呼气末正压通气在重度急性左心衰竭中的应用
作者：陆志华 肖春晖 张庚 马小董
单位：浙江省海盐县人民医院，浙江 海盐 314300
关键词：
中国中西医结合急救杂志000520中图分类号：R541.62 文献标识码：B 文章编号：10089691(2000)05026701
重度急性左心衰竭(左心衰)肺水肿由于迅速出现呼吸衰竭，导致患者不可逆多脏器功能衰竭，常规药物治疗起不到应有的作用，病死率高。1997年起我们对8例患者加用呼气末正压通气(PEEP)收到良好效果，报告如下。
1 临床资
1.1 病例：1997年7月～1999年6月，8例重度急性左心衰肺水肿患者应用了PEEP。基础疾病：冠心病3例，急性心肌梗死1例，肺心病1例，心脏停搏复苏后3例。患者男4例，女4例；年龄25～85岁，平均64.5岁。全部病例符合急性左心衰诊断标准，同时伴有动脉血氧分压<8.00 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，部分患者伴有二氧化碳分压>6.67 kPa。
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1.2 方法：8例患者中3例经常规药物治疗无效后加用PEEP，4例患者在应用抗心衰药物的同时加用PEEP，1例在常规机械通气中出现左心衰后改用PEEP，其中7例经鼻或口气管插管，1例应用口鼻面罩。呼吸机型号为纽邦E200和百耐特7200C。上机后先应用机控呼吸，频率20次/min，吸气时间1秒，吸呼比1∶1.5～2.0，潮气量 8 ml/kg，吸氧浓度0.60，PEEP水平为0.49～0.98 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)，缺氧改善后改用同步间歇指令通气和持续气道正压通气(SIMV+CPAP)，氧浓度减至0.40以下，病情稳定后单用CPAP，如出现低血压加用小剂量多巴胺和阿拉明静滴。其间监测呼吸、血压、心率、肺部口 罗音，每1～2小时测定1次动脉血气。
1.3 疗效判断标准：①有效：血压、心率和呼吸等生命体征稳定；两肺湿口 罗音减少到1/2肺野以下；动脉血气恢复正常。②无效：达不到上述标准。
2 结 果
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除1例急性心肌梗死心源性休克患者应用后有短暂改善但最终无效外，其余患者急性左心衰全部有效，4例康复出院，2例心肺复苏后脑死亡自动出院，1例心肺复苏后并发肾功能衰竭死亡。所有患者应用PEEP时间为4～12小时，症状有效改善时间为2～6小时。
3 讨 论
机械通气尤其是PEEP使交感神经兴奋性减少，导致心输出量减少，动脉血压下降〔1〕，在急性左心衰中的应用常有顾忌，故临床报道不多。随着人们对左心衰病理生理和呼吸机生理的深入研究，主张在重度急性左心衰治疗中应用呼吸机支持受到广泛重视，并且确实起到了良好治疗效果，其原因是：机械通气能迅速纠正低氧血症和酸中毒，减少呼吸作功，胸腔内正压减少了左心室负荷，有利于心衰改善〔2〕，同时PEEP可降低肺毛细血管渗出，防止肺不张，使萎陷的小气道和肺泡复张，减少肺内分流，并且随着缺氧和酸中毒的纠正，抗心衰药物更能发挥其效应。PEEP一方面可增加疗效，同时又有增加低血压的可能性，故PEEP应从低水平开始，并调节呼吸机其它参数，我们采用较小的潮气量(8 ml/kg)，较快的呼吸频率(20次/min)，较短的吸气时间，较低的PEEP水平(0.49～0.98 kPa开始)，尽可能减轻正压通气对循环系统的影响。8例患者中仅有3例血压轻度下降，加用小剂量多巴胺和阿拉明后均恢复到原有水平，且随着缺氧纠正，全身情况改善，升压药都能在短时间内停用。即使伴有休克，应用PEEP也并无禁忌，只要应用得当，合理谨慎地调节呼吸机参数，阻断恶性循环，仍可取得满意效果〔3〕。从治疗效果来看，PEEP较常规通气效果更佳，尽管不能相提并论，本组病例左心衰有效改善的时间比文献报告的6～24小时〔4〕明显缩短。
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总之，重度急性左心衰的救治过程中，PEEP不失为一种迅速、有效的手段，但在治疗过程中需密切观察患者的生命体征和病情变化，随时调整呼吸机参数，这样才能发挥最佳效果。
获奖项目：浙江省海盐县科技进步二等奖(No.2000305)
作者简介：陆志华(1961)，男(汉族)，浙江平湖人，副主任医师。
参考文献：
〔1〕胡红，宫坂媵之，刘又宁.呼气末正压通气时内脏交感神经活动的变化.中华结核和呼吸杂志，1996，19(1)：161164.
〔2〕陆志华，张冰，马小董，等.呼气末正压通气抢救急性左心衰竭3例.中国危重病急救医学，1999，11(1)：44.
〔3〕陆志华，马小董，王燕.呼气末正压机械通气治疗急性左心衰竭并心源性休克1例.中华内科杂志，1999，38(1)：8.
〔4〕李小鹰，邹淑芬，张进川，等.高龄重度急性左心衰患者的机械通气治疗.中华心血管病杂志，1994，22(2)：6768.
(收稿日期：2000-03-03), 百拇医药
单位：浙江省海盐县人民医院，浙江 海盐 314300
关键词：
中国中西医结合急救杂志000520中图分类号：R541.62 文献标识码：B 文章编号：10089691(2000)05026701
重度急性左心衰竭(左心衰)肺水肿由于迅速出现呼吸衰竭，导致患者不可逆多脏器功能衰竭，常规药物治疗起不到应有的作用，病死率高。1997年起我们对8例患者加用呼气末正压通气(PEEP)收到良好效果，报告如下。
1 临床资
1.1 病例：1997年7月～1999年6月，8例重度急性左心衰肺水肿患者应用了PEEP。基础疾病：冠心病3例，急性心肌梗死1例，肺心病1例，心脏停搏复苏后3例。患者男4例，女4例；年龄25～85岁，平均64.5岁。全部病例符合急性左心衰诊断标准，同时伴有动脉血氧分压<8.00 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，部分患者伴有二氧化碳分压>6.67 kPa。
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1.2 方法：8例患者中3例经常规药物治疗无效后加用PEEP，4例患者在应用抗心衰药物的同时加用PEEP，1例在常规机械通气中出现左心衰后改用PEEP，其中7例经鼻或口气管插管，1例应用口鼻面罩。呼吸机型号为纽邦E200和百耐特7200C。上机后先应用机控呼吸，频率20次/min，吸气时间1秒，吸呼比1∶1.5～2.0，潮气量 8 ml/kg，吸氧浓度0.60，PEEP水平为0.49～0.98 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)，缺氧改善后改用同步间歇指令通气和持续气道正压通气(SIMV+CPAP)，氧浓度减至0.40以下，病情稳定后单用CPAP，如出现低血压加用小剂量多巴胺和阿拉明静滴。其间监测呼吸、血压、心率、肺部口 罗音，每1～2小时测定1次动脉血气。
1.3 疗效判断标准：①有效：血压、心率和呼吸等生命体征稳定；两肺湿口 罗音减少到1/2肺野以下；动脉血气恢复正常。②无效：达不到上述标准。
2 结 果
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除1例急性心肌梗死心源性休克患者应用后有短暂改善但最终无效外，其余患者急性左心衰全部有效，4例康复出院，2例心肺复苏后脑死亡自动出院，1例心肺复苏后并发肾功能衰竭死亡。所有患者应用PEEP时间为4～12小时，症状有效改善时间为2～6小时。
3 讨 论
机械通气尤其是PEEP使交感神经兴奋性减少，导致心输出量减少，动脉血压下降〔1〕，在急性左心衰中的应用常有顾忌，故临床报道不多。随着人们对左心衰病理生理和呼吸机生理的深入研究，主张在重度急性左心衰治疗中应用呼吸机支持受到广泛重视，并且确实起到了良好治疗效果，其原因是：机械通气能迅速纠正低氧血症和酸中毒，减少呼吸作功，胸腔内正压减少了左心室负荷，有利于心衰改善〔2〕，同时PEEP可降低肺毛细血管渗出，防止肺不张，使萎陷的小气道和肺泡复张，减少肺内分流，并且随着缺氧和酸中毒的纠正，抗心衰药物更能发挥其效应。PEEP一方面可增加疗效，同时又有增加低血压的可能性，故PEEP应从低水平开始，并调节呼吸机其它参数，我们采用较小的潮气量(8 ml/kg)，较快的呼吸频率(20次/min)，较短的吸气时间，较低的PEEP水平(0.49～0.98 kPa开始)，尽可能减轻正压通气对循环系统的影响。8例患者中仅有3例血压轻度下降，加用小剂量多巴胺和阿拉明后均恢复到原有水平，且随着缺氧纠正，全身情况改善，升压药都能在短时间内停用。即使伴有休克，应用PEEP也并无禁忌，只要应用得当，合理谨慎地调节呼吸机参数，阻断恶性循环，仍可取得满意效果〔3〕。从治疗效果来看，PEEP较常规通气效果更佳，尽管不能相提并论，本组病例左心衰有效改善的时间比文献报告的6～24小时〔4〕明显缩短。
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总之，重度急性左心衰的救治过程中，PEEP不失为一种迅速、有效的手段，但在治疗过程中需密切观察患者的生命体征和病情变化，随时调整呼吸机参数，这样才能发挥最佳效果。
获奖项目：浙江省海盐县科技进步二等奖(No.2000305)
作者简介：陆志华(1961)，男(汉族)，浙江平湖人，副主任医师。
参考文献：
〔1〕胡红，宫坂媵之，刘又宁.呼气末正压通气时内脏交感神经活动的变化.中华结核和呼吸杂志，1996，19(1)：161164.
〔2〕陆志华，张冰，马小董，等.呼气末正压通气抢救急性左心衰竭3例.中国危重病急救医学，1999，11(1)：44.
〔3〕陆志华，马小董，王燕.呼气末正压机械通气治疗急性左心衰竭并心源性休克1例.中华内科杂志，1999，38(1)：8.
〔4〕李小鹰，邹淑芬，张进川，等.高龄重度急性左心衰患者的机械通气治疗.中华心血管病杂志，1994，22(2)：6768.
(收稿日期：2000-03-03), 百拇医药