the concentration of cortisol was hightened.In two groups among 5 cases who received intravenous thrombolysis over 49 hours after attack of AMI no one was repatency.The recanalization rates in two groups had not obvious difference if the thromolysis was carried out within 12 hours meanwhile the occurrance rates of complications after thrombolysis had not marked difference too.Conclusions:The treatment with intravenous thrombolysis for senile patients with AMI is still safe and effective.The age is not a strict factor to limit the use of intravenous thrombolysis.The timewindow of thrombolysis for patients with AMI should be restricted in 36 hours.
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Key words:acute myocardial infarction;intravenous thrombolysis;senile;eosinophil granulocyte;cortisol
CLC number:R541.4 Document code:A Artical ID:10089691(2000)05028402
老年患者急性心肌梗死(AMI)静脉溶栓国内限制在65～70岁，但溶栓效果及再灌注损伤尚未见临床系统观察报道。本研究对35例70岁以上AMI患者溶栓治疗效果及不良反应进行分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 病例：AMI诊断符合文献〔1〕标准。70岁以上AMI 35例患者(病例组)的年龄：70～75岁30例，76～86岁5例；男22例，女13例；合并糖尿病6例，高血压3例，脑梗死1例，肺炎9例，心力衰竭(心衰)5例，高血压伴糖尿病1例。与同期≤69岁的42例AMI患者作对照，其中男33例，女9例；合并糖尿病5例，高血压2例，脑梗死1例，肺炎8例，心衰2例，高血压伴糖尿病1例。
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1.2 治疗方法：尿激酶(上海生物化学制药厂)首次静注50×104 U，继而100×104 U溶于100 ml生理盐水中0.5～1小时滴完，总量150×104 U。个别推注50×104 U，静滴150×104 U，总量200×104 U亦未见明显出血倾向。再通标准：溶栓后2小时抬高的ST段下移≥50%，并出现再灌注心律失常。
1.3 临床特点：临床症状不典型，35例≥70岁者主要症状：心慌、气短15例次，头部或全身淋汗24例次，恶心、呕吐、呃逆15例次，无任何疼痛10例。其特点可能与年龄大、并发症多有关。
1.4 临床应激反应指标：末梢血嗜酸粒细胞计数和血皮质醇定量。结果：末梢血嗜酸粒细胞计数在AMI发病后10分钟至4小时检查51例，低于50×106/L者37例，发病5～6小时检查51例，计数低于50×106/L者50例。血浆皮质醇定量：共检查36例(我院正常参考值为68～773 nmol/L)，其中791～1 380 nmol/L者25例。表明：AMI应激反应比较明显，特别是末梢血嗜酸粒细胞减少出现较早，而敏感性增高，可作为AMI诊断根据之一。
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1.5 再通：2组49小时以上溶栓者5例，无一例再通。说明随溶栓时间延长再通率逐渐减少。
1.5.1 合并症与再通：≥70岁组6例合并糖尿病者再通1例；≤69岁组1例高血压伴糖尿病者再通。合并糖尿病13例中再通2例(P>0.05)。
1.5.2 溶栓时间与再通：6小时内溶栓43例，≥70岁16例，再通9例(56.25%)；≤69岁27例，溶栓后再通20例(74.07%)， P>0.05。7～12小时溶栓19例，≥70岁组9例，再通3例(33.33%)；≤69岁组10例，再通4例(40.00%)，P>0.05。13～24小时溶栓5例，再通1例(20.00%)。25～48小时溶栓5例，再通2例(40.00%)，P<0.05。
1.6 不同年龄组溶栓后并发症对比：
1.6.1 心律失常：以室性期前收缩、窦性心动过缓、阵发室性心动过速、加速性室性自主心律、Ⅰ～Ⅲ度房室传导阻滞、房性和交界性期前收缩为主。≥70岁组溶栓35例，再通15例，发生再通性心律失常12例；≤69岁组溶栓42例，再通24例，发生再通性心律失常16例，2组比较无显著性差异。
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1.6.2 出血倾向：出血倾向表现在牙龈出血、镜下血尿、上消化道出血等。≥70岁组并发出血倾向5例，其中牙龈出血3例，镜下血尿1例，上消化道出血1例；≤69岁组并发出血倾向3例，其中牙龈出血2例，镜下血尿1例。2组比较无显著性差异。
1.6.3 血压降低：溶栓后血压降低者共6例，均为再通病例，收缩压下降2.93～13.33 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，舒张压下降2.00～8.13 kPa。≥70岁与≤69岁组并发血压降低者各3例，下降程度2组比较亦无差异性。其中5例经用多巴胺少量静滴2～45小时，血压平稳者停止应用。另1例右室梗死者，经用多巴胺、扩容治疗，溶栓后1小时血压平稳。
1.7 预后：静脉溶栓共77例，≥70岁35例中死亡3例，病死率8.57%；≤69岁42例中死亡2例，病死率4.76%，2组比较无显著性差异。
2 讨 论
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2.1 老年AMI的早期诊断：本组患者年龄大，同时伴发病多，临床表现不典型，临床诊断时有困难， 首诊更应慎重。我们认为老年人无原因突然出现淋汗、心慌气短、恶心呕吐者，应疑诊可能为AMI，应进一步检查确诊。末梢血嗜酸粒细胞计数检测有意义，本组计数异常减少占98.0%，且出现较早(10分钟内)；发病10分钟～4小时内检测51例，减少37例，占72.5%。此方法简便，不需特殊设备。同时观察的30例不稳定型心绞痛患者无一例减少。肾上腺皮质醇检查对诊断有一定意义，其升高可能是应激反应的表现，也是末梢血嗜酸粒细胞减少的原因。
2.2 静脉溶栓治疗：就国情而言，AMI静脉溶栓仍是有效安全的治疗方法之一。最大优点是不需特殊条件，基层医疗单位亦可使用。虽然经皮冠状动脉腔内成形术较之更为有效，但能开展此项技术的医院在全国还是少数，同时易受经济条件的限制。因此，大力推广静脉溶栓治疗AMI是可行的。
2.2.1 年龄界限国内定为65～70岁。我们对35例70岁以上静脉溶栓者的分析结果表明，最大年龄86岁且并发高血压(21.30/12.70 kPa)及伴Ⅰ度房室传导阻滞，发病后8小时，溶栓未再通，但无不良反应，临床治愈出院。70岁以上与69岁以下2组虽然再通率比较统计学上无显著性差异，但还是69岁以下者再通的绝对数多，且病死率相对小。我们认为，高于70岁者再通疗效较差的原因可能为高龄者冠状动脉硬化改变较重所致。但是，年龄不是静脉溶栓与否的严格限制的因素，应根据实际情况而定。77例患者中有13例并发糖尿病，静脉溶栓再通者仅2例，可能与糖尿病患者伴微血管病变有关。
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2.3 时间窗：近来有将时间窗调整至发病后12小时内的趋势。本组77例患者中，13小时以后溶栓者10例，有30%的患者再通，且无一例死亡；与7～12小时溶栓再通率36.84%(7/19)接近。25～48小时溶栓者有5例，其中1例发病34小时后入院，下壁、后壁、右室梗死，血压为0者，经抢救4小时血压升至18.70/10.00 kPa，同时有房性、室性、交界性期前收缩及交界性心律者，在梗死后36.5小时经尿激酶150×104 U静脉溶栓15分钟，ST段下降>50%，心绞痛消失，呈再通。因此，梗死后36小时内进行静脉溶栓对病情有一定作用。本组发病后49小时以上者有5例静脉溶栓，无一例再通。我们认为时间限制在36小时内有一定意义。
基金项目：辽宁省科委2000年度科研课题
作者简介：赵录年(1932)，男，主任医师。
参考文献：
〔1〕戴自英主编.实用内科学(上册).第9版.北京：人民卫生出版社，1994.11171130.
〔2〕钱学贤，朱文玲，陈爱华，等.我国心血管疾病10年回顾.中华内科杂志，1999，38：599603.
〔3〕高润霖，吴锡桂，陈纪林，等.我国冠心病研究主要成就.中华心血管杂志，1999，27(5)：325332.
(收稿日期：2000-06-16 修回日期：2000-08-28), http://www.100md.com
单位：解放军第二○一医院心内科，辽宁 辽阳 111000
关键词：心肌梗死，急性；静脉溶栓；老年人；嗜酸粒细胞；皮质醇
中国中西医结合急救杂志000509 摘要：目的：观察 70岁以上老年急性心肌梗死(AMI)的静脉溶栓疗效。方法：35例70岁以上AMI患者(病例组)采用尿激酶静脉溶栓，与同期42例≤69岁的AMI患者作对照。观察患者末梢血嗜酸粒细胞计数及血液皮质醇含量，比较2组再通率及溶栓后并发症发生率。结果：老年AMI患者末梢血嗜酸粒细胞计数减少，血皮质醇升高。2组患者49小时以上溶栓者5例，无一例再通。2组12小时内溶栓再通率无明显差异，溶栓后并发症发生率无显著性差异。结论：对老年AMI患者静脉溶栓仍是安全有效的治疗方法；年龄不是静脉溶栓疗法的严格限制因素；AMI静脉溶栓的时间窗可以限制在36小时以内。
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中图分类号：R541.4 文献标识码：A 文章编号：1008-9691(2000)05-0284-02
Analysis on treatment with intravenous thrombolysis for 35 patients with acute myocardial infarction aged more than 70 years old
ZHAO Lunian,LIU Linhong,DONG Lijun,et al
(201st Hospital of PLA,Liaoyang Liaoning 111000)
Abstract:Objective:To observe the curative effects of intravenous thrombolysis on senile patients with acute myocardial infarction(AMI) aged more than 70.Methods:Thirtyfive cases with AMI aged more than 70(treated group)were treated with intravenous thrombolysis using urokinase and at the same time 42 cases aged less than 69 were choosen as control group.The eosinophil granulocyte count in periphral blood and the concentrations of cortisol in blood in patients were observed.The recanalization rate and occurrance rate of complications after thrombolysis in two groups were compared.Results:The eosinophil granulocyte count in senile patients was decreased but the concentration of cortisol was hightened.In two groups among 5 cases who received intravenous thrombolysis over 49 hours after attack of AMI no one was repatency.The recanalization rates in two groups had not obvious difference if the thromolysis was carried out within 12 hours meanwhile the occurrance rates of complications after thrombolysis had not marked difference too.Conclusions:The treatment with intravenous thrombolysis for senile patients with AMI is still safe and effective.The age is not a strict factor to limit the use of intravenous thrombolysis.The timewindow of thrombolysis for patients with AMI should be restricted in 36 hours.
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Key words:acute myocardial infarction;intravenous thrombolysis;senile;eosinophil granulocyte;cortisol
CLC number:R541.4 Document code:A Artical ID:10089691(2000)05028402
老年患者急性心肌梗死(AMI)静脉溶栓国内限制在65～70岁，但溶栓效果及再灌注损伤尚未见临床系统观察报道。本研究对35例70岁以上AMI患者溶栓治疗效果及不良反应进行分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 病例：AMI诊断符合文献〔1〕标准。70岁以上AMI 35例患者(病例组)的年龄：70～75岁30例，76～86岁5例；男22例，女13例；合并糖尿病6例，高血压3例，脑梗死1例，肺炎9例，心力衰竭(心衰)5例，高血压伴糖尿病1例。与同期≤69岁的42例AMI患者作对照，其中男33例，女9例；合并糖尿病5例，高血压2例，脑梗死1例，肺炎8例，心衰2例，高血压伴糖尿病1例。
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1.2 治疗方法：尿激酶(上海生物化学制药厂)首次静注50×104 U，继而100×104 U溶于100 ml生理盐水中0.5～1小时滴完，总量150×104 U。个别推注50×104 U，静滴150×104 U，总量200×104 U亦未见明显出血倾向。再通标准：溶栓后2小时抬高的ST段下移≥50%，并出现再灌注心律失常。
1.3 临床特点：临床症状不典型，35例≥70岁者主要症状：心慌、气短15例次，头部或全身淋汗24例次，恶心、呕吐、呃逆15例次，无任何疼痛10例。其特点可能与年龄大、并发症多有关。
1.4 临床应激反应指标：末梢血嗜酸粒细胞计数和血皮质醇定量。结果：末梢血嗜酸粒细胞计数在AMI发病后10分钟至4小时检查51例，低于50×106/L者37例，发病5～6小时检查51例，计数低于50×106/L者50例。血浆皮质醇定量：共检查36例(我院正常参考值为68～773 nmol/L)，其中791～1 380 nmol/L者25例。表明：AMI应激反应比较明显，特别是末梢血嗜酸粒细胞减少出现较早，而敏感性增高，可作为AMI诊断根据之一。
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1.5 再通：2组49小时以上溶栓者5例，无一例再通。说明随溶栓时间延长再通率逐渐减少。
1.5.1 合并症与再通：≥70岁组6例合并糖尿病者再通1例；≤69岁组1例高血压伴糖尿病者再通。合并糖尿病13例中再通2例(P>0.05)。
1.5.2 溶栓时间与再通：6小时内溶栓43例，≥70岁16例，再通9例(56.25%)；≤69岁27例，溶栓后再通20例(74.07%)， P>0.05。7～12小时溶栓19例，≥70岁组9例，再通3例(33.33%)；≤69岁组10例，再通4例(40.00%)，P>0.05。13～24小时溶栓5例，再通1例(20.00%)。25～48小时溶栓5例，再通2例(40.00%)，P<0.05。
1.6 不同年龄组溶栓后并发症对比：
1.6.1 心律失常：以室性期前收缩、窦性心动过缓、阵发室性心动过速、加速性室性自主心律、Ⅰ～Ⅲ度房室传导阻滞、房性和交界性期前收缩为主。≥70岁组溶栓35例，再通15例，发生再通性心律失常12例；≤69岁组溶栓42例，再通24例，发生再通性心律失常16例，2组比较无显著性差异。
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1.6.2 出血倾向：出血倾向表现在牙龈出血、镜下血尿、上消化道出血等。≥70岁组并发出血倾向5例，其中牙龈出血3例，镜下血尿1例，上消化道出血1例；≤69岁组并发出血倾向3例，其中牙龈出血2例，镜下血尿1例。2组比较无显著性差异。
1.6.3 血压降低：溶栓后血压降低者共6例，均为再通病例，收缩压下降2.93～13.33 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，舒张压下降2.00～8.13 kPa。≥70岁与≤69岁组并发血压降低者各3例，下降程度2组比较亦无差异性。其中5例经用多巴胺少量静滴2～45小时，血压平稳者停止应用。另1例右室梗死者，经用多巴胺、扩容治疗，溶栓后1小时血压平稳。
1.7 预后：静脉溶栓共77例，≥70岁35例中死亡3例，病死率8.57%；≤69岁42例中死亡2例，病死率4.76%，2组比较无显著性差异。
2 讨 论
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2.1 老年AMI的早期诊断：本组患者年龄大，同时伴发病多，临床表现不典型，临床诊断时有困难， 首诊更应慎重。我们认为老年人无原因突然出现淋汗、心慌气短、恶心呕吐者，应疑诊可能为AMI，应进一步检查确诊。末梢血嗜酸粒细胞计数检测有意义，本组计数异常减少占98.0%，且出现较早(10分钟内)；发病10分钟～4小时内检测51例，减少37例，占72.5%。此方法简便，不需特殊设备。同时观察的30例不稳定型心绞痛患者无一例减少。肾上腺皮质醇检查对诊断有一定意义，其升高可能是应激反应的表现，也是末梢血嗜酸粒细胞减少的原因。
2.2 静脉溶栓治疗：就国情而言，AMI静脉溶栓仍是有效安全的治疗方法之一。最大优点是不需特殊条件，基层医疗单位亦可使用。虽然经皮冠状动脉腔内成形术较之更为有效，但能开展此项技术的医院在全国还是少数，同时易受经济条件的限制。因此，大力推广静脉溶栓治疗AMI是可行的。
2.2.1 年龄界限国内定为65～70岁。我们对35例70岁以上静脉溶栓者的分析结果表明，最大年龄86岁且并发高血压(21.30/12.70 kPa)及伴Ⅰ度房室传导阻滞，发病后8小时，溶栓未再通，但无不良反应，临床治愈出院。70岁以上与69岁以下2组虽然再通率比较统计学上无显著性差异，但还是69岁以下者再通的绝对数多，且病死率相对小。我们认为，高于70岁者再通疗效较差的原因可能为高龄者冠状动脉硬化改变较重所致。但是，年龄不是静脉溶栓与否的严格限制的因素，应根据实际情况而定。77例患者中有13例并发糖尿病，静脉溶栓再通者仅2例，可能与糖尿病患者伴微血管病变有关。
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2.3 时间窗：近来有将时间窗调整至发病后12小时内的趋势。本组77例患者中，13小时以后溶栓者10例，有30%的患者再通，且无一例死亡；与7～12小时溶栓再通率36.84%(7/19)接近。25～48小时溶栓者有5例，其中1例发病34小时后入院，下壁、后壁、右室梗死，血压为0者，经抢救4小时血压升至18.70/10.00 kPa，同时有房性、室性、交界性期前收缩及交界性心律者，在梗死后36.5小时经尿激酶150×104 U静脉溶栓15分钟，ST段下降>50%，心绞痛消失，呈再通。因此，梗死后36小时内进行静脉溶栓对病情有一定作用。本组发病后49小时以上者有5例静脉溶栓，无一例再通。我们认为时间限制在36小时内有一定意义。
基金项目：辽宁省科委2000年度科研课题
作者简介：赵录年(1932)，男，主任医师。
参考文献：
〔1〕戴自英主编.实用内科学(上册).第9版.北京：人民卫生出版社，1994.11171130.
〔2〕钱学贤，朱文玲，陈爱华，等.我国心血管疾病10年回顾.中华内科杂志，1999，38：599603.
〔3〕高润霖，吴锡桂，陈纪林，等.我国冠心病研究主要成就.中华心血管杂志，1999，27(5)：325332.
(收稿日期：2000-06-16 修回日期：2000-08-28), http://www.100md.com