结直肠癌外科的变迁
作者：张应天
单位：张应天(武汉市第六医院普外科 430015)
关键词：
腹部外科000502
近40年来， 结直肠癌外科的主要变化是从单纯手术到手术、 化疗和放疗联用的综合治疗。 而基层外科医师多局限于手术， 对综合治疗知之不多。
结直肠癌临床正如其他病或专科一样， 我国尚无权威机构定期公布临床实施指导条例(Clin ical practice guidelines)用以规范治疗； 也无多医院联合统一临床试验， 或根据为数 众多随机对比临床试验结果作出综合分析(Meta-analysis)后求得证据； 很少医师参考美 国NCCN、 NCI公布的临床实施条例。大多数基层医师传统地根据专家教授个人意见， 且不是多数权威 专家专题讨论意见(Opinions)。这是国内结直肠外科临床存在的主要问题， 也是其他病或 专科共同存在的问题。它所反映的不仅是技术落后， 更主要的是观点陈旧， 缺乏或不知道 循证医学(Evidence based medicine, EBM)概念。
, http://www.100md.com
临床上结肠与直肠应以腹膜反折为界， 腹膜反折之下无腹膜覆盖者为直肠， 有腹膜覆盖者 为结肠。纵观国内教材、 书籍和杂志对此40年来无改变。
自20世纪90年代起， 结直肠癌病理分期最重要的变化是从淋巴结有无转移定性到转移数定 量。N1为1～3枚转移， N2为≥4枚转移， N3为顶端淋巴结转移。若仅取数枚淋巴结 ， 作单张切片HE染色检查， 必然有漏检和低估分期的后果。国外亦无明确规定， 多数仅 规定15枚淋巴结组织学检查。我科近10年来规定全数检查， 平均45枚/例， 每枚淋巴结切 片6张HE染色， 另加细胞角蛋白免疫组化染色2张切片供微转移检查用。目的是尽可能反映 实际淋巴结转移数。不少医师在淋巴结转移不确切时作出辅助化疗的决定。辅助化疗需6疗 程， 达半年之久。轻视病理检查， 作出对患者有重大影响的化疗决定是不允许的。有些医院以 每年手术治疗病例高达数百例为荣， 殊不知如果没有规范手术和分期， 也没有规范辅助化 疗， 即使有成千病例也不能得到任何结论。病理检查不详细的根本原因是外科医师没有正 式提出此要求， 病理学大夫不知其重要意义。但是先决条件是要有规范化切除手术， 得到 连同系膜局部淋巴结一并切除的标本。手术标本必须有扇状系膜， 而不允许像一段香肠， 无系膜或只有部分系膜。此种手术常冠以根治切除术美名， 可谓大言不惭。
, 百拇医药
无论是结肠抑直肠癌手术都必须切除支配肠曲的局部淋巴结。局部淋巴结包括肠曲旁和沿支 配肠曲血管向心分布的淋巴结。支配该肠曲主干动脉起始处的淋巴结即为顶端淋巴结， 此 处淋巴结转移则生存率与远处转移相近。在手术中应贯彻“No-touch technique”， 即先 解剖该肠曲主干动脉和静脉， 离断后才游离肠曲作切除术。因为， 结扎动脉后淋巴回流即 停滞， 结扎静脉后门脉回流血中已不能检出癌细胞。此外， 20世纪70年代随机对比研究先 离断后游离抑先游离后离断血管临床试验也证实前者预后优于后者。如乙状结肠癌应先解剖 腹主动脉肠系膜下动脉起始处； 盲肠、 升结肠应解剖结扎回盲干于肠系膜上动脉起始处。 肠曲离断距离应根据离断主干后血供良好处， 即结肠表面结肠长动脉搏动良好而非色泽良 好处。故关键是支配切除肠曲主干动脉结扎于何处， 而不是距原发灶离断距离多少。此点 仅直肠癌离断远端应距原发灶≥2 cm为例外。直肠癌无论前切除或Miles术同样要求切除直 肠“系膜”全部， 即全直肠系膜切除(Total mesorectal excision, TME)。先解剖肠系膜 下动脉至结肠左动脉分支处， 切除顶端淋巴结， 然后结扎肠系膜下动脉的延长部即痔上动 脉于起始点并离断伴行静脉。将离断血管提起顺此疏松组织层次锐性解剖至骶前间隙。直肠 并无系膜覆盖， TME即支配直肠来自肠系膜下动脉血管及其伴行局部淋巴结和脂肪， 应连 同直肠切除。
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Ⅰ、 Ⅱ期直肠癌手术行侧壁解剖不能提高生存， 但可以减少局部复发。侧壁解剖造成男性 勃起和排尿障碍使生活质量明显下降。因此， 侧壁解剖已被新辅助放、 化疗替代。术前进 行放、 化疗对Ⅱ、 Ⅲ期病例可以明显减少局部复发和提高生存率。
结直肠癌手术吻合口应该用单层可吸收合成线缝合， 单层比双层缝合局部血供较好， 吻合 口漏发生率更低。术后不应留置引流， 引流有害无益。Miles术后结肠造口肠曲皆应从后腹 膜经腹膜外至腹壁造口， 这样可明显减少造口术后合并症。
左半结肠癌急诊梗阻手术， 除非已存在弥漫性腹膜炎应造口二期手术， 其余都应一期手术 。先施行术中灌肠(Table washout)， 即距回盲瓣15 cm处作回肠插管至盲肠， 然后作顺行 灌肠， 先离断近端梗阻肠曲， 用粗塑料管(洗衣机排水管)套入捆扎， 另一端置于台下污 物 桶， 灌肠至流出液为清水为止。最后可以用1%聚乙烯吡咯酮碘200 ml灌洗。术中灌洗和麻 醉下扩肛， 使肛门直肠环过度扩张完全丧失收缩能力达术后一周之久， 再加上单层稀疏缝 合吻合口是防止吻合口漏的基本措施。
, 百拇医药
结直肠癌R0切除术后辅助化疗适用于有淋巴结转移或无淋巴结转移但有肠梗阻或组织学检 查有血管淋巴管侵犯者。NCI、 NIH推荐(1998年4月)5-FU加LV(四氢叶酸钙)。LV为20 mg* m-2*d-1注射后用5-FU 420 mg*m-2*d-1 24 h连续输注共5 d ， 间隔3周重复， 共6疗程。LV使胸腺甙酸酯合成酶复合物维持稳定， 使5-氟脱氧尿苷浓 度较恒定， 故LV使5-FU作用明显增高， 效应率也上升。5-FU为周期特异性药物， 24 h 连续输注作用明显优于1～2 h内注射。5-FU副反应因持续24 h给药方式而改变， 骨髓抑制 和胃肠道反应明显减弱， 可出现手掌足底感觉异常、 潮红、 口腔粘膜炎和轻度腹泻，都 属轻症。
(收稿： 2000-07-12), http://www.100md.com
单位：张应天(武汉市第六医院普外科 430015)
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腹部外科000502
近40年来， 结直肠癌外科的主要变化是从单纯手术到手术、 化疗和放疗联用的综合治疗。 而基层外科医师多局限于手术， 对综合治疗知之不多。
结直肠癌临床正如其他病或专科一样， 我国尚无权威机构定期公布临床实施指导条例(Clin ical practice guidelines)用以规范治疗； 也无多医院联合统一临床试验， 或根据为数 众多随机对比临床试验结果作出综合分析(Meta-analysis)后求得证据； 很少医师参考美 国NCCN、 NCI公布的临床实施条例。大多数基层医师传统地根据专家教授个人意见， 且不是多数权威 专家专题讨论意见(Opinions)。这是国内结直肠外科临床存在的主要问题， 也是其他病或 专科共同存在的问题。它所反映的不仅是技术落后， 更主要的是观点陈旧， 缺乏或不知道 循证医学(Evidence based medicine, EBM)概念。
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临床上结肠与直肠应以腹膜反折为界， 腹膜反折之下无腹膜覆盖者为直肠， 有腹膜覆盖者 为结肠。纵观国内教材、 书籍和杂志对此40年来无改变。
自20世纪90年代起， 结直肠癌病理分期最重要的变化是从淋巴结有无转移定性到转移数定 量。N1为1～3枚转移， N2为≥4枚转移， N3为顶端淋巴结转移。若仅取数枚淋巴结 ， 作单张切片HE染色检查， 必然有漏检和低估分期的后果。国外亦无明确规定， 多数仅 规定15枚淋巴结组织学检查。我科近10年来规定全数检查， 平均45枚/例， 每枚淋巴结切 片6张HE染色， 另加细胞角蛋白免疫组化染色2张切片供微转移检查用。目的是尽可能反映 实际淋巴结转移数。不少医师在淋巴结转移不确切时作出辅助化疗的决定。辅助化疗需6疗 程， 达半年之久。轻视病理检查， 作出对患者有重大影响的化疗决定是不允许的。有些医院以 每年手术治疗病例高达数百例为荣， 殊不知如果没有规范手术和分期， 也没有规范辅助化 疗， 即使有成千病例也不能得到任何结论。病理检查不详细的根本原因是外科医师没有正 式提出此要求， 病理学大夫不知其重要意义。但是先决条件是要有规范化切除手术， 得到 连同系膜局部淋巴结一并切除的标本。手术标本必须有扇状系膜， 而不允许像一段香肠， 无系膜或只有部分系膜。此种手术常冠以根治切除术美名， 可谓大言不惭。
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无论是结肠抑直肠癌手术都必须切除支配肠曲的局部淋巴结。局部淋巴结包括肠曲旁和沿支 配肠曲血管向心分布的淋巴结。支配该肠曲主干动脉起始处的淋巴结即为顶端淋巴结， 此 处淋巴结转移则生存率与远处转移相近。在手术中应贯彻“No-touch technique”， 即先 解剖该肠曲主干动脉和静脉， 离断后才游离肠曲作切除术。因为， 结扎动脉后淋巴回流即 停滞， 结扎静脉后门脉回流血中已不能检出癌细胞。此外， 20世纪70年代随机对比研究先 离断后游离抑先游离后离断血管临床试验也证实前者预后优于后者。如乙状结肠癌应先解剖 腹主动脉肠系膜下动脉起始处； 盲肠、 升结肠应解剖结扎回盲干于肠系膜上动脉起始处。 肠曲离断距离应根据离断主干后血供良好处， 即结肠表面结肠长动脉搏动良好而非色泽良 好处。故关键是支配切除肠曲主干动脉结扎于何处， 而不是距原发灶离断距离多少。此点 仅直肠癌离断远端应距原发灶≥2 cm为例外。直肠癌无论前切除或Miles术同样要求切除直 肠“系膜”全部， 即全直肠系膜切除(Total mesorectal excision, TME)。先解剖肠系膜 下动脉至结肠左动脉分支处， 切除顶端淋巴结， 然后结扎肠系膜下动脉的延长部即痔上动 脉于起始点并离断伴行静脉。将离断血管提起顺此疏松组织层次锐性解剖至骶前间隙。直肠 并无系膜覆盖， TME即支配直肠来自肠系膜下动脉血管及其伴行局部淋巴结和脂肪， 应连 同直肠切除。
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Ⅰ、 Ⅱ期直肠癌手术行侧壁解剖不能提高生存， 但可以减少局部复发。侧壁解剖造成男性 勃起和排尿障碍使生活质量明显下降。因此， 侧壁解剖已被新辅助放、 化疗替代。术前进 行放、 化疗对Ⅱ、 Ⅲ期病例可以明显减少局部复发和提高生存率。
结直肠癌手术吻合口应该用单层可吸收合成线缝合， 单层比双层缝合局部血供较好， 吻合 口漏发生率更低。术后不应留置引流， 引流有害无益。Miles术后结肠造口肠曲皆应从后腹 膜经腹膜外至腹壁造口， 这样可明显减少造口术后合并症。
左半结肠癌急诊梗阻手术， 除非已存在弥漫性腹膜炎应造口二期手术， 其余都应一期手术 。先施行术中灌肠(Table washout)， 即距回盲瓣15 cm处作回肠插管至盲肠， 然后作顺行 灌肠， 先离断近端梗阻肠曲， 用粗塑料管(洗衣机排水管)套入捆扎， 另一端置于台下污 物 桶， 灌肠至流出液为清水为止。最后可以用1%聚乙烯吡咯酮碘200 ml灌洗。术中灌洗和麻 醉下扩肛， 使肛门直肠环过度扩张完全丧失收缩能力达术后一周之久， 再加上单层稀疏缝 合吻合口是防止吻合口漏的基本措施。
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结直肠癌R0切除术后辅助化疗适用于有淋巴结转移或无淋巴结转移但有肠梗阻或组织学检 查有血管淋巴管侵犯者。NCI、 NIH推荐(1998年4月)5-FU加LV(四氢叶酸钙)。LV为20 mg* m-2*d-1注射后用5-FU 420 mg*m-2*d-1 24 h连续输注共5 d ， 间隔3周重复， 共6疗程。LV使胸腺甙酸酯合成酶复合物维持稳定， 使5-氟脱氧尿苷浓 度较恒定， 故LV使5-FU作用明显增高， 效应率也上升。5-FU为周期特异性药物， 24 h 连续输注作用明显优于1～2 h内注射。5-FU副反应因持续24 h给药方式而改变， 骨髓抑制 和胃肠道反应明显减弱， 可出现手掌足底感觉异常、 潮红、 口腔粘膜炎和轻度腹泻，都 属轻症。
(收稿： 2000-07-12), http://www.100md.com