急性左半结肠梗阻一期切除吻合术中肠减压术式探讨
作者：周文星 李神 韦鹏 张朴生
单位：周文星(南京市六合县人民医院普外科 211500)；李神(南京市六合县人民医院普外科 211500)；韦鹏(南京市六合县人民医院普外科 211500)；张朴生(南京市六合县人民医院普外科 211500)
关键词：肠减压；左半结肠梗阻；结肠一期吻合
腹部外科000517
【摘要】 目的 探讨急性左半结肠一期切除吻合 术中肠减压方法， 以便提高手术的安全性。方法 回顾性分析急性左半结肠梗阻一期吻合术中所用“手术台上 灌洗法”16例和“经切除肠段减压法”9例两种肠减压术。结果25例均未发生吻合口漏， 创口一期愈合。结论 对病程短， 肠梗阻程度较轻者两种减压法均可使用， 且以 “经切除肠段减压法”为佳； 反之， 以“手术台上灌洗法”较为安全。
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左半结肠梗阻多由肿瘤、 结肠扭转、 异物堵塞引起。传统上结肠切除需在术前作好肠道准 备， 包括肠内容物的排空和肠道的消毒。当左半结肠发生急性梗阻时， 由于未行肠道准备 ， 术中如何施行确实有效的肠减压和消毒将直接影响患者的生命。本文报告我科采用的“ 手术台上灌洗法”和“经切除肠段减压法”， 同时结合文献， 进行探讨， 供同道参考。
资 料 和 方 法
一、 临床资料
本组左半结肠癌急性梗阻22例，乙状结肠扭转3例，共25例。男15例，女10例。年龄42～ 65岁。起病时间24 h至4 d。25例中， 8例腹部高度膨隆，腹肌紧张，术中见结肠极度 膨胀， 有少至中等量腹腔积液。其中5例用手术台上灌洗法，3例用经切除肠段减压法彻底 减压后一期吻合。其余17例中，11例使用前法， 6例用后法。前述3例使用后法者有2例于 术中出现休克，经抢救后予以升压药维持，术后2 d好转停药。所有患者均一期吻合，未发 生吻合口漏。
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二、 手术方法
1. 手术台上灌洗法： 常规离断(清扫)拟切除肠段系膜(以下此段肠管简称“游离肠段”)， 钳夹控制下切断“游离肠段”近端。从阑尾残端插入一根24F Foley导管， 气囊充气， 外 作荷包缝合固定。导管外露部分夹紧。近端肠管内套入一直径约2 cm， 长约2～3m的塑料软 管(术前已消毒好)， 缝线扎紧， 另一端放于固定于手术床旁的无菌塑料袋内。助手扶住肠 袢， 术者用双手轻轻交替推挤肠段， 由近及远分次将肠内容物挤入塑料袋中， 彻底排空 肠内容物。松开Foley导管， 注入温热等渗盐水灌洗肠腔， 直至流出液清亮为止。切断游 离肠段下端， 移去“游离肠段”， 术者更换手套。直肠残端以配制好的碘伏溶液灌洗， 自肛管内预置的导管排出。行结肠、 直肠端端吻合， 使肛管内预置导管跨过吻合口。
2. 经切除肠段减压法： 常规离断(清扫)拟切除肠段系膜(以下此段肠管简称“游离肠段”) ， 钳夹控制下切断“游离肠段”远端。将其近侧断端及“游离肠段”放进固定手术床旁的 无菌塑料袋内， 并与塑料袋固定在一起， 防止回缩。松开夹闭断端的钳子， 如梗阻为不 完全性的， 即可排出内容物； 如为完全性， 于紧靠梗阻近端充分剪开膨胀的肠壁。助手 扶住肠袢， 术者用双手轻轻交替推挤肠段， 由近及远分次将肠内容物挤入塑料袋中， 彻 底排空肠内容物。切断“游离肠段”近端， 移去“游离肠段”， 术者更换手套。以三把组 织 钳提起近侧断端向肠内注入100 ml碘伏溶液， 保留5分钟吸尽， 注入0.5%甲硝唑100 m l， 距断端3 cm处以肠钳夹住。直肠残端以配制好的碘伏溶液灌洗， 自肛管内预置的导管 排出。行结肠、 直肠端端吻合， 使肛管内预置导管跨过吻合口。
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讨 论
左半结肠一期切除可避免腹壁结肠造口和多次手术创伤。对肿瘤患者还可避免因肿瘤扩散、 转移而丧失肿瘤切除的时机。然而， 一期切除有一定的风险。尤其是当梗阻近端肠腔内有 大量粪便， 难以彻底清除时。为了安全地实施一期切除吻合， 除了全身内环境的调节和稳 定外， 梗阻近端肠道的减压和消毒至关重要。这已达成共识。我科所用两种方法从理论和 实践上也趋于完善。
手术台上灌洗首先因为术中能充分灌洗， 最大限度排出肠腔内蓄积的粪便和毒素， 根据渗 透压的原理也可减少毒素在体内的蓄积和吸收。其次， 因为在切断近端之前已按肿瘤根治 原则将肠系膜离断， 瘤区的血管已与体循环隔绝， 符合“无瘤”的原则。另外， 术后Fol ey导管和肛管的双重吸引可充分保护吻合口的愈合。对于术中插管过程中可能引起的污染， 可通过外科无菌操作技术的不断提高、 碘伏溶液等消毒液的使用及腹腔冲洗等方法解决。 所以， 本法适用于任何类型的术中肠减压。
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经切除肠段减压法是利用拟切除肠段作为通道引出体外， 远离手术野， 解决了术野污染问 题。本法亦符合“无瘤”原则。结合临床资料， 本法对病程短， 梗阻程度较轻者术后效果 较好。但当梗阻程度重且伴有肠坏死时， 则不宜采用。
笔者认为， 对病程短、 症状较轻、 肠梗阻程度较轻者两种肠减压术均可使用， 且以后者 为佳； 对病程长、 梗阻程度重、 可能伴有肠坏死者， 应用手术台上灌洗法较为安全。
参考文献
1，张延龄. 梗阻性左半结肠癌治疗进展. 国外医学外科学分册， 1995，3：133～ 135.
2，陈贞七， 罗伯诚. 结肠癌性梗阻术式选择探讨. 广东医学， 1995，16：434～435.
3，孟昭林， 周文华. 结肠癌并发肠梗阻的治疗体会. 临床外科杂志， 1996，4：48～49.
4，彭淑牖， 王晓军， 牟一平， 等.左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合的安全保证， 彻底 快速而无污染的肠减压术. 中国实用外科杂志，1998，183：664～665.
(收稿： 2000-03-27), 百拇医药
单位：周文星(南京市六合县人民医院普外科 211500)；李神(南京市六合县人民医院普外科 211500)；韦鹏(南京市六合县人民医院普外科 211500)；张朴生(南京市六合县人民医院普外科 211500)
关键词：肠减压；左半结肠梗阻；结肠一期吻合
腹部外科000517
【摘要】 目的 探讨急性左半结肠一期切除吻合 术中肠减压方法， 以便提高手术的安全性。方法 回顾性分析急性左半结肠梗阻一期吻合术中所用“手术台上 灌洗法”16例和“经切除肠段减压法”9例两种肠减压术。结果25例均未发生吻合口漏， 创口一期愈合。结论 对病程短， 肠梗阻程度较轻者两种减压法均可使用， 且以 “经切除肠段减压法”为佳； 反之， 以“手术台上灌洗法”较为安全。
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左半结肠梗阻多由肿瘤、 结肠扭转、 异物堵塞引起。传统上结肠切除需在术前作好肠道准 备， 包括肠内容物的排空和肠道的消毒。当左半结肠发生急性梗阻时， 由于未行肠道准备 ， 术中如何施行确实有效的肠减压和消毒将直接影响患者的生命。本文报告我科采用的“ 手术台上灌洗法”和“经切除肠段减压法”， 同时结合文献， 进行探讨， 供同道参考。
资 料 和 方 法
一、 临床资料
本组左半结肠癌急性梗阻22例，乙状结肠扭转3例，共25例。男15例，女10例。年龄42～ 65岁。起病时间24 h至4 d。25例中， 8例腹部高度膨隆，腹肌紧张，术中见结肠极度 膨胀， 有少至中等量腹腔积液。其中5例用手术台上灌洗法，3例用经切除肠段减压法彻底 减压后一期吻合。其余17例中，11例使用前法， 6例用后法。前述3例使用后法者有2例于 术中出现休克，经抢救后予以升压药维持，术后2 d好转停药。所有患者均一期吻合，未发 生吻合口漏。
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二、 手术方法
1. 手术台上灌洗法： 常规离断(清扫)拟切除肠段系膜(以下此段肠管简称“游离肠段”)， 钳夹控制下切断“游离肠段”近端。从阑尾残端插入一根24F Foley导管， 气囊充气， 外 作荷包缝合固定。导管外露部分夹紧。近端肠管内套入一直径约2 cm， 长约2～3m的塑料软 管(术前已消毒好)， 缝线扎紧， 另一端放于固定于手术床旁的无菌塑料袋内。助手扶住肠 袢， 术者用双手轻轻交替推挤肠段， 由近及远分次将肠内容物挤入塑料袋中， 彻底排空 肠内容物。松开Foley导管， 注入温热等渗盐水灌洗肠腔， 直至流出液清亮为止。切断游 离肠段下端， 移去“游离肠段”， 术者更换手套。直肠残端以配制好的碘伏溶液灌洗， 自肛管内预置的导管排出。行结肠、 直肠端端吻合， 使肛管内预置导管跨过吻合口。
2. 经切除肠段减压法： 常规离断(清扫)拟切除肠段系膜(以下此段肠管简称“游离肠段”) ， 钳夹控制下切断“游离肠段”远端。将其近侧断端及“游离肠段”放进固定手术床旁的 无菌塑料袋内， 并与塑料袋固定在一起， 防止回缩。松开夹闭断端的钳子， 如梗阻为不 完全性的， 即可排出内容物； 如为完全性， 于紧靠梗阻近端充分剪开膨胀的肠壁。助手 扶住肠袢， 术者用双手轻轻交替推挤肠段， 由近及远分次将肠内容物挤入塑料袋中， 彻 底排空肠内容物。切断“游离肠段”近端， 移去“游离肠段”， 术者更换手套。以三把组 织 钳提起近侧断端向肠内注入100 ml碘伏溶液， 保留5分钟吸尽， 注入0.5%甲硝唑100 m l， 距断端3 cm处以肠钳夹住。直肠残端以配制好的碘伏溶液灌洗， 自肛管内预置的导管 排出。行结肠、 直肠端端吻合， 使肛管内预置导管跨过吻合口。
, http://www.100md.com
讨 论
左半结肠一期切除可避免腹壁结肠造口和多次手术创伤。对肿瘤患者还可避免因肿瘤扩散、 转移而丧失肿瘤切除的时机。然而， 一期切除有一定的风险。尤其是当梗阻近端肠腔内有 大量粪便， 难以彻底清除时。为了安全地实施一期切除吻合， 除了全身内环境的调节和稳 定外， 梗阻近端肠道的减压和消毒至关重要。这已达成共识。我科所用两种方法从理论和 实践上也趋于完善。
手术台上灌洗首先因为术中能充分灌洗， 最大限度排出肠腔内蓄积的粪便和毒素， 根据渗 透压的原理也可减少毒素在体内的蓄积和吸收。其次， 因为在切断近端之前已按肿瘤根治 原则将肠系膜离断， 瘤区的血管已与体循环隔绝， 符合“无瘤”的原则。另外， 术后Fol ey导管和肛管的双重吸引可充分保护吻合口的愈合。对于术中插管过程中可能引起的污染， 可通过外科无菌操作技术的不断提高、 碘伏溶液等消毒液的使用及腹腔冲洗等方法解决。 所以， 本法适用于任何类型的术中肠减压。
, http://www.100md.com
经切除肠段减压法是利用拟切除肠段作为通道引出体外， 远离手术野， 解决了术野污染问 题。本法亦符合“无瘤”原则。结合临床资料， 本法对病程短， 梗阻程度较轻者术后效果 较好。但当梗阻程度重且伴有肠坏死时， 则不宜采用。
笔者认为， 对病程短、 症状较轻、 肠梗阻程度较轻者两种肠减压术均可使用， 且以后者 为佳； 对病程长、 梗阻程度重、 可能伴有肠坏死者， 应用手术台上灌洗法较为安全。
参考文献
1，张延龄. 梗阻性左半结肠癌治疗进展. 国外医学外科学分册， 1995，3：133～ 135.
2，陈贞七， 罗伯诚. 结肠癌性梗阻术式选择探讨. 广东医学， 1995，16：434～435.
3，孟昭林， 周文华. 结肠癌并发肠梗阻的治疗体会. 临床外科杂志， 1996，4：48～49.
4，彭淑牖， 王晓军， 牟一平， 等.左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合的安全保证， 彻底 快速而无污染的肠减压术. 中国实用外科杂志，1998，183：664～665.
(收稿： 2000-03-27), 百拇医药