左半结肠癌性梗阻的外科治疗
作者：王子卫 韩文妙
单位：王子卫(重庆医科大学附属第一医院普外科 400016)；韩文妙(重庆医科大学附属第一医院普外科 400016)
关键词：
腹部外科000505
结肠梗阻占肠梗阻病例的1/4， 也是结肠癌的常见并发症。尤其是左半结肠癌， 由于肠腔 较右半结肠细小， 肠内容物也呈稠状或固体状， 癌肿又多为浸润性生长， 容易导致肠腔 狭窄。临床有报道， 70%的结肠癌性梗阻发生于左半结肠。关于左半结肠癌性梗阻的手术方 式至今仍未统一。因此， 有必要对此进行探讨。
一、 结肠梗阻的病理生理变化及手术时机的选择
结肠癌性梗阻多数表现为慢性过程， 也有表现为急性完全性梗阻的。肠梗阻时， 梗阻近端 肠管扩张， 水肿及粪便滞留等因素， 导致细菌侵入肠壁引起胶原酶活性的增加及局部氧自 由基产生， 从而使胶原纤维降解和肠壁生物膜结构及功能的损害。我们曾用大鼠作结肠梗 阻的动物模型， 发现在梗阻结肠切除吻合后， 吻合口组织内的羟脯氨酸含量明显低于未梗 阻组， 而氧自由基代谢产物丙二醛则显著增加； 病理形态学上也显示吻合口炎症反应重， 而胶原纤维细小， 吻合口的抗张力强度较对照组明显下降。基于梗阻后所表现出的这一 病理 生理变化， 如果没有良好的术前肠道准备， 一般不主张行急诊一期切除吻合术。但由于结 肠梗阻是一个闭襻性的梗阻， 一旦梗阻完全， 容易导致肠壁的过度扩张而破裂穿孔。郁宝 铭等报告338例结肠癌性梗阻中， 10.95%发生肠穿孔； 因肠穿孔而手术者死亡率高达 29.73%。因此， 我们认为， 结肠癌性梗阻一旦诊断成立， 应积极给予胃肠减压， 抗 感染， 纠正水、电解质平衡紊乱， 在严密观察下进行保守治疗。如能缓解梗阻症状， 则 可在进行充分的肠道准备后行手术治疗； 如经过8～12 h的保守治疗， 症状未见改善， 则 应及早施行手术。
, 百拇医药
二、 手术方式的选择
对于左半结肠癌性梗阻的手术方式， 长期以来一直是人们讨论的焦点。50年代多采用分期 切除 的方式， 即先作近端结肠造口， 二期行肠切除、 肠吻合术。但近年来， 随着现代外科手 术技术的进步及抗生素的广泛应用， 人们尝试施行急诊一期切除吻合术， 并取得了满意的 效果。这对传统的结肠造口和分期手术理论提出了挑战。不过， 我们认为， 在选择手 术方式时， 应根据患者的具体情况来确定。
1. 近端结肠造口， 二期切除吻合术： 这是传统的手术方式。曾一度成为左半结肠癌性梗 阻的标准术式。即先造口以解除梗阻， 在充分的肠道准备情况下二期施行肿瘤切除、 肠吻 合术。这一手术的依据是： 结肠内含有大量细菌， 梗阻的情况下， 肠腔内的细菌会侵入 肠壁及渗透至腹腔。在这样的环境中进行结肠切除吻合术， 容易导致吻合口漏的发生。而 且梗阻近端结肠扩张水肿， 与远端结肠口径不一致， 也是吻合口漏发生的原因之一。其次 ， 由于癌性梗阻患者常常表现为脱水、 电解质紊乱、 低蛋白血症的慢性消耗状态， 耐受 手术 的能力差， 术后并发症多， 死亡率较高。因此， 直到现在， 部分医生仍在左半结肠癌性 梗阻病例常规应用这一手术方式。但是， 人们已逐渐认识到分期手术的诸多缺点： 增加 了患者多次手术的痛苦， 加重了患者的经济负担； 延长了患者的住院时间； 五年生存率 也明显低于一期切除吻合者； 部分患者未能按计划完成二期手术程序或再次手术时肿瘤已 转移， 失去了切除肿瘤的机会， 从而导致患者永远承受一个不满意的结肠造口。尽管有作 者临床观察结果显示， 对左半结肠癌性梗阻患者施行手术是安全的， 并且大约70%的患者 肠 道连续性能得到恢复， 但我们还是认为这一手术不应作为左半结肠癌性梗阻的首选术式， 而仅仅适用于患者全身情况极差或其他器官功能不全， 不能承受较长时间手术的打击或肿 瘤已无法切除者。
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2. Hartmann's手术： 即一期切除肿瘤。结肠远端封闭， 结肠近端行单腔造口。有作者临 床分析发现， 这一术式与传统的分期手术相比， 手术时间长、 输血多、 伤口感染机会多 ； 而术后复发率及生存率在两种术式则相似。因而认为Hartmann's手术并无明显优点。也 有作者对一期切除吻合术与Hartmann's手术进行比较， 发现术后并发症及第一次手术后的 住院时日无明显差异； 但Hartmann's手术者再次手术增加了并发症的发生。我们认为， 这 一手术一期切除了肿瘤， 其根治性切除率及远期生存率优于分期手术而失去切除肿瘤机会 者； 而手术时间短于一期切除吻合， 也不用担心吻合口漏的发生。因此， 如术中发现肿 瘤尚能根治， 而由于全身情况欠佳或局部肠道情况不适宜于行吻合术时， 可以考虑行Hart mann's手术。结肠造口可以留待全身情况改善后再回纳， 而不影响其生存率。
3. 一期切除吻合术： 近年来， 对于左半结肠癌性梗阻的病例， 多数医生已接受这一手术 方式。认为这一手术方式虽然创伤较大， 存在吻合口漏或腹腔感染的危险性， 但能够达到 根治的目的。因此， 只要积极作好术前准备， 术中给予妥善的处理， 手术是安全可行的 。 不少作者在临床应用中都获得了较为满意的效果， 吻合口漏的发生率并无明显增加。显然 ， 这一手术方式是值得提倡和推广的。不过， 在施行这一手术时， 我们应该注意以下几 个环节：
, http://www.100md.com
首先， 是积极的术前准备和抗生素的应用。结肠癌性梗阻多见于老年患者， 由于长期慢性 消耗， 全身情况较差， 水、电解质平衡紊乱， 因此术前应短期内积极改善全身情况， 纠 正 水、电解质平衡紊乱， 以提高手术耐受性。此外， 术前静脉或口服应用抗生素及术中吻合 后 腹腔抗生素冲洗， 可以降低术后感染率， 并减少吻合口漏的发生。我们在动物实验中也发 现腹腔抗生素灌洗组术后3天的吻合口抗张强度及羟脯氨酸含量均明显高于未处理组。
其次， 是术中肠道处理。肠腔内因充满粪便不利于结直肠吻合口的愈合， 这是不争的事实 ， 也是传统分期手术的一个重要依据。粪块通过吻合口时易导致机械性破裂， 且结肠中大 量细菌生长繁殖易引起吻合口感染而使胶原酶活性显著增加。因此， 术中进行肠减压及清 除 肠腔内粪便是极为重要的。通常采用切开肠腔减压， 然后经阑尾腔或回肠末段插管至盲肠 ， 应用生理盐水加抗生素反复灌洗至灌洗液清亮。灌洗减压后， 扩张的肠管可明显缩小， 肠壁色泽恢复正常， 血供也有所改善， 从而有利于吻合口愈合。我们用大鼠作实验， 发 现术中给予肠减压及抗生素液灌洗肠腔组， 术后吻合口抗张强度及羟脯氨酸含量均明显高 于未处理组， 而丙二醛含量则显著低于未处理组。
, 百拇医药
当然， 也不能认为这一手术方式优点多而不加选择， 对所有患者都施行这一手术。临床应 用中合理选择病例是极为重要的。如果患者是年龄较轻、 全身情况较好、 病程短、 梗阻 近端肠腔扩张水肿不明显、 肠壁血供良好者， 可以考虑行一期切除吻合术； 反之， 若是 年老 体弱、 病程长、 梗阻严重、 近端肠管高度扩张、 肠壁血供不良者， 不应强求一期切除 吻合， 而应选用Hartmann's手术或分期切除术。
三、 内支架的应用
内支架的应用在消化道疾病的治疗中发展较快。国外应用其治疗结直肠梗阻的报道较多， 而且效果满意。方法是通过大肠镜把引导钢丝通过狭窄部位至梗阻近端， 然后在X线透视下 ， 沿引导丝将带有内支架的推进器送入， 使内支架在狭窄部位释放。内支架的应用， 可 以帮助解除急性肠梗阻的症状， 有效地达到了肠道减压的目的， 恢复了肠腔的通畅。该方 法为积极改善患者的全身情况， 进行充分的术前肠道准备提供了充裕的时间， 既避免了 患者接受两次手术的痛苦， 也改善了患者的生活质量。Tejero报道， 在25例大肠癌性梗阻 病例中， 成功植入了23例内支架， 经5～20天准备后， 有20例施行了一期肿瘤切除肠吻合 术。术后恢复良好， 无并发症发生。对于年老体弱不能耐受手术的病例， 或肿瘤已到晚期 且伴有广泛转移而不适宜于手术者， 选择内支架治疗是明智的。过去， 通常采用结肠结瘘 术。由于该术式影响了患者的生活质量， 故多数患者不愿接受这一手术方式。内支架治疗 由于操作较简单， 创伤小， 能有效缓解肠梗阻症状， 因而可以替代结肠造口术而作为结 肠癌性梗阻的姑息性治疗方法。
总之， 对于左半结肠癌性梗阻的治疗， 手术方式较多， 而意见不一。但只要我们能全面 分析所面对的病例， 我们是能够在处理上作出正确的选择的。
(收稿： 2000-07-12), 百拇医药
单位：王子卫(重庆医科大学附属第一医院普外科 400016)；韩文妙(重庆医科大学附属第一医院普外科 400016)
关键词：
腹部外科000505
结肠梗阻占肠梗阻病例的1/4， 也是结肠癌的常见并发症。尤其是左半结肠癌， 由于肠腔 较右半结肠细小， 肠内容物也呈稠状或固体状， 癌肿又多为浸润性生长， 容易导致肠腔 狭窄。临床有报道， 70%的结肠癌性梗阻发生于左半结肠。关于左半结肠癌性梗阻的手术方 式至今仍未统一。因此， 有必要对此进行探讨。
一、 结肠梗阻的病理生理变化及手术时机的选择
结肠癌性梗阻多数表现为慢性过程， 也有表现为急性完全性梗阻的。肠梗阻时， 梗阻近端 肠管扩张， 水肿及粪便滞留等因素， 导致细菌侵入肠壁引起胶原酶活性的增加及局部氧自 由基产生， 从而使胶原纤维降解和肠壁生物膜结构及功能的损害。我们曾用大鼠作结肠梗 阻的动物模型， 发现在梗阻结肠切除吻合后， 吻合口组织内的羟脯氨酸含量明显低于未梗 阻组， 而氧自由基代谢产物丙二醛则显著增加； 病理形态学上也显示吻合口炎症反应重， 而胶原纤维细小， 吻合口的抗张力强度较对照组明显下降。基于梗阻后所表现出的这一 病理 生理变化， 如果没有良好的术前肠道准备， 一般不主张行急诊一期切除吻合术。但由于结 肠梗阻是一个闭襻性的梗阻， 一旦梗阻完全， 容易导致肠壁的过度扩张而破裂穿孔。郁宝 铭等报告338例结肠癌性梗阻中， 10.95%发生肠穿孔； 因肠穿孔而手术者死亡率高达 29.73%。因此， 我们认为， 结肠癌性梗阻一旦诊断成立， 应积极给予胃肠减压， 抗 感染， 纠正水、电解质平衡紊乱， 在严密观察下进行保守治疗。如能缓解梗阻症状， 则 可在进行充分的肠道准备后行手术治疗； 如经过8～12 h的保守治疗， 症状未见改善， 则 应及早施行手术。
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二、 手术方式的选择
对于左半结肠癌性梗阻的手术方式， 长期以来一直是人们讨论的焦点。50年代多采用分期 切除 的方式， 即先作近端结肠造口， 二期行肠切除、 肠吻合术。但近年来， 随着现代外科手 术技术的进步及抗生素的广泛应用， 人们尝试施行急诊一期切除吻合术， 并取得了满意的 效果。这对传统的结肠造口和分期手术理论提出了挑战。不过， 我们认为， 在选择手 术方式时， 应根据患者的具体情况来确定。
1. 近端结肠造口， 二期切除吻合术： 这是传统的手术方式。曾一度成为左半结肠癌性梗 阻的标准术式。即先造口以解除梗阻， 在充分的肠道准备情况下二期施行肿瘤切除、 肠吻 合术。这一手术的依据是： 结肠内含有大量细菌， 梗阻的情况下， 肠腔内的细菌会侵入 肠壁及渗透至腹腔。在这样的环境中进行结肠切除吻合术， 容易导致吻合口漏的发生。而 且梗阻近端结肠扩张水肿， 与远端结肠口径不一致， 也是吻合口漏发生的原因之一。其次 ， 由于癌性梗阻患者常常表现为脱水、 电解质紊乱、 低蛋白血症的慢性消耗状态， 耐受 手术 的能力差， 术后并发症多， 死亡率较高。因此， 直到现在， 部分医生仍在左半结肠癌性 梗阻病例常规应用这一手术方式。但是， 人们已逐渐认识到分期手术的诸多缺点： 增加 了患者多次手术的痛苦， 加重了患者的经济负担； 延长了患者的住院时间； 五年生存率 也明显低于一期切除吻合者； 部分患者未能按计划完成二期手术程序或再次手术时肿瘤已 转移， 失去了切除肿瘤的机会， 从而导致患者永远承受一个不满意的结肠造口。尽管有作 者临床观察结果显示， 对左半结肠癌性梗阻患者施行手术是安全的， 并且大约70%的患者 肠 道连续性能得到恢复， 但我们还是认为这一手术不应作为左半结肠癌性梗阻的首选术式， 而仅仅适用于患者全身情况极差或其他器官功能不全， 不能承受较长时间手术的打击或肿 瘤已无法切除者。
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2. Hartmann's手术： 即一期切除肿瘤。结肠远端封闭， 结肠近端行单腔造口。有作者临 床分析发现， 这一术式与传统的分期手术相比， 手术时间长、 输血多、 伤口感染机会多 ； 而术后复发率及生存率在两种术式则相似。因而认为Hartmann's手术并无明显优点。也 有作者对一期切除吻合术与Hartmann's手术进行比较， 发现术后并发症及第一次手术后的 住院时日无明显差异； 但Hartmann's手术者再次手术增加了并发症的发生。我们认为， 这 一手术一期切除了肿瘤， 其根治性切除率及远期生存率优于分期手术而失去切除肿瘤机会 者； 而手术时间短于一期切除吻合， 也不用担心吻合口漏的发生。因此， 如术中发现肿 瘤尚能根治， 而由于全身情况欠佳或局部肠道情况不适宜于行吻合术时， 可以考虑行Hart mann's手术。结肠造口可以留待全身情况改善后再回纳， 而不影响其生存率。
3. 一期切除吻合术： 近年来， 对于左半结肠癌性梗阻的病例， 多数医生已接受这一手术 方式。认为这一手术方式虽然创伤较大， 存在吻合口漏或腹腔感染的危险性， 但能够达到 根治的目的。因此， 只要积极作好术前准备， 术中给予妥善的处理， 手术是安全可行的 。 不少作者在临床应用中都获得了较为满意的效果， 吻合口漏的发生率并无明显增加。显然 ， 这一手术方式是值得提倡和推广的。不过， 在施行这一手术时， 我们应该注意以下几 个环节：
, http://www.100md.com
首先， 是积极的术前准备和抗生素的应用。结肠癌性梗阻多见于老年患者， 由于长期慢性 消耗， 全身情况较差， 水、电解质平衡紊乱， 因此术前应短期内积极改善全身情况， 纠 正 水、电解质平衡紊乱， 以提高手术耐受性。此外， 术前静脉或口服应用抗生素及术中吻合 后 腹腔抗生素冲洗， 可以降低术后感染率， 并减少吻合口漏的发生。我们在动物实验中也发 现腹腔抗生素灌洗组术后3天的吻合口抗张强度及羟脯氨酸含量均明显高于未处理组。
其次， 是术中肠道处理。肠腔内因充满粪便不利于结直肠吻合口的愈合， 这是不争的事实 ， 也是传统分期手术的一个重要依据。粪块通过吻合口时易导致机械性破裂， 且结肠中大 量细菌生长繁殖易引起吻合口感染而使胶原酶活性显著增加。因此， 术中进行肠减压及清 除 肠腔内粪便是极为重要的。通常采用切开肠腔减压， 然后经阑尾腔或回肠末段插管至盲肠 ， 应用生理盐水加抗生素反复灌洗至灌洗液清亮。灌洗减压后， 扩张的肠管可明显缩小， 肠壁色泽恢复正常， 血供也有所改善， 从而有利于吻合口愈合。我们用大鼠作实验， 发 现术中给予肠减压及抗生素液灌洗肠腔组， 术后吻合口抗张强度及羟脯氨酸含量均明显高 于未处理组， 而丙二醛含量则显著低于未处理组。
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当然， 也不能认为这一手术方式优点多而不加选择， 对所有患者都施行这一手术。临床应 用中合理选择病例是极为重要的。如果患者是年龄较轻、 全身情况较好、 病程短、 梗阻 近端肠腔扩张水肿不明显、 肠壁血供良好者， 可以考虑行一期切除吻合术； 反之， 若是 年老 体弱、 病程长、 梗阻严重、 近端肠管高度扩张、 肠壁血供不良者， 不应强求一期切除 吻合， 而应选用Hartmann's手术或分期切除术。
三、 内支架的应用
内支架的应用在消化道疾病的治疗中发展较快。国外应用其治疗结直肠梗阻的报道较多， 而且效果满意。方法是通过大肠镜把引导钢丝通过狭窄部位至梗阻近端， 然后在X线透视下 ， 沿引导丝将带有内支架的推进器送入， 使内支架在狭窄部位释放。内支架的应用， 可 以帮助解除急性肠梗阻的症状， 有效地达到了肠道减压的目的， 恢复了肠腔的通畅。该方 法为积极改善患者的全身情况， 进行充分的术前肠道准备提供了充裕的时间， 既避免了 患者接受两次手术的痛苦， 也改善了患者的生活质量。Tejero报道， 在25例大肠癌性梗阻 病例中， 成功植入了23例内支架， 经5～20天准备后， 有20例施行了一期肿瘤切除肠吻合 术。术后恢复良好， 无并发症发生。对于年老体弱不能耐受手术的病例， 或肿瘤已到晚期 且伴有广泛转移而不适宜于手术者， 选择内支架治疗是明智的。过去， 通常采用结肠结瘘 术。由于该术式影响了患者的生活质量， 故多数患者不愿接受这一手术方式。内支架治疗 由于操作较简单， 创伤小， 能有效缓解肠梗阻症状， 因而可以替代结肠造口术而作为结 肠癌性梗阻的姑息性治疗方法。
总之， 对于左半结肠癌性梗阻的治疗， 手术方式较多， 而意见不一。但只要我们能全面 分析所面对的病例， 我们是能够在处理上作出正确的选择的。
(收稿： 2000-07-12), 百拇医药