结肠癌外科治疗的若干问题
作者：张寿熙
单位：张寿熙(武汉，同济医科大学附属协和医院普外科 430022)
关键词：
腹部外科000501
目前，结肠癌在我国的发病率正逐年上升。自纤维结肠镜问世与推广应用以来， 对本病 的早期诊断与治疗效果有了明显提高。针对不同发展阶段的结肠癌选用不同的手术方式以 及结肠癌根治术的原则已被我国广大的外科医生所采用， 并取得了不少经验。但也还存在 一些问题。根据本期来稿所涉及到的一些问题， 兹提出以下几点， 与读者商讨。
一、 早期结肠癌的活检与术式选择
早期结肠癌是指病变局限于粘膜(M癌)或侵犯粘膜下层(SM癌)，多混杂于良性病变中( 如息肉等)，都是纤维结肠镜检查时发现的。传统的活检方法是在病变处咬取数块组织送病 理检查，由于不能准确地判断癌肿侵犯肠壁的深度， 故不能明确M癌与SM癌的分期。早期癌 的活检方法应是在内镜下用套圈套扎、 电刀切除全瘤，如病理诊断为M癌，又肯定癌灶已被 完全切除， 可以认为治疗已经彻底； 若发现癌组织未被切净， 需在纤维结肠镜定位下开 腹行结肠局部切除。全瘤活检证实为SM癌， 而又有以下情况者： ①断端有较大范围的癌细 胞浸润， ②粘膜下见淋巴管内癌栓和血管浸润， ③低分化或未分化癌， ④癌肿向粘膜下 的浸润达SM1c、 SM2、 SM3(日本将SM癌分为SM1、 SM2、 SM3三型：SM1浸 润粘膜下层的上1/3； SM2浸润粘膜下层的中1/3； SM3浸润粘膜下层下1/3。SM1型癌 又分为SM1a、 SM1b、 SM1c三个亚型。SM1c癌肿的粘膜下浸润宽度与癌肿在粘膜内 浸润宽度之比大于1/2)，即应开腹行肠切除及第二站淋巴结清除术； 如已行开腹肠段切除 的全瘤活检术， 且淋巴结的清除已达第二站， 可不再补加手术。对术前诊断不明确或考虑 为良性病变， 开腹行肠楔型切除全瘤活检的病例， 当术中冰冻切片证实为SM癌， 应即行 肠段切除， 淋巴结清除应达第二站。早期结肠癌中的M癌与SM癌的处理方法是不同的， 早 期结肠癌与进展期癌的处理方法更不相同。不能将早期癌当作进展期癌处理， 造成不必要 的过大手术； 更不能将进展期癌按早期癌处理， 因为切除不彻底极易导致复发和转移。
, 百拇医药
二、 规范结肠癌根治术的切除范围
进展期结肠癌根治切除范围包括： 整块切除癌肿周围组织， 及载瘤肠管的上、 下正常肠 段各10 cm以上； 淋巴结的清除应达到第三站淋巴结(D3)， Ⅴ型切除肠系膜； 癌肿浸润 周围脏器时， 应行周围脏器的合并切除术。淋巴结的清除要包括边缘淋巴结(D1)、 中间 淋巴结(D2)和主淋巴结(D3)。中间淋巴结沿结肠主干血管排列， 主淋巴结则位于主干 血管的根部。结肠癌肿不仅可累及其主干血管旁淋巴结， 也可累及到邻近主干血管旁淋巴 结。因此， 中间淋巴结组的清除需包括癌肿所在部位相应的主干血管旁淋巴结及其相邻的 主干血管旁淋巴结。如乙状结肠癌的根治术， 应在肠系膜下动、 静脉的根部将其分别结扎 、 切断， 然后， 结扎、 切断左结肠动、 静脉主干， 保留其边缘血管。整块切除拟定切 除的肠管、 肠系膜及包含在其内的动、 静脉及三组淋巴结， 再行降结肠与直肠上端吻合 。若只切除一根供应癌肿的主干血管及其旁的淋巴结， 则称为区域性切除术； 仅在载瘤肠 管的边缘切断肠系膜及血管称为姑息切除术。这两者均不能与根治术混为一谈而统称为根治 术。
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三、 左半结肠癌合并急性肠梗阻一期切除吻合术
过去， 对右半结肠癌合并急性梗阻的患者， 一般都行一期肠切除吻合术； 而左半结肠癌 合并急性肠梗阻的则多采用三期手术。分期手术虽比较安全， 但增加了患者的痛苦， 加重 了患者的经济负担， 并增大了癌肿转移的机会。
近半个世纪以来， 由于麻醉、 营养支持、 抗生素应用以及手术技术等方面的进步， 尤其 是采用术中梗阻近端结肠清洁灌洗法， 左侧结肠癌一期切除吻合术的术后并发症与死亡率 已明显降低。但此类患者多属老年者， 又常合并其他系统疾病， 施行一期结肠切除吻合术 仍有较大的风险， 应根据患者的全身与局部情况慎重选择不同术式。对不宜行一期切除吻 合术的患者， 可分别先在梗阻近端行结肠双腔造口术， 或行载瘤肠段切除、 近端结肠造 口和远端结肠关闭或Hartmann手术。梗阻近段结肠清洗法有两种： 一是顺行法， 二是逆行 法。两者各有优缺点， 可任意选择。必须强调， 术中结肠灌洗应进行肠腔内插管， 并在 封闭的环境下进行。切忌将梗阻近端的结肠强行拖出切口外进行结肠切开、 开放减压与灌 洗， 此举必然造成腹腔与切口污染， 导致术后腹膜炎、 切口感染， 甚至脓毒血症。
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四、 术后随访与二次手术探查(Second look laparotomy)
结肠癌术后定期随访的目的是观察有无遗留的同时性癌、 局部复发、 异时性癌、 肝转移 或其他器官的转移。检查的项目包括癌胚抗原(CEA)测定、 结肠内镜或双重对比钡剂灌肠检 查、 胸片、 B型超声或CT检查等， 必要时作MRI检查。争取尽早发现病变， 予以再次手术 或行二次剖腹探查术。手术后2～3个月开始第一次随访检查， 以后每6～12个月复查一次， 至少坚持数年。CEA水平的动态变化对了解有无肿瘤残留、 复发和转移有着重要意义。为 了与术后进行对照， 术前应行CEA水平测定1～2次， 术后每4～6周测定一次。如CEA水平持 续不降或降后复升， 则提示肿瘤残留、 复发或转移。术后出现CEA水平不降或升高者应于 一周后再次复查； 经多次复查， 仍然保持在高水平， 即使临床与内镜及影像学检查均无 病灶发现， 也可考虑二次开腹探查术， 但一部分病例可能在术中找不到病灶。结肠癌术后 的复发或转移， 手术切除仍是治疗的最佳选择。术后辅助化疗、 介入治疗、免疫治疗与中 药治疗可延长部分患者的生存期。
(收稿： 2000-07-18), 百拇医药
单位：张寿熙(武汉，同济医科大学附属协和医院普外科 430022)
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腹部外科000501
目前，结肠癌在我国的发病率正逐年上升。自纤维结肠镜问世与推广应用以来， 对本病 的早期诊断与治疗效果有了明显提高。针对不同发展阶段的结肠癌选用不同的手术方式以 及结肠癌根治术的原则已被我国广大的外科医生所采用， 并取得了不少经验。但也还存在 一些问题。根据本期来稿所涉及到的一些问题， 兹提出以下几点， 与读者商讨。
一、 早期结肠癌的活检与术式选择
早期结肠癌是指病变局限于粘膜(M癌)或侵犯粘膜下层(SM癌)，多混杂于良性病变中( 如息肉等)，都是纤维结肠镜检查时发现的。传统的活检方法是在病变处咬取数块组织送病 理检查，由于不能准确地判断癌肿侵犯肠壁的深度， 故不能明确M癌与SM癌的分期。早期癌 的活检方法应是在内镜下用套圈套扎、 电刀切除全瘤，如病理诊断为M癌，又肯定癌灶已被 完全切除， 可以认为治疗已经彻底； 若发现癌组织未被切净， 需在纤维结肠镜定位下开 腹行结肠局部切除。全瘤活检证实为SM癌， 而又有以下情况者： ①断端有较大范围的癌细 胞浸润， ②粘膜下见淋巴管内癌栓和血管浸润， ③低分化或未分化癌， ④癌肿向粘膜下 的浸润达SM1c、 SM2、 SM3(日本将SM癌分为SM1、 SM2、 SM3三型：SM1浸 润粘膜下层的上1/3； SM2浸润粘膜下层的中1/3； SM3浸润粘膜下层下1/3。SM1型癌 又分为SM1a、 SM1b、 SM1c三个亚型。SM1c癌肿的粘膜下浸润宽度与癌肿在粘膜内 浸润宽度之比大于1/2)，即应开腹行肠切除及第二站淋巴结清除术； 如已行开腹肠段切除 的全瘤活检术， 且淋巴结的清除已达第二站， 可不再补加手术。对术前诊断不明确或考虑 为良性病变， 开腹行肠楔型切除全瘤活检的病例， 当术中冰冻切片证实为SM癌， 应即行 肠段切除， 淋巴结清除应达第二站。早期结肠癌中的M癌与SM癌的处理方法是不同的， 早 期结肠癌与进展期癌的处理方法更不相同。不能将早期癌当作进展期癌处理， 造成不必要 的过大手术； 更不能将进展期癌按早期癌处理， 因为切除不彻底极易导致复发和转移。
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二、 规范结肠癌根治术的切除范围
进展期结肠癌根治切除范围包括： 整块切除癌肿周围组织， 及载瘤肠管的上、 下正常肠 段各10 cm以上； 淋巴结的清除应达到第三站淋巴结(D3)， Ⅴ型切除肠系膜； 癌肿浸润 周围脏器时， 应行周围脏器的合并切除术。淋巴结的清除要包括边缘淋巴结(D1)、 中间 淋巴结(D2)和主淋巴结(D3)。中间淋巴结沿结肠主干血管排列， 主淋巴结则位于主干 血管的根部。结肠癌肿不仅可累及其主干血管旁淋巴结， 也可累及到邻近主干血管旁淋巴 结。因此， 中间淋巴结组的清除需包括癌肿所在部位相应的主干血管旁淋巴结及其相邻的 主干血管旁淋巴结。如乙状结肠癌的根治术， 应在肠系膜下动、 静脉的根部将其分别结扎 、 切断， 然后， 结扎、 切断左结肠动、 静脉主干， 保留其边缘血管。整块切除拟定切 除的肠管、 肠系膜及包含在其内的动、 静脉及三组淋巴结， 再行降结肠与直肠上端吻合 。若只切除一根供应癌肿的主干血管及其旁的淋巴结， 则称为区域性切除术； 仅在载瘤肠 管的边缘切断肠系膜及血管称为姑息切除术。这两者均不能与根治术混为一谈而统称为根治 术。
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三、 左半结肠癌合并急性肠梗阻一期切除吻合术
过去， 对右半结肠癌合并急性梗阻的患者， 一般都行一期肠切除吻合术； 而左半结肠癌 合并急性肠梗阻的则多采用三期手术。分期手术虽比较安全， 但增加了患者的痛苦， 加重 了患者的经济负担， 并增大了癌肿转移的机会。
近半个世纪以来， 由于麻醉、 营养支持、 抗生素应用以及手术技术等方面的进步， 尤其 是采用术中梗阻近端结肠清洁灌洗法， 左侧结肠癌一期切除吻合术的术后并发症与死亡率 已明显降低。但此类患者多属老年者， 又常合并其他系统疾病， 施行一期结肠切除吻合术 仍有较大的风险， 应根据患者的全身与局部情况慎重选择不同术式。对不宜行一期切除吻 合术的患者， 可分别先在梗阻近端行结肠双腔造口术， 或行载瘤肠段切除、 近端结肠造 口和远端结肠关闭或Hartmann手术。梗阻近段结肠清洗法有两种： 一是顺行法， 二是逆行 法。两者各有优缺点， 可任意选择。必须强调， 术中结肠灌洗应进行肠腔内插管， 并在 封闭的环境下进行。切忌将梗阻近端的结肠强行拖出切口外进行结肠切开、 开放减压与灌 洗， 此举必然造成腹腔与切口污染， 导致术后腹膜炎、 切口感染， 甚至脓毒血症。
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四、 术后随访与二次手术探查(Second look laparotomy)
结肠癌术后定期随访的目的是观察有无遗留的同时性癌、 局部复发、 异时性癌、 肝转移 或其他器官的转移。检查的项目包括癌胚抗原(CEA)测定、 结肠内镜或双重对比钡剂灌肠检 查、 胸片、 B型超声或CT检查等， 必要时作MRI检查。争取尽早发现病变， 予以再次手术 或行二次剖腹探查术。手术后2～3个月开始第一次随访检查， 以后每6～12个月复查一次， 至少坚持数年。CEA水平的动态变化对了解有无肿瘤残留、 复发和转移有着重要意义。为 了与术后进行对照， 术前应行CEA水平测定1～2次， 术后每4～6周测定一次。如CEA水平持 续不降或降后复升， 则提示肿瘤残留、 复发或转移。术后出现CEA水平不降或升高者应于 一周后再次复查； 经多次复查， 仍然保持在高水平， 即使临床与内镜及影像学检查均无 病灶发现， 也可考虑二次开腹探查术， 但一部分病例可能在术中找不到病灶。结肠癌术后 的复发或转移， 手术切除仍是治疗的最佳选择。术后辅助化疗、 介入治疗、免疫治疗与中 药治疗可延长部分患者的生存期。
(收稿： 2000-07-18), 百拇医药