结肠癌的早期诊断新方法
作者：陈德 邓一文
单位：陈德(广州医学院第二附属医院外科 510260)；邓一文(广州医学院第二附属医院外科 510260)
关键词：
腹部外科000503
结肠癌是临床上常见的恶性肿瘤。自本世纪70年代到90年代， 全国大肠癌的发病率由不 足10/10万上升到21～22/10万； 大肠癌的总死亡率增加了15.22%， 其中城市居民中的 大肠癌的死亡率已达到6.82/10万， 上升幅度达31.92%。结肠癌的发生是遗传和环 境 因素长期相互作用的结果， 是由结肠粘膜的病变(非典型增长、 腺瘤等)演变而来。研究表 明， 结肠癌的形成可能需要10年时间， 仅从内镜下可辨认的腺瘤发展成侵袭性癌就需要5 年左右的时间。早期结肠癌可无症状。但早期的结肠癌是可以治愈的， 而进展期的结肠癌 则预后较差。由于分子和基因技术的发展， 国内外开发了许多诊断早期结肠癌的新方法， 结肠癌的早期诊断已不再是仅仅发现体积较小的癌肿， 而是可以诊断刚形成或发生癌变的 结肠癌。及时发现可治愈的癌前病变或早期癌具有相当重要的临床意义。
, 百拇医药
一、 免疫法的大便潜血试验
大便潜血试验(Faecal occult blood test， FOBT)是结肠癌的临床检验的有效手段和普查 的 最常用方法， 其诊断结肠癌的敏感性达50%～90%， 但其特异性为20%～30%。由于价格便宜 ， 无任何创伤， FOBT多次检查可提高其特异性。为进一步提高FOBT的诊断价值， 目前主 张采用免疫法的FOBT取代化学法(联苯胺法)的FOBT。单克隆抗体法的FOBT对结肠癌的诊断符 合率可达84.6%(显著高于联苯胺法的61.5%)。FOBT的临床价值在于诊断早期结肠癌 ， 并为此提供进一步检查的依据。对无症状或轻微症状的人群， 通过FOBT检查阳性而进一 步明确诊断为结肠癌的患者中， Dukes A和B期占61%～81%；而未行FOBT的结肠癌中的Dukes A和B期的患者仅占33%～58%。国外的一项统计资料表明， 每年一次的FOBT可使结肠癌的13 年累计死亡率下降33%。
二、 结肠镜下的光学活检
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结肠镜检查是诊断结肠癌的主要方法， 也是目前诊断早期结肠癌的主要方法， 其检查准确 率达90%～95%， 较气钡结肠造影检查准确率高出约12%。尽管如此， 仍有部分结肠粘膜病 变在肠镜检查时遗漏。结肠镜下的光学活检(Optical biopsy)可显著提高病变的诊断率。 现已有新的结肠镜视觉光源。普通光结肠镜对非典型增生病灶的诊断率为80%， 而光感荧光 内镜(Light-induced fluorescence endoscopy)对结肠非典型增生病灶的诊断率达到91%。 国内开发的激光诱发荧光(Laser-induced fluorescence， LIF)技术与结肠镜检查结合， 可实时区分恶性肿瘤和非恶性肿瘤组织， 准确引导活检。LIF诊断结肠恶性肿瘤， 敏感度 为90.3%， 特异度为100%， 准确度为91.9%。上述新型结肠镜下的光学活检有良好 应 用前景。
三、 早期结肠癌的基因诊断
在结肠癌的发生和发展过程中伴有显著的基因改变。其中， 有两类基因的突变在结肠癌发 生中起重要作用， 它们是原癌基因和肿瘤抑制基因。APC基因(Adenomatous polyposis col i)是一个位于染色体5q上的肿瘤抑制基因， 它的失活突变是结直肠癌发生的最早改变指标 之一。APC基因突变导致的K-ras原癌基因的失控， 也是结肠癌形成时的早期改变指标。DC C肿瘤抑制基因(Deleted in colon cancer)的失活是由于染色体18 q长臂的缺失而产生的， 它在腺瘤转变为癌的过程中出现， 此基因突变提示预后较差。最近的研究表明， 染色体1 8 q的等位基因缺失也导致另外两种肿瘤抑制基因的失活， 就是DPC4基因和MADR2基因 。位于染色体17p上的P53肿瘤抑制基因的突变被认为是结直肠癌形成的后期表现， 这一基因的突变主要导致了肿瘤生长时逃避生长周期的限制和细胞凋亡。在25%～50%的结直 肠癌 患者中， 肿瘤的生长过程还伴有其他的染色体等位基因的改变， 包括染色体1q、4p、6p、 8p、9q和22q。最近， 第三类基因， 即DNA修复基因被发现在结直肠癌的发生中起重要作用 。研究表明， DNA错配修复的缺陷可引起基因hMSH2、hMLH1、hPMS1或hPMS2的突变 ， 进而可导致遗传性非息肉的结直肠癌的发生。在多数此类患者和10%～15%的散发结直肠 癌患者中有此复制错误阳性表达(Replication error positive phenotype, PER+), 这种DN A错配修复缺陷的分子标志物预计可改善患者的预后。高危结直肠癌家族(遗传性非息肉结直 肠癌和家族性多发腺瘤息肉综合征)中的成员应进行基因检测， 阳性提示者应行结肠镜的检 查 和复查。尚有其他基因改变影响结直肠癌的发生和发展， 如端粒酶活性， DNA链的甲基化 不足或过度甲基化可在没有核苷酸突变的情况下改变其基因的表达。所以， 利用基因技术 诊断 结肠癌不仅大大提前早期结肠癌的确诊时间， 而且对普通的病理组织学诊断提供有力的支 持， 更可以在出现典型病理变化之前就明确诊断。
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1. 粪便的癌基因或癌基因产物的检测： 最近成功地从患者粪便中提取DNA经PCR扩增后， 检测出P53或K-ras基因变异， 为结肠癌的早期临床诊断提供了崭新的手段。国外 研究应用RT-PCR技术测定结肠癌实验动物的粪便中的PKC(Protein kinase C betaⅡ and z eta)较无结肠癌的鼠的PKC高出3倍。显示PKC是无创的早期诊断结肠癌的敏感指标。目前 ， 利用大便进行的基因检查还有结肠癌患者的粪便促衰变因子的检测、粪便中T抗原的检测 等， 均有一定的临床意义。
2. 癌组织的基因或基因产物检测： 结肠镜下发现的粘膜病变能否确诊为结肠癌还依赖组织 学的检查， 但组织学检查也有部分早期结肠癌漏诊。一部分是由于组织取材不当， 另一部 分则是常规组织学检查本身的不足。现在开展的组织的分子水平的基因诊断不仅能提高早期 结肠癌的诊断率， 而且可评估粘膜病变的癌变倾向或肿瘤的预后。国内报道， 利用17例手 术前活检不能明确诊断的活检组织石蜡标本， 进行P53与ras癌基因产物检测， P 53与ras基因表达阳性率分别为71%与47%， 阳性率均显著高于常规病理检测。细胞图像 分 析(ICM)与P53、 ras癌基因产物检测结果有较好的一致性。P53与ras基因检测 ， 或ICM与癌基因检测联合， 均可作为常规病理的补充， 并提高对结肠癌的鉴别力。此外 ， 用免疫组化方法检测组织的c-erbB-2、 c-myc等其他癌基因产物， 对结肠癌的诊断 和指导治疗、 预后都有价值。
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3. 血液中的肿瘤标志物或癌基因产物检测： 除了应用于临床的癌胚抗原(CEA)外， 近几年 研究开发了一批敏感性和特异性均好的经血液检测早期结肠癌的指标。用双单克隆抗体(MAb s)ELISA夹心法， 检测结肠癌患者血清中的SCAgs和CEA的阳性率分别为75.0%和38.5% (P<0.01)， 它们对结肠癌的诊断指数分别为69.0和28.1(P<0.01 )。结果表明， 血清中SCAgs的检测不仅有助于良、 恶性病变的诊断， 且明显优于CEA的 检测结果，为结肠癌的血清学诊断提供了一个较为理想的肿瘤标志物。CA242是一种 新的肿瘤标记物， 其在结肠癌Dukes A、 B、 C、 D期的灵敏度分别为14%、 30%、 46%、 61 %。CA242和CEA联合检测， 其诊断结肠癌的灵敏度比单用CEA提高25%～50%， 尤其在 Dukes A期更为明显。此外， 还有检测血液中的CA50、 肿瘤相关抗原LEA、 OVX1( 卵巢癌肿瘤标记物)等， 均单独或联合CEA后对早期结肠癌的诊断有一定的临床意义。
综上所述， 提高结肠癌的早期诊断率的有效措施主要包括大便潜血试验、 结肠镜检查和肿 瘤的基因检测。其中基因检测最具发展前景， 特别是基因APC、 DCC、 ras和DNA错配修复 基因检测能在结肠癌刚形成时就明确诊断， 甚至结肠癌形成之前就可以掌握其发展趋势。 这是目前结肠癌的早期诊断的新概念和新方法。
(收稿： 2000-07-12), http://www.100md.com
单位：陈德(广州医学院第二附属医院外科 510260)；邓一文(广州医学院第二附属医院外科 510260)
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腹部外科000503
结肠癌是临床上常见的恶性肿瘤。自本世纪70年代到90年代， 全国大肠癌的发病率由不 足10/10万上升到21～22/10万； 大肠癌的总死亡率增加了15.22%， 其中城市居民中的 大肠癌的死亡率已达到6.82/10万， 上升幅度达31.92%。结肠癌的发生是遗传和环 境 因素长期相互作用的结果， 是由结肠粘膜的病变(非典型增长、 腺瘤等)演变而来。研究表 明， 结肠癌的形成可能需要10年时间， 仅从内镜下可辨认的腺瘤发展成侵袭性癌就需要5 年左右的时间。早期结肠癌可无症状。但早期的结肠癌是可以治愈的， 而进展期的结肠癌 则预后较差。由于分子和基因技术的发展， 国内外开发了许多诊断早期结肠癌的新方法， 结肠癌的早期诊断已不再是仅仅发现体积较小的癌肿， 而是可以诊断刚形成或发生癌变的 结肠癌。及时发现可治愈的癌前病变或早期癌具有相当重要的临床意义。
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一、 免疫法的大便潜血试验
大便潜血试验(Faecal occult blood test， FOBT)是结肠癌的临床检验的有效手段和普查 的 最常用方法， 其诊断结肠癌的敏感性达50%～90%， 但其特异性为20%～30%。由于价格便宜 ， 无任何创伤， FOBT多次检查可提高其特异性。为进一步提高FOBT的诊断价值， 目前主 张采用免疫法的FOBT取代化学法(联苯胺法)的FOBT。单克隆抗体法的FOBT对结肠癌的诊断符 合率可达84.6%(显著高于联苯胺法的61.5%)。FOBT的临床价值在于诊断早期结肠癌 ， 并为此提供进一步检查的依据。对无症状或轻微症状的人群， 通过FOBT检查阳性而进一 步明确诊断为结肠癌的患者中， Dukes A和B期占61%～81%；而未行FOBT的结肠癌中的Dukes A和B期的患者仅占33%～58%。国外的一项统计资料表明， 每年一次的FOBT可使结肠癌的13 年累计死亡率下降33%。
二、 结肠镜下的光学活检
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结肠镜检查是诊断结肠癌的主要方法， 也是目前诊断早期结肠癌的主要方法， 其检查准确 率达90%～95%， 较气钡结肠造影检查准确率高出约12%。尽管如此， 仍有部分结肠粘膜病 变在肠镜检查时遗漏。结肠镜下的光学活检(Optical biopsy)可显著提高病变的诊断率。 现已有新的结肠镜视觉光源。普通光结肠镜对非典型增生病灶的诊断率为80%， 而光感荧光 内镜(Light-induced fluorescence endoscopy)对结肠非典型增生病灶的诊断率达到91%。 国内开发的激光诱发荧光(Laser-induced fluorescence， LIF)技术与结肠镜检查结合， 可实时区分恶性肿瘤和非恶性肿瘤组织， 准确引导活检。LIF诊断结肠恶性肿瘤， 敏感度 为90.3%， 特异度为100%， 准确度为91.9%。上述新型结肠镜下的光学活检有良好 应 用前景。
三、 早期结肠癌的基因诊断
在结肠癌的发生和发展过程中伴有显著的基因改变。其中， 有两类基因的突变在结肠癌发 生中起重要作用， 它们是原癌基因和肿瘤抑制基因。APC基因(Adenomatous polyposis col i)是一个位于染色体5q上的肿瘤抑制基因， 它的失活突变是结直肠癌发生的最早改变指标 之一。APC基因突变导致的K-ras原癌基因的失控， 也是结肠癌形成时的早期改变指标。DC C肿瘤抑制基因(Deleted in colon cancer)的失活是由于染色体18 q长臂的缺失而产生的， 它在腺瘤转变为癌的过程中出现， 此基因突变提示预后较差。最近的研究表明， 染色体1 8 q的等位基因缺失也导致另外两种肿瘤抑制基因的失活， 就是DPC4基因和MADR2基因 。位于染色体17p上的P53肿瘤抑制基因的突变被认为是结直肠癌形成的后期表现， 这一基因的突变主要导致了肿瘤生长时逃避生长周期的限制和细胞凋亡。在25%～50%的结直 肠癌 患者中， 肿瘤的生长过程还伴有其他的染色体等位基因的改变， 包括染色体1q、4p、6p、 8p、9q和22q。最近， 第三类基因， 即DNA修复基因被发现在结直肠癌的发生中起重要作用 。研究表明， DNA错配修复的缺陷可引起基因hMSH2、hMLH1、hPMS1或hPMS2的突变 ， 进而可导致遗传性非息肉的结直肠癌的发生。在多数此类患者和10%～15%的散发结直肠 癌患者中有此复制错误阳性表达(Replication error positive phenotype, PER+), 这种DN A错配修复缺陷的分子标志物预计可改善患者的预后。高危结直肠癌家族(遗传性非息肉结直 肠癌和家族性多发腺瘤息肉综合征)中的成员应进行基因检测， 阳性提示者应行结肠镜的检 查 和复查。尚有其他基因改变影响结直肠癌的发生和发展， 如端粒酶活性， DNA链的甲基化 不足或过度甲基化可在没有核苷酸突变的情况下改变其基因的表达。所以， 利用基因技术 诊断 结肠癌不仅大大提前早期结肠癌的确诊时间， 而且对普通的病理组织学诊断提供有力的支 持， 更可以在出现典型病理变化之前就明确诊断。
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1. 粪便的癌基因或癌基因产物的检测： 最近成功地从患者粪便中提取DNA经PCR扩增后， 检测出P53或K-ras基因变异， 为结肠癌的早期临床诊断提供了崭新的手段。国外 研究应用RT-PCR技术测定结肠癌实验动物的粪便中的PKC(Protein kinase C betaⅡ and z eta)较无结肠癌的鼠的PKC高出3倍。显示PKC是无创的早期诊断结肠癌的敏感指标。目前 ， 利用大便进行的基因检查还有结肠癌患者的粪便促衰变因子的检测、粪便中T抗原的检测 等， 均有一定的临床意义。
2. 癌组织的基因或基因产物检测： 结肠镜下发现的粘膜病变能否确诊为结肠癌还依赖组织 学的检查， 但组织学检查也有部分早期结肠癌漏诊。一部分是由于组织取材不当， 另一部 分则是常规组织学检查本身的不足。现在开展的组织的分子水平的基因诊断不仅能提高早期 结肠癌的诊断率， 而且可评估粘膜病变的癌变倾向或肿瘤的预后。国内报道， 利用17例手 术前活检不能明确诊断的活检组织石蜡标本， 进行P53与ras癌基因产物检测， P 53与ras基因表达阳性率分别为71%与47%， 阳性率均显著高于常规病理检测。细胞图像 分 析(ICM)与P53、 ras癌基因产物检测结果有较好的一致性。P53与ras基因检测 ， 或ICM与癌基因检测联合， 均可作为常规病理的补充， 并提高对结肠癌的鉴别力。此外 ， 用免疫组化方法检测组织的c-erbB-2、 c-myc等其他癌基因产物， 对结肠癌的诊断 和指导治疗、 预后都有价值。
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3. 血液中的肿瘤标志物或癌基因产物检测： 除了应用于临床的癌胚抗原(CEA)外， 近几年 研究开发了一批敏感性和特异性均好的经血液检测早期结肠癌的指标。用双单克隆抗体(MAb s)ELISA夹心法， 检测结肠癌患者血清中的SCAgs和CEA的阳性率分别为75.0%和38.5% (P<0.01)， 它们对结肠癌的诊断指数分别为69.0和28.1(P<0.01 )。结果表明， 血清中SCAgs的检测不仅有助于良、 恶性病变的诊断， 且明显优于CEA的 检测结果，为结肠癌的血清学诊断提供了一个较为理想的肿瘤标志物。CA242是一种 新的肿瘤标记物， 其在结肠癌Dukes A、 B、 C、 D期的灵敏度分别为14%、 30%、 46%、 61 %。CA242和CEA联合检测， 其诊断结肠癌的灵敏度比单用CEA提高25%～50%， 尤其在 Dukes A期更为明显。此外， 还有检测血液中的CA50、 肿瘤相关抗原LEA、 OVX1( 卵巢癌肿瘤标记物)等， 均单独或联合CEA后对早期结肠癌的诊断有一定的临床意义。
综上所述， 提高结肠癌的早期诊断率的有效措施主要包括大便潜血试验、 结肠镜检查和肿 瘤的基因检测。其中基因检测最具发展前景， 特别是基因APC、 DCC、 ras和DNA错配修复 基因检测能在结肠癌刚形成时就明确诊断， 甚至结肠癌形成之前就可以掌握其发展趋势。 这是目前结肠癌的早期诊断的新概念和新方法。
(收稿： 2000-07-12), http://www.100md.com